Диагностика рака желудка

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Исследование на онкомаркеры

Диагностировать рак желудка без применения сложных и не всегда легко переносимых исследований, к сожалению, пока невозможно. Хотя распространённой практикой «диспансеризации» уже стало исследование онкомаркеров. К сожалению, этот метод трудно отнести к высокочувствительным (чувствительность этих тестов не превышает 50%). И все же повышение значений СА 72-4, РЭА, СА 19-9 служит сигналом к обязательному углубленному обследованию и исследованию увеличенного показателя в динамике.

Большее значение онкомаркеры имеют при оценке распространенности процесса и при возникновении рецидива заболевания после успешного лечения. 

Симптомы

Для ранних стадий рака желудка характерно обилие паранеопластических симптомов, часто маскирующих развитие опухоли и уводящих в сторону от правильного диагноза.

1. Один из самых ярких симптомов — черный акантоз, при котором развивается сопровождающаяся ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями темная пигментация кожи подмышечных впадин и других крупных кожных складок. Иногда черный акантоз на несколько лет опережает проявления самой опухоли.
2. Полимиозит, дерматомиозит, кольцевидная эритема, пемфигоид, не уступающий лечению тяжелый себорейный кератоз также требуют углубленного обследования с обязательным проведением эндоскопии желудка.
3. Бывают случаи, когда выработка клетками опухоли глюкокортикоидных гормонов, которые в норме синтезируются надпочечниками, вызывает даже формирование т.н. эктопического синдрома Кушинга. При нем жировая ткань откладывается преимущественно на лице и животе (так называемый матронизм), повышается артериальное давление, развивается склонность к переломам костей и акне.
4. Частым паранеопластическим проявлением рака желудка, впрочем, как и многих других опухолей является мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо).
5. Тяжелее всего заподозрить развитие рака желудка, когда у пожилых людей вдруг начинает быстро прогрессировать деменция, или появляются нарушение координации движений, изменение походки, нарушение равновесия.

Ситуация усугубляется сходством клинической, рентгенологической и эндоскопической картины при изъязвленных опухолях и язвенной болезни. Поэтому самым чувствительным способом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) с множественной биопсией, обязательной у пациентов, относящихся к группе риска. ЭГДС позволяет одновременно:

1. выполнить биопсию и провести дальнейшее гистологическое и цитологическое исследование с целью морфологической верификации новообразования и диагностики;
2. осуществить лечебные манипуляции по коагуляции полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см);
3. остановить кровотечение;
4. провести зонд для кормления и т.д.

При угрозе кровотечения используется менее травмирующая браш-биопсия. В сомнительных случаях назначают повторную биопсию через 8-12 недель. Но даже этот способ диагностики дает правильный ответ только в 90% случаев и может дать ложно отрицательный результат при инфильтративном росте опухоли (такой рак называют скирр).

Кроме рака в желудке могут развиваться и опухоли из других клеток, требующие совершенно иных подходов к лечению (саркома, лимфома). Единственный способ разобраться в этом — множественные биопсии при проведении ЭГДС. Для выявления измененных участков тканей, не обнаруживаемых при обычном осмотре, используют т.н. хромогастроскопию. Этот метод позволяет проводить диагностику опухолей на ранних стадиях благодаря тому, что при окрашивании слизистой оболочки желудка по время процедуры специальными красителями (конго-рот/метиленовым синим, индигокамином) и даже раствором Люголя опухолевые ткани выглядят иначе, чем здоровые.

Когда необходимо проведение ЭГДС (гастроскопии)?

Существуют заболевания, считающиеся предраковыми, при которых необходимо периодическое обследование независимо от наличия симптомов. К ним относят: 

• хронический атрофический гастрит с т.н. кишечной метаплазией особенно при наличии хеликобактерной инфекции;
• язвенная болезнь желудка; 
• пищевод Баррета; 
• дефицит витамина В12 (пернициозная анемия);
• аденоматозные полипы желудка; 
• гипертрофическая гастропатия.

Операции на желудке в связи с доброкачественными новообразованиями, перенесенные более 10-лет назад, и отягощенная наследственность также относятся к ситуациям, требующим пристального наблюдения.

Вы должны регулярно наблюдаться с обязательным регулярным проведением ЭГДС, если у ваших родственников диагностировались:

• рак органов желудочно-кишечного тракта,
• семейный аденоматозный полипоз толстой кишки,
• синдром Гарднера,
• синдром Пейтца-Егерса,
• семейный ювенильный полипоз,
• синдром Ли Фраумени.

С развитием генетики стали известны некоторые гены, определенные мутации которых при особых условиях приводят к раку желудка.

Существуют и регионы, в которых, видимо в результате особенностей питания или экологии, заболеваемость существенно выше средних показателей (Япония, некоторые страны Европы, Скандинавия, Южная и Центральная Америка, Китай, Корея, страны бывшего СССР). Людям, длительно живущим в этих районах, надо внимательнее относиться к своему здоровью и периодически проводить ЭГДС. Сигналом к обязательному обследованию может послужить такой показатель как концентрация пепсиногена сыворотки крови (в норме — меньше 70 нг/мл) и соотношение его фракций (ПГ1/ПГ2).

При невозможности проведения ЭГДС, например, из-за сопутствующих заболеваний, может быть проведена полипозиционная рентгенография с двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом. Этот метод обладает, правда, гораздо меньшей чувствительностью при ранних стадиях заболевания и не дает возможности морфологической верификации. Дополнительно используют МСКТ и УЗИ, однако точность последнего исследования даже при опытном исследователе очень зависит от технических возможностей аппарата, особенностей телосложения и правильности подготовки пациента.

Эндоскопия под наркозом

Эндоскопическое исследование желудка – в целом безболезненная процедура, но она сопровождается неприятными ощущениями, особенно у людей с повышенным рвотным рефлексом. Поэтому в «Евроонко», как и в большинстве современных клиник, ее выполняют в состоянии седации. Пациенты часто называют этот вид анестезии «медикаментозным сном». Можно сказать, что это более легкая разновидность общего наркоза. Пациенту внутривенно вводят современный безопасный препарат, он засыпает и ничего не чувствует, пока врач выполняет гастроскопию. А потом просыпается и получает готовый результат: заключение специалиста и электронный носитель с записью всей процедуры.

Выход из «медикаментозно сна» происходит очень быстро, и вскоре можно вернуться домой. В этот же день разрешается заниматься любыми повседневными делами, но нельзя садиться за руль автомобиля и выполнять работу, требующую концентрации внимания.

В некоторых случаях приходится применять полноценный наркоз – если гастроскопия сопровождается серьезными рисками или во время нее планируется выполнить хирургическое вмешательство в большом объеме. При рутинном обследовании этого не требуется.

Показания к ЭГДС под наркозом

Гастроскопия под наркозом уже давно вошла в клиническую практику и зарекомендовала себя как безопасная процедура. Ее выполняют у всех пациентов – если только нет противопоказаний и человек сам не изъявил желания провести исследование без седации.

Противопоказания к эндоскопии под наркозом

В данном случае к ограничениям, связанным с эндоскопическим исследованием желудка, добавляются противопоказания для наркоза:

• аллергические реакции, непереносимость препаратов для «медикаментозного сна»;
• беременность;
• состояние алкогольного или наркотическое опьянения;
• острые состояния, которые угрожают жизни пациента, например, инфаркт миокарда;
• нежелание самого пациента проводить наркоз.

МРТ и КТ при раке желудка

Компьютерная томография (КТ) может весьма четко показать желудок, злокачественную опухоль в нем, метастатические очаги в других органах. Например, с помощью этого метода диагностики можно обнаружить метастазы в печени, лимфоузлах. КТ при раке желудка помогает врачу решать важные задачи:

• Оценить, насколько сильно злокачественное новообразование распространилось в другие органы, уточнить стадию заболевания.
• Решить, будет ли хирургическое вмешательство оптимальным методом лечения в данном случае.
• Провести пункционную биопсию. Врач вводит в опухоль через кожу иглу, чтобы получить образец ткани для исследования, и направляет эту иглу в нужное место с помощью компьютерной томографии. Это намного точнее, чем навигация ультразвуком, ниже риск ошибки и вероятность того, что возникнет необходимость в повторной биопсии.
• Выполнить ПЭТ-КТ – информативное исследование для поиска отдаленных метастазов.

МРТ также позволяет обеспечить качественную визуализацию тканей, но используется при злокачественных опухолях желудка не так часто, как компьютерная томография. Она полезна в определенных случаях, например, если нужно обнаружить метастатические очаги в печени, центральной нервной системе. Особенность МРТ в том, что во время нее для создания снимков используют не рентгеновские лучи, а магнитное поле.

Таким образом, на вопрос о том, что лучше пройти при подозрении на рак желудка – КТ или МРТ – нельзя ответить однозначно. Врач назначает те или иные исследования в зависимости от диагностических задач, которые нужно решить в конкретном случае.

Лапароскопическая диагностика желудка

При подозрении на распространение опухоли по брюшной полости возможно проведение диагностической лапароскопии и лапароскопического УЗИ, позволяющих подробно изучить процесс в непосредственной близости.

Этот метод позволяет осмотреть поверхности печени, передней стенки желудка, париетальной (выстилающей стенки брюшной полости) и висцеральной (покрывающей органы) брюшины с проведением при необходимости биопсии. В некоторых случаях эти данные принципиально важны для выбора лечения.

Прогноз при раке желудка

Прогноз зависит от количества пораженных лимфатических узлов и уровня поражения лимфатических коллекторов, глубины прорастания опухоли в стенку желудка, стадии процесса, типа роста и типа самой опухоли. По данным МНИОИ им. П.А.Герцена 5-летняя выживаемость при диагностике рака желудка на ранней стадии и быстро начатом лечении достигает 85-90%. В случае более позднего выявления ещё резектабельной опухоли — 11-54%, и даже в случае выявления рака на IV стадии лечение позволяет обеспечить 7% выживаемость больных в течение 5 лет.

Цены на диагностику

Но речь ведь не только о продлении жизни. Цель лечения в большинстве даже далеко зашедших случаев в улучшении её качества, избавлении человека от множества тягостных симптомов, в том числе болей, обеспечении ему возможности вести обычный образ жизни, заниматься важными для него делами, общаться с близкими.

Современные методы лечения рака желудка, применяемые в «Евроонко», позволяют проводить лечение с минимальными сроками госпитализации и использованием малоинвазивных методик, улучшающих не только прогноз для жизни, но и качество самой жизни наших пациентов.

Список литературы:

1. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. Рак желудка. Клинические рекомендации, 2020.
2. Никитина Людмила Валерьевна. Рак желудка: факторы риска, диагностика рака и предшествующих поражений. // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №1.
3. Клименко А.О., Синицын В.Е., Лядов В.К. Современные методы лучевой диагностики рака желудка. Лучевая диагностика и терапия. 2020;11(1):26-32.
4. Хатьков И.Е., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А. и соавт. Российский консенсус по профилактике, диагностике и лечению рака желудка. Злокачественные опухоли. 2023;13(2):56-68.
5. Баранников Константин Владимирович. Эффективность эндоскопической диагностики и методов малоинвазивной хирургии в лечении рака желудка на ранних стадиях. // Вестник Авиценны. 2013. №2 (55).
6. А. А. Захаренко, К. Н. Вовин, М. А. Беляев, А. А. Трушин, В. А. Рыбальченко, Т. В. Купенская. РАК ЖЕЛУДКА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 2018.
7. Takahashi T, Saikawa Y, Kitagawa Y. Gastric cancer: current status of diagnosis and treatment. Cancers (Basel). 2013 Jan 16;5(1):48-63.
8. Necula L, Matei L, Dragu D, Neagu AI, Mambet C, Nedeianu S, Bleotu C, Diaconu CC, Chivu-Economescu M. Recent advances in gastric cancer early diagnosis. World J Gastroenterol. 2019 May 7;25(17):2029-2044.
9. Hallinan JT, Venkatesh SK. Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment response. Cancer Imaging. 2013 May 30;13(2):212-27.
10. Wu CX, Zhu ZH. Diagnosis and evaluation of gastric cancer by positron emission tomography. World J Gastroenterol. 2014 Apr 28;20(16):4574-85.
11. Xia JY, Aadam AA. Advances in screening and detection of gastric cancer. J Surg Oncol. 2022 Jun;125(7):1104-1109.