Протоковый рак молочной железы

Протоковый рак молочной железы представляет собой наиболее распространенный вариант злокачественного новообразования груди. Его доля составляет около 70% от всех случаев рака молочных желез, а что касается Российской Федерации, то ежегодно это заболевание диагностируется приблизительно у 40 тысяч женщин.

Протоковая карцинома имеет 4 молекулярно-биологические вариации, характеризующиеся разным прогнозом и злокачественным потенциалом.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Классификация

Структурной единицей молочных желез являются дольки, внутри которых проходят молочные протоки. Мелкие протоки сливаются в крупные, которые выходят в сосок. Злокачественная опухоль, исходящая из эпителия протоков, определяется как протоковый рак. Существуют различные этапы этой патологии:

• Протоковый рак in situ (на месте) – это самая ранняя фаза интраэпителиального развития злокачественной опухоли. На этом этапе она локализуется в эпителии протоков, не проникает в базальную мембрану и подлежащие слои тканей протоков. Такие опухоли крайне редко дают метастазы (около 1-2%), и здесь возможно полное выздоровление. Однако без лечения опухоль трансформируется в инвазивный рак и становится более агрессивной.
• Инвазивный протоковый рак — это уже полноценная злокачественная опухоль, обладающая способностью к инвазии в окружающие ткани и образованию метастазов.

Также существуют и другие классификации протокового рака, например, в зависимости от степени трансформации клеток, опухоль может быть промежуточной, низко- или высокозлокачественной.

Причины развития протокового рака

К настоящему моменту выявлено множество причин возникновения протокового рака молочной железы. Все эти факторы риска можно разделить на две группы: модифицируемые и немодифицируемые. Влияя на факторы риска из первой группы, можно уменьшить вероятность развития этого заболевания.

К немодифицируемым факторам риска относятся:

• Возраст старше 55 лет.
• Наследственные генетические мутации, которые составляют причину 5-10% случаев заболевания.
• Наличие случаев рака молочной железы среди ближайших родственников.
• Начало менструаций до 12 лет.
• Начало менопаузы после 55 лет.
• Наличие в анамнезе лучевой терапии или другого лучевого воздействия на органы грудной клетки.

Модифицируемые факторы риска включают в себя:

• Употребление 2-3 порций алкоголя в день.
• Ожирение.
• Недостаточная физическая активность.
• Отсутствие доношенной беременности или первые роды после 30 лет.
• Отказ от кормления грудью.
• Прием оральных контрацептивов.
• Применение гормональной заместительной терапии в период менопаузы.

Может ли быть протоковый рак у мужчин?

Да, протоковый рак молочной железы может встречаться у мужчин, хотя это крайне редкое явление. У мужчин карцинома молочной железы в целом составляет менее 1% всех раковых заболеваний. Протоковый рак, как правило, возникает в эпителии молочных протоков. У мужчин молочные протоки значительно меньше и менее разветвлены, чем у женщин, что делает эту патологию у мужчин еще более редкой. Тем не менее, мужчины также могут быть подвержены этому типу рака и должны обращаться за медицинской помощью при выявлении каких-либо изменений в области груди.

Кроме того, на мужчин действуют некоторые факторы риска, характерные и для женщин. Например, ожирение может приводить к развитию гинекомастии (увеличение молочных желез у мужчин), употребление алкоголя и курение также не способствуют здоровью.

Симптомы протокового рака молочной железы

При данном новообразовании симптоматика обычно схожа с признаками других злокачественных опухолей груди:

• Отечность молочной железы.
• Изменение ее размера либо формы.
• Появление пальпируемых образований.
• Изменение кожи — ее покраснение, появление язв и др.
• Появление ямки на коже.
• Увеличение лимфатических узлов подмышками.

На ранних стадиях протокового рака характерен особый симптом: появление кровянистых выделений из соска. Данное проявление не всегда специфично, так как может возникать и при внутрипротоковых папилломах. Тем не менее, примерно у четверти женщин с такими выделениями впоследствии выявляется именно протоковый рак.

Данный признак является наиболее ранним при злокачественной опухоли. Он возникает ещё до образования ощутимого образования и зачастую предшествует выявлению рака с применением маммографии. В процессе развития заболевания опухолевый очаг полностью блокирует проток, что приводит к прекращению кровянистых выделений. Появление последующих симптомов обычно наблюдается на более поздних стадиях развития болезни.

Диагностика

Клинический осмотр малоэффективен для обнаружения протокового рака на ранних стадиях, поскольку такие опухоли пальпируются только при достижении достаточно больших размеров. Для ранней диагностики необходимо инструментальное обследование.

Золотым стандартом здесь является маммография, которая является и скринингом. В нашей стране ее рекомендуют делать всем женщинам старше 40 лет раз в год. Для пациенток младше этого возраста, или у кого имеется высокая плотность ткани груди, рекомендуется выполнять МРТ.

Лучевые методы диагностики позволяют только обнаружить новообразование, но для подтверждения его природы необходимо лабораторное исследование. Для этого нужен фрагмент опухоли или ее клетки. Получают их путем биопсии. При раке молочной железы традиционно используется тонкоигольная биопсия, которая позволяет получить пунктат клеток для цитологического исследования. В последующем, после хирургического удаления новообразования проводится гистологическое исследование.

Еще одним важным этапом диагностики является определение стадии болезни. Для этого также используются лучевые методы исследования, позволяющие визуализировать регионарные лимфатические узлы, органы брюшной полости, легкие и др. Данная группа методов включает: КТ, УЗИ, МРТ, ПЭТ-КТ.

Если первым этапом лечения планируется химиотерапия, то выполняется пункция подмышечных лимфоузлов для определения наличия регионарных метастазов.

Лечение

Все случаи протоковых карцином могут быть классифицированы в три группы:

• Операбельные опухоли.
• Сомнительно операбельные опухоли, относящиеся к 3-ей стадии с распространением за пределы грудной железы и наличием метастазов в лимфатических узлах.
• Неоперабельные опухоли, представляющие собой 4-ую стадию рака с метастазами в отдаленные органы.

Радикальное лечение без хирургии невозможно. В рамках операции проводят органосохраняющее вмешательство в виде резекции молочной железы или мастэктомию, при которой грудь удаляется полностью.

Хирургическая операция предпочтительна на первом этапе, хотя может быть отложена до завершения курса неоадъювантной химиотерапии. При проведении резекции следующим этапом проводится лучевая терапия.

Выбор конкретного объема вмешательства зависит от размеров и характера поражения молочной железы, а также предпочтений пациентки. По данным выживаемости оба операционных подхода примерно одинаковы, но после резекции риск рецидива в рубце выше. Классическая мастэктомия может быть проведена без последующей реконструкции, но современные методы также предусматривают возможность одномоментного или отложенного восстановления молочной железы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться вместе с хирургией или вместо нее, если опухоль неоперабельна или имеет сомнительную операбельность. Обязательно ее проводят в следующих случаях:

• Метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• Агрессивные опухоли по данным гистологического анализа — низкая степень дифференцировки, инвазия в кровеносные сосуды или нервные окончания.
• HER2-положительный вариант новообразования.
• Лекарственная противоопухолевая терапия

Медикаментозная терапия проводится на основании данных молекулярно-биологических исследований. Может применяться химиотерапия цитостатиками, антигормональная или таргетная терапия.

Ни одна из схем химиотерапии не выделяется по эффективности, поэтому при выборе протокола лечения, в первую очередь, обращают внимание на потенциальную токсичность схемы и наличие сопутствующих заболеваний. Количество курсов ХТ будет определяться гистологическими и иммунохимическими характеристиками опухоли и выбранным протоколом терапии.

Наличие гена множественной лекарственной устойчивости в клетках рака требует регулярных инъекций таргетного препарата трастузумаба в течение года.

Гормональная терапия применяется при наличии рецепторов к половым гормонам в опухоли. Продолжительность профилактического лечения составляет от 7 до 10 лет. У женщин в период менструации используется тамоксифен или ингибиторы ароматазы для подавления функции яичников. После менопаузы предпочтение отдается ингибиторам ароматазы.

Лечение четвертой стадии осуществляется исключительно медикаментозно — химиотерапия в сочетании с антигормонами, учитывая молекулярный тип опухоли, аналогично лечению генерализации опухолевого процесса после радикальной операции. Для улучшения результатов химиотерапии каждые три недели применяется таргетная терапия.

Профилактика

В рамках профилактики протокового рака молочной железы после радикального лечения может назначаться тамоксифен сроком на год. Для этого есть определенное условие — чувствительность опухоли к половым гормонам.

Тамоксифен не влияет на общую выживаемость, но снижает риски рецидивов и образования других инвазивных очагов карциномы в ткани груди.

Прогноз

Прогноз при протоковом раке молочной железы зависит от различных факторов, включая стадию заболевания, тип опухоли, размер и характер распространения опухолевых клеток, а также эффективность лечения. В целом, прогноз обычно более благоприятный для случаев, выявленных на ранних стадиях и успешно пролеченных.

Операбельные протоковые раки молочной железы с высокой степенью дифференцировки, обнаруженные на ранних стадиях и успешно удаленные хирургическим путем, имеют хороший прогноз выживаемости. Однако, при наличии метастазов или распространенного поражения тканей молочной железы, прогноз становится менее благоприятным.

Важно учитывать, что каждый случай рака индивидуален, а прогноз определяется множеством факторов, которые могут варьировать от пациента к пациенту. Для получения точной информации о прогнозе рекомендуется обсудить ситуацию с врачом, учитывая все особенности заболевания и лечения.

Список литературы:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В./- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

2. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы // Злокач. опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2; 2017 (том 7).

3. Goodwin A., Parker S., Ghersi D., Wilcken N. /Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast—a systematic review of the randomised trials// Breast.; 2009 Jun; 18(3).

4. Romondi E.H., Perez E.Z., Bryant J., et al. /Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer// N Engl J Med; 2005; 353.

5. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., et al./ International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed.// New York: Wiley-Blackwell; 2009.

6. Virnig B.A., Tuttle T.M., Shamliyan T., Kane R.L. /Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes// J Natl Cancer Inst.; 2010 Feb 3; 102 (3).