Лечение лимфостаза

Лимфостаз в настоящее время признается как самостоятельная патология, обозначенная соответствующим кодом в Международной классификации болезней (МКБ). Данное состояние характеризуется избыточным (патологическим) скоплением лимфы в межклеточном пространстве, обусловленным нарушением ее оттока и сопровождающимся увеличением объема вовлеченного в данный процесс органа.

Существует множество причин развития лимфостаза, и одной из них является хирургическое вмешательство при онкологических заболеваниях, в том числе так называемая лимфодиссекция, то есть удаление регионарных лимфоузлов, близких к опухоли. В данном обзоре рассмотрим лимфостаз верхней конечности, который возникает после проведенной мастэктомии.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины развития лимфостаза руки

После проведенной мастэктомии и радикальной резекции молочной железы существует риск возникновения отека верхней конечности. Он формируется в результате удаления подмышечных лимфоузлов, которые в данном случае являются регионарными. Это приводит к нарушению естественного оттока лимфы, и восстановление этого процесса может быть нарушено из-за формирования рубцовой соединительной ткани, которая может сдавливать как лимфатические, так и кровеносные сосуды в области операции.

Кроме того, лучевая и химиотерапия, которые используются для лечения рака молочной железы, также могут быть причиной лимфостаза или усиления уже существующего отека. Инфекционные процессы, повышенная физическая активность верхней конечности со стороны операции, а также ожирение являются другими факторами, способствующими развитию лимфостаза.

Симптомы лимфостаза

Данная патология может проявиться как в ранние, так и в поздние периоды после проведенной операции. Одним из основных симптомов, который быстро дает о себе знать, является увеличение объема верхней конечности со стороны вмешательства. Также важным признаком стоит признать уменьшение амплитуды движений руки в плечевом суставе, при этом сокращаются как активные, так и пассивные движения.

Дополнительные симптомы включают уменьшение мышечной силы, нарушение чувствительности, возникновение болевого синдрома, ощущение стянутости и тяжести. При прогрессировании лимфостаза могут возникнуть явления, приводящие к нарушению питания кожи, трофические изменения (вплоть до язв), лимфорея (вытекание лимфатической жидкости наружу), гиперкератоз, а также возможно возникновение вторичных инфекционных осложнений, например, стрептококка, что может привести к развитию рожистого воспаления.

Диагностика

Для диагностики лимфостаза важен анамнез — врач уточняет объем операции, время ее проведения, применялись ли другие противоопухолевые методы лечения, в частности, лучевая терапия, которая может стать еще одним провоцирующим фактором. Проводится осмотр, во время которого врач оценивает следующие параметры:

• Диаметр отекшей руки в наибольшем измерении.
• Диаметр каждой руки в трех местах — на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти с последующим сравнением.
• Амплитуду подвижности руки в плечевом суставе.
• Объективное исследование мышечной силы руки с помощью динамометра.

Также проводится инструментальная диагностика, которая включает:

• УЗИ сосудов конечности — исследуются как кровеносные, так и лимфатические сосуды.
• Лимфосцинтиграфия – оценка лимфатических сосудов с использованием технеция.
• Более информативная флуоресцентная лимфография с применением индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.
• Также рассматриваются возможности МРТ для диагностики лимфостаза и поражения окружающих мягких тканей.

Результаты диагностики

Обследование является ключевым этапом, который позволяет врачу получить существенную информацию:

• Оценка стадии и тяжести лимфостаза. Исследование позволяет определить на какой стадии находится заболевание и насколько оно тяжелое.
• Проверка уровня нарушения оттока лимфы. Определяется степень нарушения оттока лимфы, оценивается сохранность функционирующих лимфатических коллекторов и сосудов.
• Оценка повреждения мягких тканей, обусловленного нарушением оттока лимфы и развитием отека.
• Разработка оптимальной программы лечения. На основе полученных данных разрабатывается наилучший план лечения, направленный на максимальное восстановление оттока лимфы, уменьшение отека и обеспечение нормальной функции конечности.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре этапа в развитии лимфостаза, зависящие от степени выраженности отека и изменений в коже и мягких тканях верхней конечности:

• Нулевая стадия (субклиническая). Отмечаются временные слабо выраженные отеки. Различия в окружности рук практически незаметны.
• Первая стадия. Отек охватывает кисть и предплечье, разница в окружности больной и здоровой руки не превышает 4 см. Кожный рисунок начинает сглаживаться.
• Вторая стадия. Отек поражает всю длину конечности. Разница в окружности между здоровой и пораженной рукой находится в пределах от 4 до 6 см. На этой стадии уже есть трофические изменения, например, сухость кожи, изменение ее цвета, уменьшение количества волос. Возможно появление вторичных инфекций.
• Третья стадия. Разница в окружности между здоровой и пораженной конечностью превышает 6 см. Значительные изменения кожи, возможное появление трофических язв и лимфореи, а также уплотнение жировой ткани.

Преимущества лечения в клиниках федеральной сети «Евроонко»

Среди преимуществ клиники “Евроонко” стоит отметить:

• Опытные врачи, проработавшие в ведущих клиниках России, составляют ядро нашего медицинского коллектива.
• Лечение наших пациентов основывается на доказательной медицине и соответствует современным международным стандартам.
• В нашей работе мы используем инновационные методики лечения, чтобы обеспечить максимальную эффективность медицинской помощи.
• При этом мы уделяем особое внимание каждому пациенту, используя персонифицированную медицину.
• Наша клиника предоставляет комфортные условия пребывания, создавая благоприятное окружение для пациентов.
• Мы гарантируем медицинскую помощь на уровне лучших клиник мира, по относительно доступным расценкам (по сравнению с зарубежными).

Профилактика лимфостаза

Профилактика начинается еще на этапе планирования операции. На стадии обследования пациентке проводится биопсия сторожевого лимфатического узла. И если в нем обнаруживаются злокачественные клетки, то проводится лимфодиссекция. Если признаков поражения нет, то узлы не удаляют. Сама техника проведения операции также совершенствуется, например, методика BRANT представляет собой операцию, включающую в себя восстановление молочной железы и трансплантацию лимфатических узлов в подмышечную область. Но даже несмотря на это, лимфостаз развивается у многих пациенток. По данным литературы, от 38% до 89% пациенток сталкиваются с этой проблемой.

Активная профилактика лимфостаза должна быть запущена как можно раньше после операции. Рекомендуется держать руку в положении с согнутым локтевым суставов под прямым углом, с ротацией наружу. Также важно начать лечебную гимнастику как можно раньше, если конечно послеоперационный период проходит хорошо. Начать делать осторожные движения можно уже на 3-4 день после мастэктомии.

Необходимо учитывать, что лимфостаз может развиться даже через несколько лет после операции, поэтому все время необходимо заботиться о его профилактике. Для этого важно проводить следующие мероприятия:

• Ежедневно обращать внимание на состояние руки, при появлении симптомов лимфедемы или воспалительных изменений немедленно обратитесь к своему маммологу.
• Категорически запрещено измерять на руке с прооперированной стороны давление и проводить инвазивные процедуры, типа инъекций, внутривенных инфузий, забора лабораторных анализов.
• Ограничьте поднятие тяжестей данной конечностью, избегайте ношения сумок через плечо, а также чрезмерных физических усилий, например, толкание коляски.
• Следите за гигиеной — после мытья аккуратно высушите кожу аккуратными движениями, особое внимание уделив естественным складкам кожи.
• Занимайтесь лечебной физкультурой, даже если вам кажется, что подвижность сустава полностью восстановилась.
• Избегайте одежды и украшений, которые плотно охватывают руку и пальцы. Если вы носите шерстяные вещи, следите чтобы материал не соприкасался с кожей напрямую.
• При бытовых делах пользуйтесь защитными перчатками, чтобы минимизировать риски повреждения кожи.
• Используйте атравматичные техники маникюра.
• Если произошло нарушение целостности кожи на руке со стороны операции, необходимо обработать рану щадящим антисептиком и заклеить пластырем с бактерицидным эффектом. Если у пациента было в анамнезе рожистое воспаление, следует проводить антибиотикопрофилактику. Для ее назначения обращайтесь к врачу.
• При появлении отечности необходимо использовать компрессионный рукав. Его размеры и режим ношения определяет врач, исходя из индивидуальных особенностей пациентки.
• Избегайте попадание на кожу конечности прямых солнечных лучей.
• Откажитесь от алкоголя и курения.
• При появлении отека и боли конечности с прооперированной стороны следует немедленно обратиться к маммологу для подбора лечения и исключения возможного рецидива рака.

Лечение лимфостаза

Лимфедема ранних стадий успешно лечится с помощью консервативных методов воздействия. Целями такого воздействия являются:

• Уменьшение отека.
• Предотвращение прогрессирования патологии.
• Улучшение работы лимфатических сосудов на пораженной стороне.
• Восстановление или повышение функциональной активности пораженной конечности.
• Одним из ключевых методов является использование компрессионного рукава, который надевается на руку как перчатка длиной от кончиков пальцев до подмышки. Также может использоваться рукав от запястья до подмышки. Тип трикотажа и степень компрессии определяется индивидуально. Рукав следует надевать рано утром до подъема с постели. Рука при этом должна быть поднята под углом 90 градусов к телу.

Кроме этого используется следующее:

• Лечебный лимфодренажный массаж. Он улучшает отток лимфы из мягких тканей.
• Пневматическая компрессия — специальная техника аппаратного массажа, при которой производится надевание на пораженную конечность специального рукава, который попеременно то надувается то сдувается в разных областях, тем самым создавая компрессионный эффект.
• Магнитотерапия — улучшает циркуляцию жидкости по сосудам.
• Электростимуляция лимфатических сосудов направлена на повышение тонуса стенок сосудов.

Эти методы часто применяются в рамках комплексного лечения. Кроме того, физиотерапевтические процедуры дополняются медикаментозной терапией, в том числе лимфотоники, противовоспалительные препараты и витамины.

Хирургическое лечение

Лимфедема средней степени требует хирургического вмешательства. Проводятся микрохирургические операции, такие как формирование лимфовенозного анастомоза. Суть вмешательства заключается в том, что создается анастомоз (соединение) лимфатических и венозных сосудов, позволяя лимфе оттекать через последние. Операцию выполняют под микроскопическим контролем, а для того, чтобы лимфатические сосуды были более заметными, используют контроль с помощью флюоресцентной лимфографии.

При тяжелом лимфостазе, когда уже происходят склерозирующие изменения в коже и подкожной клетчатке, формирование лимфовенозного анастомоза крайне проблематично. В таких случаях может быть рекомендована трансплантация лимфатических узлов, обычно их берут из паховой, подбородочной и шейной областей. Для выбора места донации лимфоузлов проводится специальное обследование, которое включает в себя УЗИ и флуоресцентную лимфографию. Это в том числе служит профилактикой развития лимфостаза в донорской области.

Лимфостаз руки после перенесенной мастэктомии рассматривается как часть постмастэктомического синдрома, проявляющегося отеком, болевым синдромом, онемением, нарушением чувствительности, ограничением движений и психологическими нарушениями. "Евроонко" предлагает помощь в лечении лимфостаза и постмастэктомического синдрома с целью улучшения качества жизни пациенток.

Цены

Список литературы

1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
3. Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
4. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
5. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.