ru en de
115191, Москва, м.Тульская, Духовской переулок, 22Б

Качество лечения в онкологии

Что такое качественная медицинская услуга? Можно ли объективно измерить качество лечения в онкологии? Меня лечил хороший доктор-онколог? Меня лечили хорошо в онкологической клинике? Мне качественно лечили рак? Правильное ли лечение выбрал мой врач? Где лучше лечить онкологию в Москве? Что такое качественное лечение рака? Может ли кто-то или что-то гарантировать надежное лечение онкологии? Избавление от онкологии – миф или реальность? Почему мы уверены в качестве лечения рака у онкологических больных в Европейской клинике?

 Качественное лечение рака. Медико-юридическая справка

Ключевой проблемой определения качества оказания медицинских услуг и лечения онкологии является психологическая особенность онкологического пациента, который оценивает качество лечения рака только с позиции своей удовлетворенности или удовлетворенности своих запросов, подобно ребенку, которому лекарство нравится, если оно сладкое, и не нравится — если горькое.

Второй особенностью психологии пациента с раком является рост уровня запросов на качество лечения онкологии по мере улучшения общего состояния пациента. И, если при экстренной госпитализации тяжелобольного критерием качества лечения рака выступает спасение жизни, то после проведения реанимационных мероприятий родственники заводят разговор уже о том, когда пациент встанет, пойдёт и вернется к активной рабочей нагрузке. Однако, этот подход, наверное, приемлемый при массаже или косметических процедурах, абсолютно невозможен для организации, оказывающей сложные и высокотехнологичные виды медицинской помощи. Особенно в такой области, как лечение онкологии.

Поскольку за период построения «рыночной экономики» мы перешли на капиталистические рельсы, сохранив при этом представления эпохи «развитого социализма», то в зависимости от эмоциональной ситуации мы ведем себя по-разному, противореча сами себе, в частности, требуем лечения онкологического заболевания бесплатно в коммерческом лечебном учреждении. Поэтому, и в связи с потрясающей юридической безграмотностью большинства жителей нашей страны, невзирая на два десятилетия построения капитализма, мы специально разместили на сайте «Европейской клиники» юридическую справку, посвященную порядку оказания платных медицинских услуг и определению их качества. В её основе — опыт многих лет оказания платной медицинской помощи в формате частной клиники.

Просим наших будущих пациентов внимательно изучить медико-юридическую справку о качестве лечения онкологических заболеваний, которая позволит быть полностью информированным об особенностях оказания платной медицинской помощи онкологическим больным, по своей сути отличающейся от бесплатного лечения в государственных и муниципальных учреждений.

Как работает система управления качеством в Европейской клинике?

Мы планируем проведение сертификации системы управления качеством медицинских услуг в Европейской клинике в соответствии с международным стандартом управления качеством ИСО 9000:2012 в лечении онкологии до конца текущего года. Для этого проводятся подготовительные работы по следующим направлениям:

  • качество процесса оказания медицинских услуг
  • качество управления процессом оказанием медицинских услуг
  • качество сервиса и сопровождения процесса оказания медицинских услуг.

Европейская клиника — единственная частная клиника в Москве, которая имеет собственную медико-экспертную службу, включающую врачей-экспертов по онкологии, патологической анатомии, судебно-медицинской экспертизе, контролю и экспертизе качества оказания медицинской помощи. Служба работает в тесном контакте с адвокатской и юридической группой, обслуживающей клинику. При необходимости мы привлекаем врачей-экспертов ведущих медицинских страховых компаний Москвы.

Главной задачей медико-экспертной службы является обеспечение соответствия качества лечения существующим международным и отечественным стандартам, в том числе Европейского общества медицинской онкологии, Американского общества клинической онкологии, Европейского общества хирургов-онкологов, а также Федерального стандарта медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, Клинических протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина, Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена.

Качество проводимого в Европейской клинике лечения контролируется одновременно по нескольким ключевым параметрам:

  • точность формулировок заключительного клинического и патологоанатомического (гистологического) диагноза и их соответствие
  • соответствие клинического диагноза результатам предшествующих анализов, обследований и особенностям течения онкологического заболевания
  • соответствие объема диагностических мероприятий (анализов и обследований) стандартам, а также их индивидуальную достаточность для каждого пациента
  • анализ проводимого лечения и его результаты в каждом индивидуальном случае
  • анализ результатов лечения по типовым диагнозам у каждого отдельного лечащего врача
  • анализ объема оказанных медицинских услуг в соответствии со средне отраслевым нормативом
  • полнота отражения динамики состояния пациента, результатов обследований и процесса лечения в медицинской документации – листах назначений, госпитализационных журналах, амбулаторных и стационарных картах

Врачи-эксперты осуществляют тотальный контроль качества оказываемых медицинских услуг в Европейской клинике на ежедневной основе.

Кроме того, широко используется методика прямых опросов пациентов во время еженедельных обходов, проводимых руководителями и сотрудниками различных подразделений по определенному графику:

  • заведующим стационаром
  • главной медицинской сестрой
  • коммерческим директором
  • дежурными администраторами
  • шеф-поваром пищеблока
  • сестрой-хозяйкой

Все сообщения пациентов обязательно регистрируются в Книге обходов. Обходы руководителей линейных подразделений позволяют «из первых рук» получить информацию о наличии жалоб и степени удовлетворенности пациентов условиями пребывания, уровнем сервиса, процессом оказания услуг и результатами лечения в Европейской клинике. Уровень сервиса, по нашему мнению, является неотъемлемой составляющей медицинской помощи онкологическим пациентам, позволяющий сформировать правильный эмоциональный фон и настроить человека на возвращение к активной жизни.

Что такое качественное лечение рака? Можно ли в принципе измерить качество лечения рака?

Медицина в XX веке перешла от эмпирических находок к научным системным наблюдениям и обобщениям и стала называться доказательной медициной, то есть медициной, базирующейся на доказательстве эффективности тех или иных технологий лечения с помощью статистических и математических методов. Поэтому качество в медицине постепенно неизмеримой, то есть качественной категории переходит в категорию, измеряемую количественно, по крайней мере, в онкологии.

Качественное лечение рака в Москве при оценке конкретной онкологической клиники измеряется такими показателями, как частота ранних и поздних осложнений хирургического лечения рака, уровень больничной смертности при различных видах рака, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни пациентов данной клиники по данным Реестра раковых пациентов.

Качественное лечение рака у каждого пациента определяется, в первую очередь, как соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, разработанных на основе десятков тысяч наблюдений и вошедших в национальные рекомендации, в том числе в Федеральный стандарт лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Остальные критерии качественности лечения носят вторичный характер.

Кто-то или что-то может гарантировать качественное лечение онкологического заболевания? Может ли качественное лечение гарантировать избавление от рака?

Для большинства пациентов, даже глубоко погруженных в проблематику лечения онкологии, качество остается категорией психологической, и больше связанной с организацией, предоставляющей медицинские услуги. Это сочетание не сочетаемого: известность учреждения, персонал с большим опытом и признанием в научных кругах, применение в диагностике и лечении новейших технологий, располагающее современным оборудованием и инструментами, использующее последние разработки фарминдустрии. При этом организация должна быть удобно расположена, иметь красивое или недавно отремонтированное здание. То есть происходит подсознательная попытка застраховать выбор и элемент случайности с помощью упрощения и механизации всех процессов, сняв ответственность с конкретных людей.

kachestvo-lecheniyaВ то же время, когда выбор лечебного учреждения уже сделан, а желаемый результат не достигнут, или что-то не срабатывает, то претензии предъявляются к конкретным людям, оказывающим медицинские услуги, и они становятся виноватыми в том, что нет ожидаемого эффекта лечения. Пациенты не задумываются о принципиальном отличии медицины от математики, физики или машиностроения: результат от применения любого метода диагностики и лечения носит статистический характер, то есть «2+2=4» в медицине означает «2+2 = около 4 плюс минус 0,5 с вероятностью 95%». Все применяемые стандарты, протоколы основаны на систематизации научных наблюдений (принцип «доказательной медицины»), которые были проведены в условиях так называемого нормального распределения, и справедливы для больших групп пациентов – сотен, тысяч и десятков тысяч, с определенными допусками.

Поэтому в медицине в целом, и при лечении онкологии в частности, можно гарантировать соблюдение стандартов качественного оказания услуги, которая в большинстве случаев гарантирует качественный результат. При этом непосредственно от лечебного учреждения зависит от 30 до 40% успеха лечения, а остальными факторами являются соблюдение пациентом врачебных рекомендаций, индивидуальные особенности больного, в том числе его желание лечиться и психологический настрой.

Качественно проведенное лечение онкологического заболевания в общем случае не гарантирует избавления от рака. Оно позволяет при лечении на ранних стадиях добиться существенного удлинения предстоящей жизни за счет удаление основного опухолевого очага и предотвращения развития метастазов. Оно дает возможность продлить период сохранения работоспособности. Качественное лечение рака позволяет снизить вероятность рецидивирования заболевания. При этом, даже на ранних стадиях опухолевого процесса качественное лечение не дает 100% гарантии на полное избавление от рака.

При паллиативном лечении на поздних стадиях онкологического заболевания добиться избавления от рака уже невозможно в связи с множественностью поражения органов. В этом случае целью качественного лечения является не выздоровление, а замедление прогрессирования болезни, продление жизни пациента на максимально долгий срок и сохранение ее наиболее высокого качества, в том числе, возможности больного самостоятельно себя обслуживать.

При симптоматическом лечении на поздних стадиях онкологического заболевания мы можем гарантировать только максимальное продление жизни, без учета ее качества, вплоть до полного исчерпания внутренних ресурсов организма пациента.

Особо хочется отметить шарлатанов с авторскими методами лечения рака чистотелом, болиголовом, настойкой хрена на водке или спирте, а также специалистов по лечению рака пчелами, ужами, муравьями. Рекомендованные ими псевдонародные методы лечения рака, заполонившие реальные и виртуальные СМИ, с их слов гарантируют качественное лечение рака даже на поздней стадии. Если бы любой БАД, «чудодейственная» пилюля, настойки из растительного сырья, были столь дешевы и просты в производстве, как настой болиголова, и столь же эффективны, то они моментально были бы освоены фармацевтическими гигантами, которые бы просто завалили ими рынок. Однако, ни одна из крупных международных фармацевтических компаний не использует растительное сырье для производства наиболее распространенных и массовых препаратов химиотерапии. Очевидно желание родных и близких облегчить участь пациента с онкологическим заболеванием, особенно на 4-й стадии, но их доверчивостью  пользуются чаще всего мошенники и шарлатаны.

Есть ли в современной медицине такое понятие, как надежное лечение рака? Избавление от рака – миф или реальность?

Надежность, как и качество, это критерии психологической, нематериальной оценки лечения онкологического заболевания. Мы хотим, чтобы человек или организация взяли на себя ответственность за достижение результата лечения. Надежность лечения в применении к раку состоит в том, чтобы не было рецидивов заболевания. При этом мы подсознательно переносим свой неоднократный личный опыт перенесения болезней – детских инфекционных, вирусных, травм и других проблем со здоровьем на рак, который является принципиально иным с точки зрения механизмов развития заболеванием. При травме первичный патологический агент перестал действовать сразу после повреждения, и по сути, медицина помогает организму восстановиться. При большинстве инфекционных заболеваний лечение должно привести к гибели инфекционного агента, что облегчает восстановление функций организма. При большинстве соматических заболеваний (сердца, печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта) под заболеваниями мы подразумеваем стойкое нарушение в тонкой системе регуляции функций организма, которые можно восстановить за счет многократного их дублирования, изначально заложенного в организме человека. Ярчайшим примером является сердце, где существует 4 уровня водителей сердечного ритма. От рака любые другие соматические заболевания отличаются существенно меньшей скоростью развития.

При раке уже на самых ранних стадиях развития опухолевого очага имеются множественные отсевы в виде клеток, групп клеток и «раковых островков» по всему организму. Такие клетки подавляются гормонами и медиаторами из клеток первичного опухолевого очага. Однако «надежное» избавление от первичного очага с помощью хирургической операции приводит к растормаживанию роста периферических «островков» и появлению метастазов по всему организму. Одновременно запускаются процессы активации иммунной системы, которая поглощает периферические опухолевые клетки. Проведение адъювантной химиотерапии позволяет удерживать баланс между размножением опухолевых клеток и их гибелью на стабильном уровне. Однако мутации, происходящие в клетках опухоли, приводят к появлению клеточных линий и метастатических узлов, нечувствительных к препаратам первых линий химиотерапии.

Поэтому надежное излечение от рака – это миф, которого мы подсознательно ищем. При лечении рака ключевым становится избавление от первичного очага опухоли с помощью хирургического или рентгенохирургического метода со строгим соблюдением техники операции для избежания появления вторичных очагов (правил абластики).

Количественных критериев надежности лечения для конкретного пациента, о которых можно было бы судить сразу по его окончанию, не существует. По прошествии времени через 5 лет без рецидива опухоли можно говорить об излечении пациента и снятии его с диспансерного учета.

Где лучше лечить рак в Москве?

Наиболее часто общение между пациентами ограничивается обсуждением преимуществ проведения диагностики и лечения в основных специализированных онкологических учреждениях Москвы: Российском онкологическом научном центре им. Блохина, Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени Герцена, Московской городской онкологической больницей №62, Московском городском онкологическом диспансере №1, Московской областной онкологической больнице в Балашихе.

Реже называются Городская клиническая больница №24, Больницы Федерального медико-биологического агентства – №6 и №83, Клинические больницы Управления делами Президента РФ – ЦКБ и Староволынская. Хотя лицензию на лечение пациентов со злокачественными новообразованиями в условиях стационара имеют около 40 лечебных учреждений в Москве, а на амбулаторно-поликлиническую помощь  – около 150.

В голове у большинства пациентов, не желающих тратить время и силы на вникание в суть заболевания, происходит подмена понятия «репутация лечебного учреждения» и результативность работы каждого конкретного врача. Поверьте, когда у тебя в подчинении несколько сот врачей, задача просто набрать и удерживать в рабочем состоянии качественный медицинский персонал становится в большинстве случаев непосильной.

В настоящее время практически не существует онкологических заболеваний, для которых не были бы разработаны схемы диагностики и комплексного лечения. То есть аппаратура имеется, препараты продаются, операции выполняются. Проблема существует в другом: в медицине, как и в любой другой специальности, несмотря на её высокую гуманную миссию, мало энтузиастов своего дела по-настоящему любящих свою профессию и постоянно повышающих свою квалификацию. Эта проблема существует и в Израиле, и в Германии, и в США. Но там среднестатистический врач загнан местной системой здравоохранения в жесткие рамки соблюдения стандартов диагностики, выход за пределы которой грозит многотысячными штрафами, потерей работы и тюремным сроком. Поэтому простора для «творчества» и расхлябанности меньше. В нашей стране показатели хуже из-за любви к экспериментам, традиционной надежды на «авось», а также из-за стремительно постаревшего контингента врачей (более 30% пенсионного возраста) и отсутствия системы личной финансовой ответственности каждого доктора за соблюдение технологии лечения.

Выбирать необходимо не только место. Ключевым моментом лечения рака является правильно и вовремя поставленный диагноз. Поэтому не верьте, что все онкологические заболевания идеально лечит один доктор – после постановки диагноза обязательно сходите на прием к нескольким врачам и выслушайте их мнения, а также сдайте стекла на гистологическое и иммуногистохимические исследования в несколько различных медцентров.

У большинства пациентов заболевание протекает однотипно. Поэтому в онкологии впервые среди медицинских специальностей были применены стандарты и протоколы. Они существуют уже десятилетия и непрерывно обновляются. Не занимайтесь самолечением, не ищите чудо-пилюль со 100%-результатом. Их просто нет. Анализируйте информацию, собирайте отзывы пролеченных больных с такими же диагнозами и отправляйтесь на лечение к специалисту, которого вам порекомендовали. Успешного результата в лечении добиваются врачи-профессионалы, которые честно относятся к своей работе.

Помните, что больше половины всех онкологических заболеваний, диагностирующихся на ранних стадиях, фактически лечат по месту жительства. Это в первую очередь касается ранний стадий рака шейки матки, молочной железы, кишечника.

Лучше лечить рак в Москве или за рубежом?

Традиционно сложилось мнение, что лучше всего лечат онкологические заболевания в Израиле и в Германии. Поэтому наши обеспеченные соотечественники отправляются туда на лечение, чаще чем в другие страны. Мало кто задумывается, а почему? Ответ банален – языковой и культурный барьер. Израиль в период с 1991 по настоящее время принял около 2 миллионов наших соотечественников из стран бывшего СССР. Очень существенная часть из них влилась в систему здравоохранения Израиля, который в результате может позволить себе на 12 миллионов населения готовить в год только 100 врачей. Для сравнения 5 московских медицинских вузов в год выпускают около 2000 врачей. Аналогичным образом изменилась система здравоохранения Германии. Кадровый избыток начала 90-х, связанный с объединением Германии, к концу нулевых превратился в кадровую катастрофу, в первую очередь обусловленную миграцией немецких врачей в более высокооплачиваемую Скандинавию и старением населения. Не помог приток врачей из Прибалтики, Польши, Чехии. В результате только за прошлый год в Германии из-за недостатка врачебного персонала были закрыты около 200 больниц. В 2012 году в Германии впервые был отменен экзамен на подтверждение медицинского диплома для выпускников российских вузов – сейчас достаточно сдать языковой экзамен и быть зачисленным в состав помощников врача на 1 год, что дает право на продолжение бесплатного обучения профессии врача.

Масштабные исследования EuroCare в рамках Европейской конференции по раку, вовлекшие изучение результатов лечения рака в 22 странах Европейского Союза за период 1995-2005 гг,. свидетельствуют о том, что по показателю пятилетней выживаемости как по отдельным формам рака, так и по всем онкологическим заболеваниям, наилучшие результаты достигнуты в Австрии и центральной части Франции. Наихудшие  – в Великобритании. Так, общий показатель пятилетней выживаемости изменялся в широких пределах от 25,2% в Польше для мужчин до 57,9% во Франции и Австрии для женщин.

Решение отказаться от лечения в России и поехать в немецкую, швейцарскую или израильскую клинику крайне опрометчиво. В Москве легче найти дорогу к человеку, который посвятил всю свою жизнь изучению конкретного вида рака и стал экспертом с мировым именем. Приехав в зарубежную страну с потоком пациентов десяти- двадцатикратно меньшим просто в силу небольшого размера этих стран, у человека очень большой шанс оказаться на приеме у доктора, который лечил это заболевание всего несколько раз в жизни.

Лечение рака платно или бесплатно, что лучше?

Еще одно психологическое заблуждение – если что-то дорого стоит, то значит оно высокого качества. Если что-то достается бесплатно, то оно обязательно плохое. В отношении лечения онкологических заболеваний оба эти утверждения являются одновременно и правильными, и ложными. В нашей стране существует территориальная система здравоохранения, подразумевающая бесплатное оказание медицинской помощи в рамках системы государственных гарантий. Поэтому лечение онкологического заболевания по месту жительства в муниципальном диспансере или больнице будет бесплатным. Большинство пациентов сомневается в качестве лечения онкологического заболевания по месту жительства, и старается уехать на в Москву. При наличии направления от местного Департамента здравоохранения такое лечение будет бесплатным даже в случае применения высокотехнологической медицинской помощи. При отсутствии направления лечение рака становится платным. Эта информация размещена на официальных сайтах РОНЦ, МГОБ №62, МНИОИ имени Герцена и других.

Правильнее задать вопрос, лучше лечить рак в Москве в государственной или частной клинике, поскольку среди пациентов, прошедших через некоторые государственные центры, бытует горькая шутка о «тарифе безлимитный» при описании поборов, бытующих там. С другой стороны, есть немало мошенников в сфере медицины, которые изобретают собственные методы лечения рака пчелами, ультразвуком, космическими лучами и в ряде случаев даже прикрываются реальными дипломами.

Если абстрагироваться, то крупные государственные клиники существенно лучше оснащены технически, поскольку содержание высокотехнологического рентгеновского и радиоизотопного оборудования не по карману практически ни одному частному центру в России. В то же время, частные клиники за счет направления большей части средств от лечения на оплату труда персонала могут позволить себе набор  специалистов более высокого уровня. В то же время, в подавляющем большинстве частных лечебных учреждений не существует даже элементарной системы контроля качества оказываемой медицинской помощи. Что же касается ответственности за результат лечения, возникновение осложнений, то правды одинаково сложно бывает добиться и государственном, и в частном лечебном учреждении.

Наше мнение – все же лучше лечение в честной частной клинике.

Медико-юридическая справка:

Оказание платной медицинской помощи онкологическим больным в России регламентируется следующими законодательными актами:
— Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья).
— Закона Российской Федерации 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей).
— Гражданским кодексом Российской Федерации (далее – ГК РФ).
— Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»,
— Приказом Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» .
— Федеральным стандартом медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009 г. 29 ноября 2006 г. 806 «Об утверждении стандартов медицинской помощи».

В соответствии с перечисленными нормативными актами, между пациентом или его представителем (покупателем медицинской услуги) и медицинской организацией (продавцом медицинской услуги) должен быть заключен возмездный договор (ст.423 ГК РФ) на «приобретение медицинских услуг гражданами для личных, семейных, домашних и иных нужд…», который регулируется Законом о защите прав потребителей. Этот Закон устанавливает права потребителей на приобретение услуг надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о услугах и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав. В соответствии с этим Законом и согласно ст.309 ГК РФ пациент имеет право на приобретение медицинской услуги надлежащего качества, а исполнитель медицинской услуги обязан обеспечить это надлежащее качество «…в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями…».

К сожалению, как для пациентов, так и для медицинских организаций, законодатель не определил детально понятие “надлежащее качество”, “качество товара (работы, услуги)”. То есть, эти термины в Законе о защите прав потребителей широко применяются, но прямого определения этих терминов, или механизма по определению качественности / некачественности товара и услуги не введено.

Основным критерием оценки качественности медицинской услуги законодатель в соответствии со статьей 4 Закона о защите прав потребителей определил как соответствие договора между пациентом и исполнителем: «…продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. Если в договоре отсутствуют условия о качестве товара, продавец обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется….» Основанием для такого решения законодателя стало предположение, что в условия автономности воли и самостоятельности волеизъявления и различие интересов участников гражданского оборота позволят им самостоятельно в рамках договорных отношений сформулировать качество и его критерии, за исключением случаев, когда предусмотрены обязательные требования к качеству товара, работы, услуги (п. 5 ст. 4 Закона о защите прав потребителей).

Что данное положение Закона о защите прав потребителей означает для пациента на практике?

Из статьи 4 Закона о защите прав потребителей вытекает следующее:
— качество услуги (медицинской услуги) – категория договорная, устанавливаемая самостоятельно в Договоре между пациентом и исполнителем;
— при отсутствии в Договоре условий, определяющих качество оказываемой пациенту медицинской услуги используется такой критерий качества, как обычно предъявляемые требования к качеству подобных услуг и их соответствие целям обычного использования. То есть, качество услуги данной медицинской организации является обычным для большинства других лечебных учреждений нашей страны. Важно, что качество медицинской услуги может быть обычным, и оно не обязательно проявляется в безусловном достижении цели услуги (результат не обязательно должен проявиться выздоровлением) ;
— качество услуги (медицинской услуги) может быть определено сторонами договора через заявление стороной потребителя конкретной цели приобретения услуги (медицинской услуги) и пригодности услуги этим целям. Эту категорию можно обозначить как индивидуальное качество. При индивидуальном качестве исполнителем медицинской услуги должна быть достигнута цель (результат в здоровье), заявленная потребителем. В формате поступления пациента в медицинскую организацию это может быть заявлено как целью госпитализации «обследование, лечение, профилактика, …»

Соответственно, если стороны договора (пациент и медицинская организация) не оговорили ПРЕДВАРИТЕЛЬНО условия об индивидуальном качестве медицинской услуги, то по умолчанию должно присутствовать обычное качество, что вытекает из требований законодательства.

Поскольку правовым содержанием качества услуги является ее направленность на удовлетворение потребностей пациента (потребителя) в виде потребности в здоровье, то в соответствии с частью 2 статьи 10 Закона о защите прав потребителей еще на стадии преддоговорных отношений медицинская организация (исполнитель услуги) предоставляет информацию о возможной медицинской услуге, адекватной заданию пациента (потребителя). Информация должна содержать, в том числе сведения о потребительских свойствах услуги. Для этого детальная информация об оказываемых услугах размещена в информационных материалах клиники (на сайте, в буклетах, брошюрах), дополнительно во время звонка по телефону сообщается администратором клиники. В уголке потребителя размещены лицензии на право оказания медицинской помощи населению. На стойке ресепшн размещены прейскурант, информация об оказываемых услугах, профессиональные дипломы и сертификаты врачей-специалистов клиники.

За период развития капиталистических отношений в 1992-2011 годах и с учетом негативного и положительного опыта оценки качества медицинской помощи на федеральном и муниципальном уровне законодатель ввел Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно статье 2 Закона об охране здоровья привычная нам медицинская помощь законодателем разграничивается на несколько взаимосвязанных понятий, имеющих непосредственное отношение к качеству лечения. Это:

— медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

— медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение;

— медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Исходя из данного определения, ключевым элементом оказания качественной медицинской помощи является оказание качественной медицинской услуги. Качество медицинской услуги определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской услуги, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги, степень достижения запланированного результата. То есть, в первую очередь, для оценки используются критерии не степени удовлетворенности клиента результатом, и не достижения некоторого результата, как самоцели, а собственно процесс лечения – то есть соответствие его некоторым общепринятым стандартам и нормативам.

Поскольку часть 8 статьи 84 Закона об охране здоровья императивно устанавливает, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона о защите прав потребителей, рассмотрим эти характеристики медицинской услуги, оказываемой онкологическим больным, более подробно на основе положений этого Закона.

Своевременность оказания платной медицинской услуги определяется ст. 27 Закона о защите прав потребителей. Характеристика носит договорной характер. Исполнитель должен оказать услугу в срок, установленный правилами оказания отдельных видов услуг или договором об оказании услуг. Если в договоре срок не предусматривается, то он может соответствовать общепринятым стандартам. Например, если в городской больнице между госпитализацией и проведением стандартного госпитального комплекса проходит около 7-10 дней, то коммерческому стационару нежелательно проводить их дольше, если не вызвано объективными обстоятельствами. В то же время, в клинике они могут быть выполнены и за срок меньшей продолжительности, чем установлено обычно. Например, за 15 мин при использовании комплексных биохимических анализаторов. По соглашению сторон в договоре могут быть предусмотрены сроки завершения отдельных этапов работы (промежуточные сроки), например, проведение промежуточных исследований.

Правильность выбора метода оказания платной медицинской услуги при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации определяет соответствие медицинской услуги потребностям в здоровье в рамках обозначенного потребителем задания. Иллюстрацией от противного служит назначение М-эхо-исследования при геморрое, или проведение исследования функции внешнего дыхания у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких. Выбор правильного метода является обязательным требованием для любой медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу. Соответствие требованиям определяется Федеральным стандартом медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009 г. 29 ноября 2006 г. 806 «Об утверждении стандартов медицинской помощи». Кроме того, лечебные учреждения, независимо от формы собственности, вправе по решению врачебной комиссии, устанавливать собственные стандарты медицинской помощи при различных заболеваниях, главное, объем оказываемых услуг не может быть меньше установленного Федеральным стандартом. Количественно соответствие требованиям стандарта медицинской услуги определяется в границах от “не соответствует” до “полностью соответствует”, что отвечает границам правильности от “метод выбран неправильно” до “метод выбран правильно”.

Проверку соответствия Федеральному стандарту производят территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора). Поясним это простым примером: если пациент не доволен качеством лечения в конкретном учреждении и считает, что его лечили неправильно, он может обратиться за альтернативным мнением в любое лечебное учреждение, которое имеет право на оказание услуг по специальности «онкология», но основывать свои требования к первому лечебному учреждению на устраивающем его мнении второго пациент не вправе. Только по факту проведенной проверки Росздравнадзора, в том числе с привлечением аккредитованных экспертов по специальности «онкология», можно сделать имеющее законную силу заключение, что лечение было проведено в соответствии с Федеральным стандартом или же нет. Но это заключение не является основанием для расторжения договора между пациентом и медицинской организацией, в частотности, в отношении возврата средств, потраченных на лечение. Решение по этому вопросу может принять только суд.

Результат лечения привел к улучшению здоровья пациента. Важным, но не обязательным критерием качества медицинской помощи является улучшение здоровья пациента. Почему? После проведения хирургического лечения запущенного рака толстой кишки с выведением колостомы общее состояние здоровья пациента не улучшится, лишь на определенный срок удастся избежать развития острой кишечной непроходимости и отсрочить гибель пациента от осложнений основного заболевания. Более того, качество жизни в таком случае может ухудшиться. Поэтому с точки зрения оценки качества лечения такой критерий как “степень достижения запланированного результата в здоровье” является относительным и варьируется в диапазоне от “результат в здоровье отсутствует” до “результат в здоровье достигнут”.
Пациенту необходимо понимать, что «результат в здоровье»  далеко не всегда линейно зависит от медицинских мероприятий, и тем более, от стоимости лечения.

Объективно существуют общеизвестные в медицине обстоятельства, которые взаимодействуют между собой и влияют на результат лечения:

  • индивидуальные особенности организма;
  • особенности течения заболевания (общие и индивидуальные)
  • исходное состояние соматического здоровья;
  • реакция организма на медицинское вмешательство;
  •  особенности медицинских методик, оборудования;
  • естественные ограничения существующих медицинских технологий;
  • индивидуальные навыки лечащих врачей

Законодательно не закреплены требования к формату и содержанию договора между пациентом и исполнителем, которые бы обязывали медицинскую организацию, оказывающую платные медицинские услуги, указывать в договоре обязательства по качеству медицинских услуг. Поэтому, если в договоре на оказание платных медицинских услуг отсутствуют условия о качестве, то применяется норма права по обеспечению медицинской услуги с “обычным качеством”.

Более того, все вышеперечисленные критерии качества медицинской услуги, определяющие ее потребительские и профессиональные характеристики, проверяются Роспотребнадзором и Росздравнадзором при получении организацией медицинской лицензии, а также во время ежегодных плановых и внеочередных проверок.

Как решается вопрос, если пациент не согласен с качеством оказанной ему медицинской услуги?

При обращении пациента в медицинскую организацию с заявлением о неудовлетворенности качеством оказанной ему медицинской услуги необходимо определиться, каким именно критерием качества он недоволен, и не путает ли он качество собственно медицинской услуги и качество сервисной услуги (услуги по сопровождению). Если в конкретном договоре с пациентом не сформулировано критерием индивидуального качества, то используется критерий так называемого «обычного качества». В этом случае претензия пациента рассматривается в досудебном порядке на основании вышеперечисленных критериев качества – своевременности, правильности, результата в здоровье. Основным анализируемым документом становится медицинская карта – история болезни амбулаторного или стационарного больного.

Своевременность оказания медицинской услуги определяется на основании сопоставления дат и времени оказания различных медицинских вмешательств. В случае перенесения сроков запланированного вмешательства, например, химиотерапии по причине низкого уровня тромбоцитов или лейкоцитов у пациента (что может повлечь угрозу жизни пациента), в карте должно быть дано соответствующее обоснование.

Правильность назначения тех или иных медицинских вмешательств, степень обоснованности проводимого лечения, показания к назначению лабораторных и инструментальных обследований определяются по степени соответствия Федеральным, отраслевым и локальным стандартам оказания медицинской помощи онкологическим больным. На досудебном этапе это решение может быть принято комиссионно, группой врачей-онкологов медицинских организаций, с привлечением, в случае необходимости, врачей-экспертов-онкологов из других лечебных учреждений.

Точность и правильность постановки клинического диагноза. При формулировке клинического диагноза мы в Европейской клинике используем Клиническую модификацию Классификации болезней ВОЗ IX и X пересмотров, классификацию опухолей TNM, Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Оба эти диагноза – заключительный клинический и патологоанатомический – являются не только медицинскими, но и социально-юридическими определениями. Особое внимание уделяется обоснованности постановки того или иного диагноза пациенту. 

Оценка степени достижения цели лечения представляется наиболее сложной. Для этой оценки необходимо сопоставление жалоб пациента, предъявляемых при госпитализации (при первичном обращении), которые раскрывают первичную цель обращения пациента за медицинской услугой в клинику. По своей сути, между целью госпитализации и фактическим результатом лечения не должно быть противоречий. С одной стороны, его можно оценить по уменьшению жалоб (ушли боли или снизилась их интенсивность, уменьшились отеки), по увеличению активности (пациент стал ходит, мочиться, пить и есть свободно в случае лечения стеноза), по динамике лабораторных и инструментальных данных вопреки росту жалоб (уменьшился уровень трансаминаз, билирубина, нормализовался креатинин, уменьшились размеры метастазов).

Ключевым моментом при наличии претензий становится наличие добровольного информированного согласия пациента на проведение любого медицинского вмешательства. Данное согласие предполагает результаты проводимого вмешательства, а также характер и степень тяжести возможных осложнений вмешательства согласно статье 20 Закона об охране здоровья. В случае письменного согласия пациента или его законного представителя именно согласие становится основной характеристикой собственно потребительских свойств медицинской услуги и ожидаемого результата лечения.

Еще одним фактором, вносящим большой вклад в получение качественного лечения, является обязательное сообщение врачу всей необходимой информации (согласно пункта 14 Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 № 27). Например, если перед проведением эндоваскулярного вмешательства на вопрос, была ли у Вас ранее аллергия на местное обезболивание (новокаином, лидокаином, септонестом), пациент ответил отрицательно, зная, что ранее он терял сознание при оказании стоматологической помощи, то возникшие осложнения, в том числе в виде аллергического шока, будут обусловлены намеренным или непреднамеренным обманом пациента.

Дополнительным фактором, влияющим на качество лечения и его результат, является выполнение пациентом врачебных рекомендаций. Так, пациентам с метастатическим поражением поясничных позвонков может быть назначен строгий постельный режим. При его нарушении родственниками или самим пациентом вызванные этим параличи и парезы не являются осложнением лечения, и жалобы на их возникновение не могут быть приняты к рассмотрению при оценке качества лечения.

Как проводится экспертиза качества лечения? Могу ли я привлечь стороннюю организацию для контроля качества моего лечения?

Превращение медицинской помощи в рыночную медицинскую услугу привело к появлению на рынке также компаний, чьей специализацией стала экспертиза. Согласно положению о лицензировании в городе Москве, лицензия на экспертизу качества медицинской помощи выдается либо организациям независимо от формы собственности в дополнение к основной медицинской лицензии для проведения экспертизы собственных медицинских услуг, либо только государственным и ведомственным лечебным учреждениям, специализирующимся в области экспертизы (качества, судебно-медицинской, патологоанатомической и других).

В соответствии со ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Во время поиска в интернете вы найдете много различных лиц и организаций, которые, пользуясь естественной человеческой мнительностью и доверчивостью, предлагают провести «экспертизу качества оказанной медицинской помощи», чтобы «наказать хапуг в белых халатах» и «врачей-вредителей», а также разорвать «круговую поруку», царящую в отечественном здравоохранении между проверяющими вышестоящими органами и проверяемыми ЛПУ. При этом они говорят правильные вещи, что они проверят полноту и своевременность медицинских мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, установят причинно-следственные связи между медицинской помощью и результатами ее оказания. В качестве метода экспертной оценки они предлагают анализ представленной медицинской документации, а также осмотр пациента узким специалистом-членом комиссии по контролю качества медицинской помощи некой крупной организации. Ключевым компонентом, который позволяет отличить мошенников и настоящих профессионалов является запрос «горе-экспертами» в дополнение к выпискам и консультациям медицинской карты стационарного больного и медицинской карты амбулаторного больного. Важно знать, что согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», и Инструкцию по её заполнению, подлинники медицинских карт амбулаторных и стационарных больных подлежат ответственному хранению в лечебных учреждениях в течение 5 и 25 лет, соответственно.

Действия лечебного учреждения которое бы переслало по требованию пациента подлинники медицинских карт в любые экспертные организации, за исключением бюро судебно-медицинской экспертизы (только по решению суда или следователя на основании открытого уголовного дела), являются незаконными, которые нарушают часть 1 статьи 23 Конституции РФ, пункт 6 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Такое деяние квалифицируется как нарушение ст.150 Гражданского кодекса РФ в соответствии со ст.137 и ст. 286 Уголовного кодекса РФ.
Кроме того, в большинстве случаев с претензией обращаются не сами пациенты, а их представители, часто даже являющиеся родственниками, но не являющиеся законными представителями, действующие без доверенности. Необходимо помнить, что в соответствии с Законом об охране здоровья граждан и Гражданским Кодексом РФ, представление интересов совершеннолетнего дееспособного лица, находящегося в сознании, по вопросам качества оказания медицинских услуг возможно только на основании доверенности от самого пациента, т.к. жизнь и здоровье по своей природе относятся к личным неимущественным правам. Доверенность на право представления интересов пациента должна содержать прямое волеизъявление пациента о согласии на ознакомление его родственника или представителя с данными о состоянии его здоровья, поскольку сведения содержащиеся в медицинских картах относятся к врачебной тайне в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Копии медицинских документов, которые могут быть выданы на руки пациентов, определяются пунктом 5 статьи 22 Закона об охране здоровья граждан: «Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Для Москвы и Московской области Департамент здравоохранения к таким документам относит: консультации врачей-специалистов, выписки из медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, справки.

Объем и формат предоставляемой пациенту информации о здоровье определяется пунктом 1 статьи 22 Закона об охране здоровья граждан:

«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».

Как доехать