Рак сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка — это один из разделов толстого кишечника. Вверху он переходит в ободочную кишку, а снизу — в прямую. Врачи-онкологи называют рак такой локализации раком ректосигмоидного соединения. А все опухоли, которые локализуются в толстой кишке, называют колоректальным раком.

Самым распространенным гистологическим вариантом данной локализации является аденокарцинома. Ее диагностируют у 90-95% больных с раком ректосигмоидного соединения. В остальных случаях опухоль представлена перстневидно-клеточным, мелкоклеточным, плоскоклеточным или медуллярным раком. У некоторых пациентов выявляется недифференцированный рак.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Почему возникает рак сигмовидной кишки

Для рака сигмовидной кишки выявлены несколько факторов риска, которые достоверно увеличивают вероятность развития опухоли. Среди них следующие.

Особенности питания

• Большое количество в рационе красного мяса (свинина, говядина) и животных жиров.
• Недостаточное потребление пищевых волокон.
• Алкоголь.
• Переедание, избыток массы тела.

Интересно отметить, что у вегетарианцев риск развития колоректального рака значительно ниже по сравнению со стандартным рационом. Ранее считалось, что мясо является основным канцерогеном для кишечника, и именно оно приводит к образованию опухолей. Но дело оказалось в другом — пищевые волокна, которыми богат рацион вегетарианцев, способствуют очищению кишечника, что предотвращает злокачественные изменения.

Наличие полипов

В большинстве случаев рак кишечника развивается из аденоматозных полипов. Чем больше размер и длительность их существования, тем выше вероятность злокачественного превращения.

Наследственность

Роль наследственной предрасположенности подтверждена для семейного аденоматозного полипоза и синдрома Линча, которые составляют 5-7% всех случаев рака кишечника.

Другие факторы риска

• Воспалительные заболевания толстого кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона.
• Наличие рака груди и яичников в анамнезе у женщин.
• Иммунодефицитные состояния.

Симптомы

Рак сигмовидной кишки на начальной стадии протекает бессимптомно и обнаруживается только при проведении специального обследования. Первые признаки появляются, когда процесс заходит достаточно далеко, опухоль уже приобретает большие размеры и выходит за пределы кишки. Все симптомы рака сигмовидной кишки можно разделить на две большие группы — общие и локальные. К общим симптомам относят:

• Не связанное с диетами и спортивными занятиями похудение — снижение массы тела более, чем на 10% в течение полугода.
• Анемия — бледность кожи и слизистых оболочек, пастозность тканей, ухудшение качества волос и ногтей.
• Быстрая утомляемость, снижение работоспособности и др.

К локальной симптоматике относят:

• Боль в животе. Механизмы ее развития могут быть самыми разными, от кишечной непроходимости до прорастания в другие органы живота и вовлечение в процесс нервных окончаний.
• Нарушения стула. Характерным симптомом колоректального рака является запор, который сменяется зловонной диареей. Это связано с развитием неполной кишечной непроходимости, когда каловые массы накапливаются в приводящем отделе кишки. Со временем там происходят различные биологические процессы, в том числе и брожение и гниение, из-за чего происходит разжижение стула, и таким образом происходит опорожнение кишечника.
• Наличие патологический выделений в кале. Это могут быть прожилки или сгустки крови, выделение слизи и др.
• Острая кишечная непроходимость — жизнеугрожающее состояние, которое проявляется сильными схваткообразными болями, которые сначала возникают периодически, а потом присутствуют постоянно. Одновременно с этим происходит увеличение объема живота, тяжелая интоксикация, может быть рвота. В этом случае необходима немедленная госпитализация с началом лечения.
• Менее очевидными признаками рака сигмовидной кишки является вздутие живота, метеоризм и повышенное газообразование.

Классификация рака сигмовидной кишки

В зависимости от особенностей распространения рака в стенке кишки, выделяют следующие его разновидности:

• Экзофитная форма — растер внутрь просвета кишки, имеет вид узла, цветной капусты или полипа. При больших размерах опухолевой массы может перекрывать просвет кишки, вызывая обтурационную кишечную непроходимость.
• Эндофитная форма — опухоль растет в толще стенки. В некоторых случаях она охватывает ее кольцом, вызывая сужение просвета в месте локализации, что также приводит к развитию кишечной непроходимости.

В зависимости от степени распространения процесса выделяют следующие стадии рака сигмовидной кишки:

• 0 стадия или рак in situ — опухолевые клетки не выходят за пределы слизистой оболочки сигмовидной кишки. На этой стадии проблему можно решить с помощью эндоскопической операции, просто удалив патологический очаг.
• 1 стадия — опухоль распространяется в толщину кишечной стенки, врастая в ее подслизистую основу и мышечный слой.
• 2 стадия — происходит прорастание рака на всю толщину кишечной стенки, опухоль может даже выйти за пределы органа, но метастатического поражения лимфоузлов еще нет.
• 3 стадия — опухоль любых размеров с поражением регионарных лимфатических узлов.
• 4 стадия — опухоль любых размеров с метастазами не только в лимфатических узлах, но и в других органах, например, в печени.

Как метастазирует рак сигмовидной кишки

Для раковых опухолей сигмовидной кишки характерны различные пути метастазирования:

• Лимфогенный путь. Злокачественные клетки распространяются по лимфатическим сосудам, первично поражая регионарные лимфатические узлы. На какое-то время лимфатический барьер их сдерживает, но потом все равно происходит их дальнейшее распространение на более отдаленные группы узлов.
• Гематогенный путь. Злокачественные клетки могут распространяться и по кровеносным сосудам. Таким образом, образуются метастазы в отдаленных органах, например, в легких или печени. В случае недифференцированного рака возможно формирование метастазов в костном мозге.
• Имплантационное метастазирование. При прорастании опухоли за пределы кишечной стенки органы и ткани, опухоль распространяется на рядом расположенные органы. Таким же способом формируются метастазы по брюшине — такое состояние называется канцероматозом.

Диагностика рака сигмовидной кишки

Наиболее эффективным методом диагностики рака сигмовидной кишки считается колоноскопия с последующей биопсией. Этот процесс включает осмотр всей поверхности толстой кишки с использованием специального эндоскопического оборудования.

Сокращенной версией колоноскопии является ректосигмоидоскопия, которая ограничивается лишь конечным участком толстой кишки — прямой и сигмовидной кишкой.

Оба метода диагностики позволяют выявить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, возможные осложнения и взять образец ткани для последующего гистологического анализа. Для уверенности в диагнозе, биопсии проводятся из нескольких точек. Результаты играют ключевую роль в разработке плана лечения.

В случае, если проведение полной колоноскопии невозможно сразу после операции, рекомендуется выполнить ее в течение 3-6 месяцев, так как существует риск наличия синхронных злокачественных образований в недоступных для ректосигмоскопии областях. Если тотальная колоноскопия остается недоступной, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.

В рамках уточняющей диагностики выполняется КТ брюшной полости и грудной клетки, что позволяет определить стадию заболевания и выявить регионарные или отдаленные метастазы. УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства также может частично заменить КТ.

Лечение

Ключевым моментом радикального лечения является полное удаление опухоли во время операции. На начальных стадиях (1-2 стадии) рекомендуется использовать малоинвазивные эндоскопические технологии. В остальных случаях рекомендуется провести резекцию сигмовидной кишки с удалением опухоли в пределах здоровых тканях, отступив на 5 см от края опухоли. Также удаляются все ткани, вовлеченные в злокачественный процесс, в том числе и регионарные лимфатические узлы. Для того, чтобы проверить радикальность вмешательства, во время операции проводят срочное гистологическое исследование на предмет обнаружения в краях отсечения злокачественных клеток.

Радикальное хирургическое вмешательство может быть выполнено на одном или двух этапах. В случае одноэтапной операции после удаления рака непрерывность кишечной стенки восстанавливается путем наложения анастомоза. Опухоль удаляется, и выполняется восстановление кишечной целостности с помощью анастомоза.

При невозможности выполнения одноэтапной операции, применяют двухэтапное вмешательство. Сначала удаляется опухоль, а затем проводится формирование колостомы на передней брюшной стенке для временного отвода кишечного содержимого. Через несколько месяцев после завершения лечения выполняют реконструктивные операции и удаляют колостому.

Если радикальное удаление опухоли невозможно, рассматривается возможность проведения периоперационной химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли и повышения ее резектабельности. В случае неэффективности этого метода, осуществляются паллиативные операции, а основное лечение осуществляется химиотерапией.

При наличии отдаленных метастазов рекомендуется их хирургическое удаление. Предпочтение отдается одномоментным операциям, в ходе которых производится удаление как первичной опухоли, так и метастазов. Если метастазы нерезектабельны, проводится химиотерапия, после чего снова рассматривается возможность оперативного вмешательства.

Химиотерапия

Химиотерапия для рака сигмовидной кишки может применяться как часть комбинированного лечения, либо как самостоятельный метод терапии в случае нерезектабельных опухолей или при наличии общих противопоказаний к операции.

В контексте комбинированного лечения часто используется адъювантная химиотерапия. Решение о ее проведении принимается, в зависимости от стадии опухоли и результатов срочного гистологического анализа удаленных тканей кишки.

В рамках адъювантной химиотерапии часто применяются препараты фторпиримидинового ряда, такие как 5-фторурацил (5-ФУ), в сочетании с платиновыми препаратами третьего поколения, например, оксалиплатином. В случае тяжелых осложнений от двухкомпонентных схем применяется монотерапия 5-ФУ. Главной целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение рецидива заболевания.

Самостоятельная химиотерапия, направленная на паллиативное облегчение симптомов, может быть назначена для увеличения продолжительности и качества жизни пациента.

Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, могут использоваться схемы с иринотеканом. Лечение может быть дополнено таргетными препаратами. В случае отсутствия мутаций BRAF и RAS, могут применяться препараты цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может быть назначен независимо от наличия мутаций, но он эффективен только в сочетании с цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб также могут использоваться в качестве монотерапии третьей линии.

Прогноз заболевания

Прогноз будет определяться стадией рака сигмовидной кишки, на которой было начато лечение. У пациентов с 1-2 стадией можно рассчитывать на полное выздоровление или на длительную ремиссию. У пациентов с 3-й стадией 5-летняя выживаемость составляет около 50%, т.е половина пациентов живет пять и более лет. И у пациентов с 4 стадией при грамотной терапии 5-летняя выживаемость составляет 14%.

Список литературы:

1. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации, 2018.
2. Захаренко Александр Анатольевич, Суров Дмитрий Александрович, Сапелкин Александр Васильевич, Пономарева Юлия Анатольевна, Данилов Иван Николаевич, Палтышев Илья Александрович, Беляев Михаил Алексеевич, Трушин Антон Александрович. Этапное хирургическое лечение больного с осложнённым местно-распространённым раком сигмовидной кишки. // Вестн. хир.. 2015.
3. Расулов А. О., Унгиадзе Г. В., Мамедли З. З., Перевощиков А. Г., Байчоров А. Б., Перфильев И. Б. Клинический пример: успешное лечение синхронного рака прямой и сигмовидной кишки с помощью мини-инвазивных технологий. // Тазовая хирургия и онкология. 2014. №2.
4. Baojun Duan, Yaning Zhao, Jun Bai, Jianhua Wang, Xianglong Duan, Xiaohui Luo, Rong Zhang, Yansong Pu, Mingqing Kou, Jianyuan Lei, and Shangzhen Yang. Colorectal Cancer: An Overview. Gastrointestinal Cancers, Morgado-Diaz JA, editor. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 30.
5. Hou HP, Gui PG. Effect of sigmoidectomy in treating sigmoid colon cancer: A protocol of systematic review. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 22;100(3):e23914.
6. Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal carcinoma: Pathologic aspects. J Gastrointest Oncol. 2012 Sep;3(3):153-73.