Беспигментная меланома, или ахроматическая меланома встречается в 1,8-8,1% всех злокачественных меланоцитарных опухолей. Это новообразование отличается агрессивным ростом, поэтому его нужно начать лечить как можно раньше.
В «Евроонко» лечение беспигментной меланомы проводят по международным стандартам. В некоторых случаях пациенты могут принять участие в клинических испытаниях новых методов терапии.
Беспигментная меланома — что из себя представляет?
Это злокачественная опухоль, чьи клетки содержат крайне малое количество пигмента меланина (это он придает коричневый цвет «обычной» меланоме). В результате неоплазия очень похожа на различные другие кожные образования — как злокачественные, так и доброкачественные. Следовательно, поставить диагноз ахроматической меланоцитарной опухоли на ранней стадии довольно сложно.
Меланому, содержащую мало меланина, отличает довольно быстрый рост в жировую клетчатку и раннее изъязвление. Это создает условия для метастазирования.
В клетках бесцветных меланом содержится небольшое количество меланина из-за:
- недостаточного содержания аминокислоты тирозина в организме;
- нарушения образования меланина в процессе деления клеток опухоли.
Причины и факторы риска
Единственной причины меланомы — как пигментной, так и беспигментной — не существует. В 5–12% случаев беспигментная меланома кожи возникает под воздействием наследственной предрасположенности. Тогда потомкам передается один из генов, подвергшихся мутации. Основными из них являются:
- CDK4, отвечающий за выработку фермента, подавляющего развитие опухолей;
- CDKN2A, необходимый для нормального деления клеток.
Риск развития меланомы у родственников составляет 8–14%, если:
- беспигментную меланому диагностировали у двоих или более братьев (сестер) человека, особенно если они являются близнецами;
- злокачественное меланоцитарное образование было у обоих родителей;
- диагноз меланомы был поставлен двоим или большему количеству детей человека.
Большинство (около 90%) случаев развития меланомы приходится на спорадические, то есть не связанные с наследственной передачей, случаи. В этом случае причиной опухоли считают ультрафиолетовое излучение — лучи типа B и A.
Факторами риска злокачественных новообразований из клеток-меланоцитов являются:
- светлая кожа (I и II фенотип по Фитцпатрику), особенно в сочетании с рыжими волосами и веснушками;
- полученные солнечные ожоги (в том числе, и в раннем детстве);
- применение PUVA терапии (для лечения псориаза, витилиго);
- крупный врожденный невус — когда он занимает площадь более 5% (5 ладоней) площади тела;
- иммунодефицит — врожденный, вызванный приемом глюкокортикоидных препаратов или цитостатиков для лечения ревматоидного артрита, аутоиммунных заболеваний, для предупреждения отторжения трансплантата.
В 70% меланомы развиваются не на «чистой» коже, а в результате перерождения таких доброкачественных образований как:
- голубой невус;
- невус Отта;
- диспластический невус;
- меланоз Дюбрейля;
- сложный пигментный невус;
- меланоз Пика.
Симптомы заболевания
Беспигментная меланома — это узелок на коже:
- округлый или овальный;
- плотноэластичный на ощупь;
- «мясистый»;
- телесного, розоватого, коричневатого или синюшно-красноватого цвета;
- с поверхностью, на которой нет обычного кожного рисунка;
- может иметь ножку;
- не болит, но может зудеть.
В отличие от пигментной меланомы, опухоль из меланоцитов без пигмента чаще всего более симметричная, она менее склонна к отеку и образованию вокруг нее небольших сосочков-сателлитов.
Растут «бесцветные» меланомы быстро — вырастая с 2–3 мм до 2–3 см всего за 2–4 месяца. Такой «узелок» может быть бугристым, на нем можно обнаружить язвочки или похожие на маленькие папилломы образования.
Самое опасное, что рост ахроматической меланомы отмечается не только вверх, но и вглубь кожи. Оно склонно к распаду. Поэтому на поздних стадиях бесцветная меланома выглядит как язва, края которой плотные и приподнятые, а на дне видны мелкие сосочки.
Как распознать беспигментную меланому на начальных стадиях?
Первые симптомы беспигментной меланомы — возникновение на коже (чистой или в области пигментных образований) розового пятна. Такое пятно увеличивается в течение нескольких недель/месяцев, отличается повышенной рыхлостью и кровоточивостью.
Отдельные виды меланомы без пигмента выглядят как постепенно увеличивающаяся бородавка или папиллома. Другие беспигментные меланомы — как появление на ногте коричневой полоски, которая распространяется на кончик пальца.
На начальных стадиях беспигментные опухоли не болят и не зудят, поэтому на них редко обращают внимание. Учитывая такую клиническую картину, при беспигментной меланоме симптомы зачастую длительно остаются незамеченными, и у многих пациентов новообразование диагностируют на поздних стадиях. В ранней диагностике помогают регулярные осмотры кожи и внимательное отношение к любым необычным изменениям.
Зоны локализации образований
Увидеть беспигментную меланому можно на любом участке кожи, в основном, в областях, открытых солнечному свету. Излюбленными местами локализации меланомы без пигмента являются:
- голени;
- пальцы;
- пятки;
- ступни;
- подошвы.
Диагностика
При малейшем подозрении на меланому нужно обратиться к врачу онкологу или дерматоонкологу. С помощью обследования, которое на первом этапе несложное и безболезненное, врач сможет отличить беспигментную меланому от похожих заболеваний: себорейного кератоза, пиогенной гранулемы, невуса Шпитца, базально-клеточного рака кожи, гемангиомы.
Первое, с чего начинают диагностику меланомы врачи «Евроонко» — осмотр образования. Дерматоонкологу нужно оценить внешний вид, консистенцию, симметричность, кровоточивость опухоли, прощупать ближайшие лимфоузлы.
Далее он собирает анамнез — узнает у пациента, когда появилось беспигментное новообразование, устанавливался ли диагноз меланомы у кого-то из ближайших родственников, часты ли были травмы опухоли, подвергалась ли она чрезмерной инсоляции.
На этом же этапе врач проводит цифровую дерматоскопию — осмотр опухоли с помощью специального прибора. Дерматоскоп увеличивает новообразование и позволяет проанализировать строение его глубоких слоев, оценить расположение и ход сосудов. Это очень важно для диагностики беспигментной меланомы.
Если по данным дерматоскопии нельзя исключить злокачественность опухоли, назначается второй этап диагностики. Это биопсия — получение опухолевой ткани для исследований. Выполняется она под местной анестезией и является эксцизионной. Это означает, что полностью удаляется и опухоль, и участок окружающей ткани.
Полученный с помощью биопсии участок изучается под микроскопом. Проводится также иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Оно предполагает определение в образце ткани (биоптате) определенных типов белков, и это позволяет узнать вид меланомы и ее чувствительность к химиотерапевтическим препаратам.
При подтверждении диагноза беспигментной меланомы проводится третий этап диагностики — определение распространенности процесса (стадии опухоли). Для этого выявляют метастазы в лимфатические узлы и во внутренние органы:
- Метастазирование в лимфатические узлы выясняется с помощью биопсии «сторожевого» лимфоузла
Процедура не является обязательной. Врачи «Евроонко» рекомендуют пройти ее в том случае, если толщина удаленной меланомы составила более 1 мм. Связано это с тем, что в этой ситуации повышается риск появления метастазов в регионарные лимфоузлы. Так, уже при толщине опухоли в 0,75-1 мм микрометастазы в «сторожевом» узле отмечаются у 4–12% пациентов.
Биопсия «сторожевого» лимфоузла проводится следующим образом. В область удаленной меланомы вводится специальный препарат. Далее врач наблюдает, в какой именно лимфатический узел препарат попал в первую очередь, и удаляет его. Происходит это под местной анестезией.
После этого лимфоузел тщательно, с использованием в том числе и ИГХ-метода, исследуют под микроскопом. Если меланомных клеток не обнаруживается, значит, опухоль не отослала дочерние клетки за пределы занимаемой области.
- Метастазирование во внутренние органы
Оно определяется методами магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографии.
Классификация заболевания
Существует пять морфологических типов меланомы:
- поверхностно-распространяющаяся;
- по типу злокачественного лентиго;
- узловая;
- подногтевая;
- акральнолентигинозная.
Каждый из этих видов может быть пигментным и беспигментным.
Определяют виды по исследованию биоптата.
Стадии
В своем развитии беспигментная меланома может пройти 4 стадии. Каждая из них, кроме четвертой, делится на несколько подстадий.
Определяются стадии по трем критериям:
- толщине опухоли (глубине ее прорастания в кожу);
- метастазам в регионарные лимфоузлы;
- метастазам во внутренние органы.
| Стадия | Толщина опухоли | Метастазы в регионарные лимфоузлы | Метастазы во внутренние органы |
| 0 | в пределах эпидермиса | нет | нет |
| I A | до сосочкового слоя дермы, сетчатый (глубокий) не затрагивает, язв нет | нет | нет |
| I B | проникает в глубокий слой дермы, возможно — в подкожную клетчатку (толщина — от 1 до 2 мм), язв нет | нет | нет |
| II A | толщина опухоли — от 1 до 2 мм, есть изъязвление или толщина от 2 до 4 мм, язв нет |
нет | нет |
| II B | толщина от 2 до 4 мм, с изъязвлениями или толщина выше 4 мм, без язв |
нет | нет |
| II С | толщина больше 4 мм, с изъязвлениями | нет | нет |
| III A | любая толщина, язв еще нет | есть микрометастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах | нет |
| III B | любая толщина, без образования язвы | или макрометастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах или метастазы в кожу возле опухоли, но без метастазов в регионарных лимфоузлах |
нет |
| или микрометастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах или метастазы в кожу возле опухоли, но без метастазов в регионарных лимфоузлах |
нет | ||
| III С | любая толщина, с изъязвлением | или микро- или макрометастазы в 2–3 регионарных лимфоузлах | нет |
| метастазами поражено больше 3 регионарных лимфоузлов или есть несколько спаянных между собой пораженных лимфоузлов или есть метастазы в коже возле опухоли и в регионарных лимфоузлах |
нет | ||
| IV | любого размера | любое количество | есть |
Осложнения и последствия болезни
Беспигментная меланома может осложниться отсевом дочерних опухолей, метастазов, во внутренние органы. Это приводит к ухудшению их работы:
- метастазы в легких ухудшают насыщение крови кислородом;
- метастазы в мозге вызывают судороги, изменение личности, нарушение движений и/или чувствительности конечностей. Дочерние опухоли в ствол мозга приводят к нарушению дыхания, сердцебиения, поддержания нормального уровня артериального давления;
- метастазы в кости вызывают сильные боли, разрушение костей, затруднение движений — вплоть до полной их невозможности;
- метастазы в печень приводят к нарушению пищеварения, пожелтению и зуду кожи, ухудшению работы мозга;
- метастазы в кожу вызывают болевой синдром.
Когда неоплазию обнаруживает иммунная система организма, развивается интоксикация. Она проявляется слабостью, снижением аппетита, сонливостью, тошнотой. Человек перестает нормально питаться, и тело не получает нужных ему для жизнедеятельности и для борьбы с опухолью нутриентов.
Через время развивается раковая кахексия — истощение. Оно проявляется потерей веса, постоянной слабостью, отсутствием аппетита. Кахексия еще больше ухудшает состояние человека, нарушает метаболизм и работу всех его внутренних органов.
Лечение заболевания
В «Евроонко» беспигментная меланома лечится по современным протоколам, с учетом стадии процесса:
- При I стадии заболевания проводится хирургическое удаление опухоли и ткани вокруг нее.
- При II стадии удаляют новообразование, дополнительно проверяют лимфоузлы на предмет раковых клеток. Если в лимфатических узлах обнаруживаются мутировавшие меланоциты, узлы удаляются. К лечению могут подключать фотодинамическую терапию, лучевую терапию. Здесь же — при наличии мутации в гене BRAF — проводится лечение BRAF-ингибиторами.
- III стадия лечится удалением опухоли и всех расположенных рядом лимфоузлов. Лечение дополняется химио- и радиотерапией. Подключается иммунотерапия и введение BRAF-ингибиторов. Обязательно проводится терапия, направленная на улучшение состояния и купирование симптомов.
- На IV стадии удаляются крупные опухоли и метастазы, если это необходимо. Назначается химио-, радиотерапия и паллиативное лечение. Обязательно проводится иммунотерапия.
Иммунотерапия предполагает введение специальных препаратов, которые связываются с определенными белками на мембранах лимфоцитов и «показывают» им, что в организме имеются раковые клетки. Тогда лимфоциты вновь включаются в работу и уничтожают их — по всему организму, а не локально.
Иммунопрепараты помогают организму бороться с онкологическим процессом. Даже при запущенных формах злокачественной меланоцитарной опухоли пациенты могут рассчитывать на успешное лечение.
При беспигментной меланоме, содержащей мутацию гена BRAF, в «Евроонко» проводится таргетная терапия препаратами BRAF-ингибиторами. Данные лекарственные средства подавляют прогрессирование опухоли и усиливают активацию иммунитета. Применяются BRAF-ингибиторы, начиная со IIC–III стадии. Они увеличивают долговременную выживаемость и рекомендованы к применению даже при неоперабельной опухоли или наличии отдаленных метастазов.
Терапия BRAF-ингибиторами проводится в течение длительного времени — 6–9 месяцев.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от его размеров и количества метастазов. Так, при толщине опухоли менее 0,75 мм беспигментная меланома вылечивается полностью. Если новообразование распространяется на 0,75–1,6 мм в толщину, 5-летняя выживаемость составляет около 85%. Узелковая форма опухоли из-за ее быстрого прогрессирования имеет плохой прогноз.
Профилактика заключается в защите от ультрафиолетового излучения — одеждой, солнцезащитным кремом, избеганием загара. Если в роду наблюдались случаи злокачественных образований кожи, или у человека есть факторы риска меланомы, можно определить наличие мутаций в отдельных генах. Если результат будет положительным, придется быть крайне аккуратным в отношении загара, избегать травм кожи и в особенности повреждения пигментных образований.
| Подробнее о дерматологических исследованиях в «Евроонко» | |
| Консультация онколога-дерматолога | от 5 100 руб |
| Исследование кожи на немецком аппарате FotoFinder | 17 500 руб |
| Диагностика меланомы — обследование в клинике «Евроонко» | от 5 100 руб |
Литература
- Fernanda Teixeira Ortega, Rogério Nabor Kondo and etc. Primary cutaneous amelanotic melanoma and gastrointestinal stromal tumor in synchronous evolution // An Bras Dermatol. 2017, Sep-Oct; 92 (5)
- Кубанов А.А., Галлямова Ю.А., Бишарова А.С., Сысоева Т.А. Особенности диагностики беспигментной меланомы// Лечащий врач, № 8, 2018.
- Снарская Е.С., Аветисян К.М., Андрюхина В.В. Беспигментная узловая меланома кожи голени // Дерматоонкология, № 2, 2014.
- Лемехов В.Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи // Практическая онкология, № 4, 2001.
- Меланома кожи. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017 год утверждения.
- Жапекова Ж.А. Генетическая предрасположенность меланомы. Материалы IX Международной студенческой научной конференции, 2017.
- Queirolo P., Spagnolo F., BRAF plus MEK-targeted drugs: a new standard of treatment for BRAF-mutant advanced melanoma, 2017.
