Экссудативный плеврит: диагностика и лечение

Торакоцентез (лечение экссудативного плеврита) — современные методики


Где можно провести лечение экссудативного плеврита? Как возникает экссудативный плеврит при раке? Что такое торакоцентез? Можно ли провести процедуру торакоцентеза в условиях частной клиники? Где можно сделать торакоцентез по поводу экссудативного плеврита платно, за деньги и насколько это дорого? Можно ли быть уверенным, что процедура торакоцентеза пройдет гладко? — на эти и другие вопросы отвечает заместитель главного врача по лечебной работе, к.м.н. Андрей Львович Пылев.

Плевральная полость представляет собой пространство между висцеральным (внутренним) и париетальным (наружным) листками плевры. Висцеральный листок покрывает легкое и его анатомические структуры, париетальный выстилает стенки грудной полости. Фактически плевральная полость — это замкнутое пространство между легкими и внутренней стенкой грудной клетки. В норме плевральные полости содержат незначительное количество жидкости (до 10 мл).  Плеврит — воспаление плевральных листков, которое сопровождается либо образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой плеврит) либо скоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс). В онкологической практике чаще всего приходится сталкиваться именно с экссудативным плевритом (гидротораксом).

Причины возникновения эксудативного плеврита

Причин для возникновения того или иного варианта плеврита много, это и сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, заболевания почек, цирроз печени и портальная гипертензия, воспалительные заболевания легких и средостения и т.п. Особое место в числе причин возникновения гидроторакса занимают онкологические заболевания. Его развитие наиболее характерно для таких опухолей как рак легкого, рак молочной железы, рак яичников. В меньшей степени, рак желудка, рак толстой кишки, мезотелиома плевры, меланома, рак поджелудочной железы.

Скопление жидкости в плевральной полости по большей части происходит за счёт появления метастазов злокачественных опухолей на плевре и в лимфатических узлах средостения, что способствует увеличению проницаемости капилляров плевры и ухудшению оттока лимфы, и как следствие, усиливает экссудацию (просачивание жидкости) в полость. 

Симптомы экссудативного плеврита

Симптомы экссудативного плеврита зависят от его локализации и объёма экссудата. При опухолевом плеврите, как правило, на первый план выступают жалобы, связанные со сдавлением лёгких скопившейся жидкостью. Степень выраженности жалоб зависит от количества жидкости в плевральной полости.  Вначале пациентов может беспокоить слабость, ощущение «неполного расправления легких» при дыхании, может также беспокоить сухой кашель (или кашель с небольшим количеством мокроты), который носит рефлекторный характер.  Далее, в зависимости от скорости накопления жидкости в плевральной полости, появляются жалобы на одышку, ощущение тяжести в соответствующей половине грудной клетки. Как правило (при одностороннем плеврите), это заставляет больного принимать вынужденное положение на больном боку, что ограничивает смещение органов средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании.

Клинические проявления плеврита и развитие плеврита возможны при обтурации грудного лимфатического протока, тромбоэмболии сосудов легких, снижении содержания белка в плазме крови. Поэтому диагностика и лечение опухолевого плеврита должны проводиться специалистом-онкологом.

При осмотре может обращать на себя внимание бледность кожных покровов. При большом количестве жидкости в плевральной полости затрудняется отток крови из шейных вен, что может вызывать их набухание, также заметное при осмотре. Нередко можно заметить отставание грудной клетки и ограничение дыхательных движений на стороне поражения.

Диагностика экссудативного плеврита

Для точной диагностики опухолевого плеврита необходимо обращаться за помощью к специалисту-онкологу и придерживаться следующего алгоритма:

1. Тщательный сбор анамнеза (все заболевания, которые перенес пациент в течение жизни и, особенно, последнее время).

2. Выявление особенностей клинического течения и развития жалоб пациента;

3. Проведение физикального обследования;

4. Проведение инструментальных методов обследования, что должно включать в себе рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое при необходимости может быть дополнено компьютерной томографией грудной полости.

Рентгенологическое исследование обычно позволяет установить наличие плеврита и степень его распространения, реже — выявить причину (метастазы по плевре, в лимфатических узлах средостения и тп).

Компьютерная томография позволяет более точно установить причину опухолевого плеврита, степень распространённости не только плеврита, но и специфических изменений, которые вызвали это состояние. Поэтому, при возможности, целесообразно выполнение, как рентгенологического исследования, так и компьютерной томографии органов грудной полости. Также для диагностики экссудативного плеврита возможно выполнение ультразвукового исследования.

5. Проведение диагностической (лечебной) пункции плевральной полости с целью морфологического исследования. При относительно небольшом количестве жидкости в плевральной полости и отсутствии жизнеугрожающего состояния, на первом этапе выполняется диагностическая пункция с целью забора жидкости для проведения морфологического исследования. Диагностика опухолевого плеврита без проведения данного исследования на современном уровне развития медицины неприемлема. 

При значительном количестве жидкости в плевральной полости и жизнеугрожающем состоянии производят максимальное её удаление — плевроцентез. Часть удаленной жидкости также направляется в лабораторию для проведения морфологического исследования.

Если окончательно не удается установить диагноз и причину развития плеврита, при отсутствии противопоказаний со стороны пациента (что определяется индивидуально специалистами: онкологом и анестезиологом-реаниматологом) возможно проведение видеоторакоскопии. Видеоторакоскопия представляет собой метод эндоскопического обследования, который позволяет исследовать плевральную полость через прокол в грудной стенке с помощью специального инструмента — торакоскопа. Во время данной процедуры возможно произвести забор материала (подозрительного участка или кусочка опухоли) для проведения морфологического исследования, что в большинстве случаев позволяет установить точный диагноз.

Лечение экссудативного плеврита при раке

Лечение пациентов с клинически значимым опухолевым плевритом начинается с плевроцентеза — эвакуации жидкости из плевральной полости. Как правило, это приводит к уменьшению одышки, болезненности и улучшению качества жизни и самочувствия пациента.

После постановки морфологического диагноза и причины развития плеврита необходимо определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента. При опухоли, которая чувствительна к системному лекарственному лечению (химиотерапии), необходимо начинать введение противоопухолевых средств.

Проведение системной химиотерапии, помимо воздействия на саму опухоль и другие её проявления (если они есть),  может привести к ликвидации плеврита у порядка 60% пациентов с опухолями, которые чувствительны к химиотерапии. При наличии у пациента не чувствительной опухоли или в ситуации, когда все возможности системного лечения исчерпаны, возможно, проведение локального лечения — плевродеза. 

Плевродез представляет собой процедуру в результате которой листки плевры склеиваются между собой, что препятствует накоплению жидкости. Различают несколько вариантов плевродеза: механический, физический и химический. Для лечения опухолевых плевритов используют химический плевродез: введение различных химических веществ, которые способны вызывать спайки и оказать местное противоопухолевое действие.

Препараты, которые используются для плевродеза, можно разделить на несколько групп:

Препараты неспецифического склерозирующего действия: тальк; антибиотики тетрациклинового ряда, в частности, доксициклин. Введение этих препаратов в плевральную полость, как правило, происходит путем инсуфляции их через дренаж. Данная методика и препараты с каждым годом применяются все реже и у ограниченной категории пациентов, в связи с относительно тяжелой переносимостью (выраженный болевой синдром непосредственно после введения) и развитием более новых направлений в местном лекарственном лечении опухолевых плевритов.

Цитостатические препараты: блеомицин, цисплатин, доксорубицин, 5-фторурацил, этопозид и др. Это препараты, которые широко применяются при системном лечении различных злокачественных новообразований. При внутриплевральном введении они оказывают как местное противоопухолевое действие, так и склерозирующее действие. Но в основе снижения (или полного прекращения) накопления жидкости все-таки больше лежит склерозирующее действие данных препаратов, нежели местное противоопухолевое. Применение данных препаратов также сопряжено с развитием таких нежелательных явлений, как болевой синдром (от слабовыраженного до сильного).

Иммунотерапия — рекомбинантный интерлейкин–2, LAK-клетки (лимфокин-активированные клетки-киллеры) — представляет собой внутриполостное введение иммуномодуляторов, эффективность которых по данным разных авторов достигает 90-94%. В то время как эффективность стандартных методов плевродеза колеблется в пределах редко превышающих 60%. Внутриплевральное введение иммунотерапевтических препаратов позволяет поддерживать локальную концентрацию, что может оказывать также противоопухолевое действие. Кроме того, иммунотерапия удовлетворительно переносится пациентами, обладает эффективностью даже при химиорезистентных опухолях, а также после предшествующей внутриплевральной химиотерапии. Основным и наиболее часто встречающимся побочным эффектом данного вида терапии является лихорадка и гриппоподобный синдром, который легко купируется применением НПВС (нестероидных противовоспалительных средств).  

Методика проведения внутриплевральной терапии

После окончательной постановки диагноза пациенту проводится максимальное «осушение» плевральной полости, затем в полость вводят препарат. Если речь идет об иммунотерапии, то курс лечения в среднем составляет 14 дней (2 недели: 5 дней лечения и 2 дня перерыв).

Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином–2: после максимального осушения плевральной полости проводят введение препарата в дозе 1 млн. МЕ в день в течение 2-х недель (10 рабочих дней). Полный курс лечения занимает 14 дней, при ежедневном контроле за состоянием пациента медицинским персоналом, проведением поддерживающей терапии. После окончания лечения выполняется обследование пациента, при удовлетворительных результатах лечения (непосредственный эффект наблюдается у порядка 90% пациентов) в дальнейшем рекомендуется 3–4 недельный перерыв с последующим контрольным обследованием.

Иммунотерапия LAK-клетками: после максимального осушения плевральной полости проводят введение LAK по 50-100 млн. клеток в день в течение, как правило, 5-ти дней. Полный курс лечения занимает 7 дней, при ежедневном контроле за состоянием пациента медицинским персоналом, проведением поддерживающей терапии. После окончания лечения выполняется обследование пациента, при удовлетворительных результатах лечения в дальнейшем рекомендуется 3–4 недельный перерыв с последующим контрольным обследованием.

Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином–2 + LAK-клетки: это методика, при которой, также после максимального осушения плевральной полости проводят последовательное введение: 5 внутриплевральных введений рекомбинантного интерлейкина – 2 в дозе 1 млн. МЕ в день, затем 5 введений LAK по 50-100 млн. клеток в день. Курс лечения в среднем составляет 14 дней также при ежедневном контроле за состоянием пациента медицинским персоналом, с проведением поддерживающей терапии.

Цитологическое исследование удаляемой жидкости производится до начала лечения, в процессе курса (обычно в середине) и в конце курса терапии для контроля за количеством (наличием или отсутствием) опухолевых клеток и их качественным составом. 

Эффективность лечения при всех вариантах внутриплевральной иммунотерапии оценивается по нескольким критериям:

  1. Общее состояние пациента, динамика развития жалоб (клинический эффект)
  2. Данные инструментальных методов обследования (объективный эффект)
  3. Сроки накопления жидкости и изменение клеточного состава по данным цитологического исследования: уменьшение количества опухолевых клеток и преобладание лимфоидных клеток.

Выбор в пользу того или иного варианта иммунотерапии или последовательности иммунотерапевтического воздействия проводит врач-онколог на основании данных полученных при обследовании пациента (тип опухоли, скорость накопления жидкости, общее состояние пациента, чувствительность или нечувствительность к химиотерапии, ранее проводимое лечение и т.п.).

Плевроцентез — эвакуация жидкости из плевральной полости

Процедура плевроцентеза выполняется при помощи специального набора, в состав которого входят: специальный шприц с коннектором, стерильный мешок для сбора жидкости, закрытая система, которая не пропускает воздух и соединительная трубка. Перед проведением данной процедуры обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки, клинического и расширенного биохимического анализов крови, что будет определять дальнейшую тактику ведения пациента после эвакуации жидкости. Выполнение данной процедуры желательно специалистом онкологом-хирургом в стационаре с наличием опытных врачей анестезиологов-реаниматологов.

Плевроцентез является практически безболезненной процедурой и выполняется под местной анестезией. После обработки предполагаемого места пункции раствором антисептика, доктор выполняет местную анестезию кожи и мягких тканей межреберья.

В нашей клинике, в отличие от большинства других лечебных учреждений, плевроцентез проводится при помощи специального устройства Pleurocan (США) и только под ультразвуковой навигацией, что обеспечивает безопасность, быстроту и точность вмешательства.

Когда врач убедился в правильности стояния плеврального катетера (что оценивается по количеству и качеству удаляемой жидкости), к наружному концу с помощью соединительной трубки прикрепляют стерильный мешок для сбора жидкости (это так называемое пассивное дренирование, жидкость «стекает» самостоятельно). Также можно к наружному концу присоединить систему для активного дренирования (когда жидкость будет максимально удаляться под давлением, которое находится в этой системе). Наиболее часто данные виды дренирования используются последовательно. На первом этапе — методика пассивного дренирования, когда жидкость удаляется постепенно самостоятельно, что снижает риск развития осложнений и минимизирует нежелательные явления, которые могут возникнуть во время проведения процедуры. Далее можно применить активное дренирование, чтобы удостовериться в том, что вся жидкость удалена. Если после плевроцентеза (удаления жидкости) планируется плевродез (введение препаратов для склеивания листков плевры), то жидкость из плевральной полости должна быть удалена максимально полностью, что подтверждают также рентгенологическим исследованием после процедуры. Иначе химический плевродез будет неэффективным и появится осумкованная жидкость, справиться с которой будет сложнее.

При эвакуации значительного количества жидкости пациенту на следующий день после проведения процедуры целесообразно сдать клинический и расширенный биохимический анализы крови. После получения результатов анализов крови специалист онколог при необходимости подберет и назначит поддерживающую терапию, которая будет восполнять недостающие в организме ослабленного пациента белки и электролиты. Это ускоряет процесс улучшения самочувствия и повышает качество жизни пациента. Именно поэтому плевроцентез, как и весь процесс диагностики и лечения экссудативного плеврита опухолевой этиологии, должны проводиться в условиях специализированного стационара и только специалистом-онкологом, имеющим опыт лечения именно этой патологии, обладающим необходимым оборудованием и доступом к широким лечебно-диагностическим мощностям клиники.

В Европейской клинике имеется всё необходимое для коррекции экссудативного плеврита. Ежемесячно мы выполняем плевроцентезы (эвакуацию жидкости из плевральных полостей) у нескольких десятков пациентов. Мы проводим цитологический анализ экссудата, внутриплевральное введение препаратов, а также комплексное лечение злокачественных опухолей практически любых локализаций, распространенности и стадии процесса.

Для записи на консультацию по поводу лечения плеврита звоните по телефону +7 (499) 750-05-50 или направьте запрос по электронной почте Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.