ru en de
115191, Москва, м.Тульская, Духовской переулок, 22Б

УНИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ МЕТАСТАЗОВ

Уникальная операция по удалению метастазов

Радикальное хирургическое удаление метастазов рака толстой кишки в печень является единственным методом лечения, позволяющим надеяться на хорошие отдаленные результаты.

Большие размеры опухоли с поражением обеих долей печени может стать препятствием для хирургического лечения вследствие малого объема остающейся паренхимы левой доли.

Двухэтапная резекция печени

Печень является органом с поразительной способностью к регенерации. Тем не менее, в раннем послеоперационном периоде при малом объеме паренхимы может развиться печеночная недостаточность, которая является потенциально летальным осложнением. Для снижения риска печеночной недостаточности необходимо оставлять не менее 25% ткани печени. В тех ситуациях, когда операции предшествовала химиотерапия или имеются заболевания, ухудшающие работу печени, необходимый минимальный объем увеличивается до 30–40%. Для преодоления этой проблемы разработано несколько решений. В 80-х годах прошлого века M. Makuuchi и соавт. предложили выполнять портальную венозную эмболизацию, т.е. перераспределение всего венозного печеночного кровотока в левую долю печени, что позволяет добиться ее увеличения. В 2000 г. R. Adam и соавт. ввели в клиническую практику последовательные двухэтапные резекции печени, что дало возможность органу регенерировать в промежутке между двумя вмешательствами. Средний интервал между этапами составлял 4 месяца. В 2012 г. Fernando A. Alvarez предложил усовершенствованный двухэтапный подход: на первом этапе, помимо лигирования ветви воротной вены, выполнялось разделение паренхимы печени и, в случае необходимости, удаление всех опухолевых узлов из контралатеральной (левой) доли печени (операция ALPPS) — рис. 1. 

Рисунок 1

Это новшество позволило сократить интервал между этапами операции до 7 суток.

Такие многообещающие результаты не могли оставить хирургов-гепатологов по всему миру равнодушными к новому методу. К сожалению, в России подобные хирургические вмешательства носят единичный характер и являются прерогативой лишь крупных профильных хирургических центров. Да и в мире, суммируя опыт ведущих гепатологических клиник, проведено чуть больше ста таких операций. Мы с гордостью сообщаем о собственном опыте проведения ALPPS резекции печени.

 

Резекция печени ALPPS в Европейской клинике

Пациент 46 лет. Госпитализирован с диагнозом: рак прямой кишки, метастатическое поражение печени. Осложнения: Частичная кишечная непроходимость.

27.04.2016 операция. При ревизии брюшной полости выявлено множественное метастатическое поражение правой доли печени, солитарный метастаз в левую долю печени. Объём левой кавальной доли печени не превышает 10% от общего объёма. Учитывая распространенность опухолевого процесса, малый объём левой доли печени, решено от выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии отказаться. Выполнена паллиативная лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, удаление метастаза левой доли печени. Трансверзостомия. С помощью биполярного коагулятора произведена атипичная резекция 2 сегмента печени с опухолевым узлом. Гистологическое исследование № 161021326: Морфологическая картина низко- и умереннодифференцированной аденокарциномы прямой кишки с участками ослизнения с прорастанием всех слоев стенки кишки, врастанием в параректальную клетчатку. Метастазы опухоли в 7 из 15 исследованных лимфоузлов. В краях резекции опухолевого роста не найдено. Гистологическое исследование № 161021329: Морфологическая картина метастаза в паренхиму печени умереннодифференцированной аденокарциномы с явлениями ослизнения По данным ИГХИ от 30.05.2016 № 167000062 мутации в 2,3,4 экзонах гена K-RAS не выявлено. В послеоперационном периоде, с целью уменьшения опухолевого объема рекомендовано проведение системной химиотерапии. В мае-июле 2016г роведено 6 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX6+Эрбитукс. При контрольном обследовании в августе 2016 г выявлено достоверное уменьшение размеров печеночных метастазов. Суммарный объем левой доли печени (II-III-IVa-IVb сегменты) — 600 кубических сантиметров. Учитывая изолированное метастатическое поражение печени, гипоплазированную левую долю печени, решено выполнить ALPPS резекцию. 03.09.2016 выполнен первый этап ALPPS — резекции печени in situ. После обработки операционного поля срединно-правоподреберным доступом выполнена лапаротомия. В верхнем этаже брюшной полости выраженный спаечный процесс — который последовательно устранен. Правая доля печени представлена сливающимися крупными (до 10 см) метастазами с очагами распада. Паренхима SII-III несколько отечна, рыхлая (токсические изменения после химиотерапии), на фоне небольшого объема. Имеется вовлечение в опухолевый процесс правого купола диафрагмы. В опухолевый процесс вовлечен желчный пузырь. Последовательно мобилизована правая доля печени от диафрагмы, правого надпочечника, забрюшинного пространства. Пересечены и лигированы короткие вены. Выполнена резекция правого купола диафрагмы (6×8 см) вовлеченного в опухолевый процесс. Мобилизованы кавальные ворота печени. Выделена правая и общее устье средней и левой печеночных вен. Последовательно мобилизованы элементы гепатодуоденальной связки. Выделены и маркированы правая печеночная артерия, пузырный проток. Выделен общий ствол и бифуркация воротной вены. Правая ветвь воротной вены пересечена и лигирована с прошиванием. Выполнено интраоперационное УЗИ — имеется распространение очага SVIII на срединную вену, и очаг до 15мм на границе SIV a-b. С использованием моно и биполярной коагуляции выполнена транссекция паренхимы печени по границе SII-SIVa и далее сагиттально по средней линии SIV b. Прицельный гемостаз плоскостей резекции изолированным прошиванием. Пересечены и лигированы венозные внутрипеченочные перетоки. Пересечена и лигирована с прошиванием средняя печеночная вена у места впадения в левую печеночную. Маркировано устье правой печеночной вены По линии резекции установлены гемостатические губки и противоспаечные мембраны. Поверх выведены маркеры правой печеночной вены, пузырного протока и правой печеночной артерии. Выполнено закрытие трансверзостомы. Послеоперационный период без осложнений. МСКТ органов брюшной полости от 09.09.2016 (6 суток после операции): объем левой доли печени 970 куб.см. (рис. 2) 10.09.2016 второй этап операции — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (+SIVа) после ALPPS, атипичная резекция SIVb. Противоспаечные мембраны линии диссекции удалены. Левая доля печени увеличена в размерах за счет гипертрофии S II-III. Выделены маркеры, оставленные с предыдущей операции. Последовательно пересечены и лигированы правая печеночная артерия, пузырный и правый желчный проток. В условиях бокового отжатия нижней полой вены сосудистым зажимом пересечена правая печеночная вена. Блок — правая доля печени +SIVа + фрагмент правого купола диафрагмы — удален и отправлен на гистологическое исследование. Устье правой печеночной вены ушито непрерывным швом мононитью 4/00. С использованием би- и монополярной коагуляции выполнена атипичная резекция SIVb печени, — макропрепарат — на разрезе опухолевый узел до 16 мм диаметром, удален в пределах визуально неизмененной паренхимы печени. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан через пять суток после операции. Планируется проведение адъювантной химиотерапии.

Рисунок 2

Рис 2. МРТ август 2016 г. (до оперативного вмешательства) в сравнении с КТ от 09.09.2016 г. (6 суток после операции). Видна линия резекции, разделяющая правую и левую долю печени. Гиперплазированная левая доля печени.

Запись на консультацию круглосуточно

Как доехать