+7 (495) 668-82-28 круглосуточно пн.-сб. 8-21 круглосуточно пн.-пт. 9-18 пн.-пт. 9-18

Острая кишечная непроходимость

115191, Москва, Духовской переулок, 22Б
350015, Краснодар, Северная ул, 315
198035, Санкт-Петербург, Межевой канал, д.4, лит.А
603155, Нижний Новгород, Большая Печёрская ул., д.26

Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь. [1]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость — грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.[2]

Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.

Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.

Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно, поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. [3]

Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.

При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций в рамках хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной). 

При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной. [5,8]

При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.

Классификация

Кишечная непроходимость не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, в результате которого прекращается и нарушается прохождение содержимого по кишечнику. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), данное состояние является осложнением других болезней, к которым относятся следующие нозологии: [7]

Код Нозология
K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
K56.0 Паралитический илеус
K56.1 Инвагинация
K56.2 Заворот кишок
K56.3 Илеус, вызванный желчным камнем
K56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника
K56.5 Кишечные сращения (спайки) с непроходимостью
K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость
K56.7 Илеус неуточненный

Кроме того, кишечную непроходимость можно классифицировать по степени нарушения пассажа, по уровню непроходимости, по клиническому течению, по этиологии и степени компенсации.

По степени нарушения пассажа:

  1. полная (пассаж кишечного содержимого полностью прекращен);
  2. частичная (пассаж кишечного содержимого частично сохранен).

По уровню непроходимости:

  • высокая (при возникновении препятствия в правых отделах ободочной кишки);
  • низкая (препятствие возникает в левых отделах ободочной или в прямой кишке).

По клиническому течению:

  • острая,
  • хроническая.

По этиологии возникновения:

  • Опухолевая. Опухоль может сдавливать кишечник снаружи, в таком случае говорят о функциональной обструкции. Если опухоль находится внутри кишечника, это механическая непроходимость. Когда опухоль прорастает в нервное сплетение, может возникать псевдонепроходимость.
  • Неопухолевая. Причиной может быть снижение тонуса кишечника, запоры, каловые завалы, дивертикулит, инфаркт кишечной стенки, грыжи, спайки и т.д.

По степени компенсации:

  • Компенсированная. Возникает на фоне регулярных запоров с затруднением отхождения газов и задержкой стула.
  • Субкомпенсированная. Задержка газов и стула не превышает 3 суток.
  • Декомпенсированная. Задержка стула и газов превышает 3 суток, имеются рентгенологические признаки и тонко- и толстокишечной непроходимости. [1,3,4]

Почему развивается острая кишечная непроходимость

Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:

  • Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
  • Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
  • Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, почки, печени, мочевого пузыря, матки.

Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, и ряде других состояний.

Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях. [9,10]

Признаки кишечной непроходимости

Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе.  Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть схваткообразной, обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости  первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.

При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.

При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые, распирающие.

Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие в течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.

При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.

Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.

При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает — «шум вначале, тишина в конце».

Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной. [1,2]

Чем опасна кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые  угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.

Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают, и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развиваться омертвение (некроз), итогом которого является  гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису, полиорганной недостаточности и гибели пациента. [5,11]

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости

Развитие кишечной непроходимости — показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:

  • рентгенография брюшной полости,
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
  • ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.

В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.

В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:

  • регидратация,
  • введение белковых растворов, электролитов,
  • введение антибиотиков,
  • освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
  • промывание кишечника,
  • обезболивание и пр.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. Если есть возможность удалить причину непроходимости, проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции. [2]

При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций,  производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.

По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют  анастомоз  «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза — «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования анастомозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.

При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие, колостома, в которое выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки — «двухствольная стома».

В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы, данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:  

  • наложение илеостомы — при выведении тонкой кишки,
  • цекостома — слепой,
  • асцендо-, десцендо- и трансверзостомы — соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
  • при сигмостомии — из сигмовидной кишки.  

При  операции на сигмовидной кишке, называемой операцией Гартмана отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость. [2,12]

Когда необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости

Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например, операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза. Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза. 

Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам, или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.

Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.[3,6]

Что происходит с выведенной стомой

В течение 2-3 недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.

В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев. [2,6]

Возможно ли помочь больному без операции

Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установки стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника — под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.

Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки. [9,11]

Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.

Запись на консультацию круглосуточно
+7 (495) 668-82-28

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. - Москва, 2014.
  2. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. - Министерство здравоохранения РФ. - 2017.
  3. Кишечная непроходимость : учебно-методическое пособие / П. С. Неверов К46 [и др.]. – Минск : БГМУ, 2017. – 42 с.
  4. Хирургические болезни. Учебно - методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. – Екатеринбург,2019. –29с.
  5. Б. О. Кабешев, С. Л. Зыблев. Острая кишечная непроходимость. - Практическое пособие для врачей. - Гомель, 2019.
  6. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, О.В. Балюра. - Результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью карциноматозного генеза. - Вестник Российской военно-медицинской академии, 1(37)-2012.
  7. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) https://mkb-10.com/.
  8. Barnett A, Cedar A, Siddiqui F, et al. Colorectal cancer emergencies. J Gastrointest Cancer 2013;44(2):132–42.
  9. Национальные клинические рекомендации «острая неопухолевая кишечная непроходимость». - Российское общество хирургов. - 2015.
  10. Karakaş DÖ, Yeşiltaş M, Gökçek M, Eğin S, Hot S. Etiology, management, and survival of acute mechanical bowel obstruction: Five-year results of a training and research hospital in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2019;25:268-280.
  11. Colorectal cancer (update): evidence review for effectiveness of stenting compared with emergency surgery for acute large bowel obstruction. Developed by the National Guideline Alliance part of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. FINAL (January 2020).
  12. Subramaniyan Ramanathan, Vijayanadh Ojili, Ravi Vassa, and Arpit Nagar. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. J Clin Imaging Sci. 2017; 7: 15. doi: 10.4103/jcis.JCIS_6_17
Оцените эту страницу

Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ. «Евроонко» является партнёром Фонда борьбы с раком. ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста. Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректного функционирования. Сайт может использовать рекомендательные технологии. Если вы не согласны с обработкой ваших персональных данных, просим вас покинуть сайт. Оставаясь на сайте, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных и правила применения рекомендательных технологий.

1 2

Политика обработки персональных данных © ООО «Центр инновационных медицинских технологий». 2012 - 2024
Товарный знак зарегистрирован. Все права защищены. Незаконное использование преследуется по закону.

1 2 3 4
Содержание данного интернет ресурса (сайт https://www.euroonco.ru/), включая любую информацию и результаты интеллектуальной деятельности, защищены законодательством Российской Федерации и международными соглашениями. Любое использование, копирование, воспроизведение или распространение любой размещенной информации, материалов и (или) их частей не допускается без предварительного получения согласия правообладателя и влечет применение мер ответственности.
Сведения и материалы, размещенные на сайте, подготовлены исключительно в информационных целях и не являются медицинской консультацией или заключением. Авторы информационных материалов сайта не могут гарантировать применимость такой информации для целей третьих лиц и не несут ответственности за решения третьих лиц и связанные с ними возможные прямые или косвенные потери и/или ущерб, возникшие в результате использования информации или какой-либо ее части, содержащейся на сайте.

Оставаясь на сайте, вы соглашаетесь с правилами использования файлов cookies. Сайт использует файлы cookies для правильного функционирования, индивидуального подбора контента в социальных сетях и сбора анонимной статистики о пользователях с помощью систем аналитики для повышения удобства использования.

Принять и закрыть

Вы подтверждаете, что ознакомлены с политикой и согласны с обработкой персональных данных.

Вы подтверждаете, что ознакомлены с политикой и согласны с обработкой персональных данных.

Ваш регион

Москва Выбрать другойДа, всё верно

Выберите город

  • Москва
  • Санкт-Петербург
  • Краснодар
  • Нижний Новгород
  • Самара
+7 (495) 846-66-58 +7 (812) 565-09-80 +7 (861) 206-09-73 +7 (812) 565-09-81 +7 (812) 606-73-49 +7 (812) 612-01-65 +7 (861) 206-08-90 +7 (495) 846-66-74