Торакоцентез

Выпоты в плевральную полость нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных заболеваний, и чаще всего сочетаются с опухолями лёгкого. В норме плевральные листки, их два – один покрывает лёгкое, второй – внутреннюю грудную стенку, ежечасно выделяют не более 100 мл жидкости, которая помогает свободному движению лёгкого при дыхательных движениях. Жидкость всасывается лимфатическими сосудами, пронизывающими плевру, поэтому при рентгенографии здорового человека экссудата в плевральной полости не обнаруживается.

Нарушение равновесия между скоростью продукции и всасывания плевральной жидкости приводит к образованию выпота, называемого «плеврит». Плевриты могут вызываться распространением первичного рака лёгкого на плевральные листки или, при злокачественных заболеваниях других органов, метастазами в плевре. При всех злокачественных опухолях в кровеносном русле циркулируют оторвавшиеся опухолевые клетки, от 8% до 98% их погибает в системе лёгочной микроциркуляции, но часть прикрепляется к плевральным листкам. Покрытые тонкой плёнкой жидкости поверхности идеальны для распространения и имплантации опухолевых клеток.

Метастазы в плевральных листках увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, что нарушает всасывание жидкости из грудной полости. При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения также нарушается нормальная транспортировка жидкости по лимфатическому руслу, забитые опухолевыми клетками лимфоузлы не могут выполнять «насосной» функции. При поражении опухолью лёгочной паренхимы возможно пропотевание жидкости в грудную полость за счёт повышения градиента гидростатического давления. Все механизмы образования экссудата могут существовать одновременно, тот или иной может превалировать, определяя оптимальную тактику лечения.

Не всегда при раке плеврит вызывается опухолевым повреждением, иногда он реактивный, то есть возникающий без повреждения плевральных листков. Так бывает при раке и некоторых доброкачественных новообразованиях яичников, когда жидкость образуется в брюшной полости и через микропоры в диафрагме, опять-таки за счёт разницы градиента давлений, поступает в плевральную полость. Как правило, в подобных ситуациях специального лечение плеврита не проводится, он уходит самостоятельно при регрессии рака на фоне химиотерапии или удалении изменённого опухолью яичника.

Экссудат накапливается по-разному, на образование клинически ощутимого литра может уйти от нескольких дней до нескольких недель. Как правило, до этого уровня пациент почти не ощущает жидкости, она прибывает «по капле» и организм успевает адаптироваться. Но уменьшение объёма грудной полости за счёт прибывающей жидкости не позволяет лёгким полностью расправляться, «поджимается» сердце, сложнее даются ему сокращения. Наступает момент, когда начинает мешать постоянная недостаточность полноты вдоха и сердцебиение, сухой кашель из-за раздражения плевры, появляются отёки ног и одышка.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Торакоцентез (плевроцентез)

Торакоцентез (плевроцентез) — это процедура, в ходе которой врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом, троакаром, а затем удаляет скопившуюся в плевральной полости жидкость или гной. Процедура может быть осуществлена как в операционной, так и в палате. При необходимости полученный во время торакоцентеза материал отправляется на лабораторное исследование.

Специальной подготовки к процедуре не требуется. Торакоцентез проводится под местной анестезией: место прокола предварительно пропитывается 1–2% раствором лидокаина, что позволяет уменьшить неприятные ощущения от процедуры.

Цели проведения торакоцентеза

Торакоцентез может осуществляться как в лечебных (удаление жидкости), так и в диагностических целях, для определения причины появления жидкости в плевральной полости. В онкологии данная процедура, как правило, используется для борьбы с последствиями развития опухолевых очагов в плевре, средостении и бронхах: именно они чаще всего приводят к накоплению жидкости в грудной клетке.

По мере увеличения количества жидкости у пациента затрудняется дыхание и ухудшается общее состояние. Проведение же торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до 1,5 л жидкости в сутки, восстанавливает дыхательную функцию и повышает качество и продолжительность жизни больных.

Следует, однако, понимать, что механическое удаление жидкости из плевральной полости никак не влияет на причину ее накопления. И наоборот, при опухолях молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого и лимфомах проведение системной химиотерапии в 30–60% приводит к нормализации оттока жидкости из грудной клетки.

Показания и противопоказания

Торакоцентез проводится пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Процедура противопоказана пациентам, находящимся в нестабильном состоянии. С ограничениями она выполняется и больным, находящимся на искусственной вентиляции легких.

Список литературы:

1. Н. С. Тюхтин, Н. А. Стогова, Д. Б. Гиллер; под ред. В. В. Ерохина. Болезни плевры. Москва, Медицина, 2010.
2. Чучалин Александр Григорьевич. Болезни плевры. Российское респираторное общество, 2018.
3. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. М.: «ГЭОТАР» 2013.
4. Варин Александр Александрович, Ханин Аркадий Львович. Клиника, диагностика и организация врачебной помощи при злокачественных плевритах. // Вестник современной клинической медицины. 2009. №2.
5. Арсеньев А.И., Нефедов А.О., Барчук А.С., Новиков С.Н., Барчук А.А., Тарков С.А., Канаев С.В., Костицын К.А., Нефедова А.В., Гагуа К.Э., Аристидов Н.Ю. АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ. // Вопросы онкологии. 2021. №2.
6. Карнаушкина Мария Александровна, Струтынская Анастасия Дмитриевна. Плевральный выпот. // Consilium Medicum. 2019. №3.
7. Роль цитологического анализа плевральной жидкости в диагностике одностороннего плеврального выпота. // Практическая пульмонология. 2018. №3.
8. Skok K, Hladnik G, Grm A, Crnjac A. Malignant Pleural Effusion and Its Current Management: A Review. Medicina (Kaunas). 2019 Aug 15;55(8):490.
9. Dixit R, Agarwal KC, Gokhroo A, Patil CB, Meena M, Shah NS, Arora P. Diagnosis and management options in malignant pleural effusions. Lung India. 2017 Mar-Apr;34(2):160-166.
10. Kalifatidis A, Lazaridis G, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V, Kioumis I, Pitsiou G, Papaiwannou A, Karavergou A, Tsakiridis K, Katsikogiannis N, Sarika E, Kapanidis K, Sakkas L, Korantzis I, Lampaki S, Zarogoulidis K, Zarogoulidis P. Thoracocentesis: from bench to bed. J Thorac Dis. 2015 Feb;7(Suppl 1):S1-4.
11. Wiederhold BD, Amr O, Modi P, O'Rourke MC. Thoracentesis. 2023 Jan 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 28722896.