Множественная миелома

Множественная миелома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из плазматических клеток. Это заболевание относится к лимфопролиферативным процессам и характеризуется триадой признаков:

1. Накопление опухолевых плазматических клеток в костном мозге.
2. Очаговым разрушением костной ткани, что приводит к формированию участков остеолиза.
3. Появление в крови и/или моче специфического белка — моноклонального иммуноглобулина (М-белка).

Главным патогенетическим механизмом множественной миеломы является неконтролируемая продукция аномальных белков плазматическими клетками, которые
нарушают функции организма. Моноклональный иммуноглобулин, или М-белок, может откладываться в органах и тканях, вызывая их повреждение, а также способствует развитию различных осложнений. Поражение костного мозга приводит к снижению выработки нормальных клеток крови, что вызывает анемию, склонность к инфекциям и кровоточивость.

Множественная миелома требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Современные методы терапии направлены на улучшение качества жизни ациентов и увеличение продолжительности ремиссии, хотя полное излечение на данный момент остается редкостью.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Симптомы множественной миеломы

Множественная миелома на ранних стадиях часто протекает бессимптомно. Это делает диагностику на начальном этапе сложной, а заболевание выявляется только при прогрессировании. По мере увеличения количества опухолевых клеток симптомы становятся более выраженными и разнообразными. Среди них выделяют следующие:

1. Боль в костях. Заболевание чаще поражает плоские кости, такие как череп, тазовые кости, лопатки, а также позвоночник. Опухолевые клетки способствуют разрушению костной ткани, что приводит к образованию полостей. На ранних стадиях боль носит мигрирующий характер и усиливается при смене положения тела, а на поздних становится постоянной и интенсивной. Характерным осложнением являются патологические переломы.
2. Гиперкальциемия. Разрушение костей приводит к повышению уровня кальция в крови, что вызывает тошноту, рвоту, сонливость, заторможенность и даже кому. Гиперкальциемия также может провоцировать обезвоживание и нарушение работы почек.
3. Поражение почек. Множественная миелома нередко вызывает миеломную нефропатию. Это осложнение связано с воздействием М-белка, гиперкальциемией и накоплением аномального белока Бенс-Джонса. Оно проявляется протеинурией (белок в моче) и нарастающей почечной недостаточностью, что является одной из ведущих причин смертности при данной болезни.
4. Синдром гипервязкости крови. Когда концентрация М-компонента в крови превышает 50 г/л, кровь становится вязкой, что приводит к кровотечениям, нарушениям зрения и оглушенности сознания.
5. Нарушение кроветворения. Поражение костного мозга вызывает снижение выработки клеток крови, что проявляется анемией, ослаблением иммунитета и кровоточивостью.
6. Амилоидоз. Накопление аномальных белков в тканях внутренних органов приводит к их повреждению. Чаще всего страдают почки, сердце, печень, а также нервная система.
7. Неврологическая симптоматика. Разрушение позвонков из-за опухоли может сдавливать спинномозговые корешки, вызывая боли, онемение и параличи.

Симптомы множественной миеломы являются следствием системного поражения организма. Их выраженность зависит от стадии заболевания, степени разрушения костной ткани и уровня продукции М-белка.

Виды множественной миеломы

Множественная миелома классифицируется по степени распространенности опухолевого процесса и типу вырабатываемого патологического белка.

По степени поражения костного мозга и костной ткани выделяют:

1. Диффузная форма. Характеризуется инфильтрацией костного мозга опухолевыми клетками без разрушения костной ткани. Остеодеструкция отсутствует, что затрудняет раннюю диагностику.
2. Диффузно-очаговая форма. Помимо инфильтрации костного мозга, выявляются участки разрушения костной ткани. Это наиболее распространенная форма болезни.
3. Множественно-очаговая форма. Отличается множественными участками разрушения костной ткани без значительной инфильтрации костного мозга. При этом результаты исследования пункции могут быть нормальными.
4. Редкие формы. Включают склеротическую, висцеральную и другие редкие варианты, которые встречаются значительно реже и имеют свои особенности течения.

По типу патологического иммуноглобулина выделяют:

• IgG-миелома (наиболее распространенная).
• IgA-миелома.
• IgD-миелома.
• IgE-миелома (встречается крайне редко).
• Миелома Бенс-Джонса. Характеризуется продукцией только легких цепей иммуноглобулинов.
• Биклональная миелома. Вырабатывает два разных типа иммуноглобулинов.
• Несекретирующая миелома. Редкая форма, при которой патологические белки не определяются в крови и моче.

Каждая форма множественной миеломы имеет свои особенности течения, прогноз и подходы к лечению. Например, пациенты с несекретирующей формой могут дольше сохранять удовлетворительное самочувствие, поскольку отсутствует синдром гипервязкости.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы позволяет определить степень распространенности заболевания, оценить состояние пациента и выбрать оптимальную тактику лечения. Стадия миеломы выставляется на основании уровня М-белка, состояния костей и биохимических показателей крови.

1. Первая стадия.

   • Легкая анемия: уровень гемоглобина превышает 100 г/л.
   • Нормальный уровень кальция в крови.
   • Минимальное количество очагов поражения костной ткани (до 5).
   • Низкий уровень М-белка.

   Средняя продолжительность жизни пациентов на этой стадии составляет около 6,5 лет.

2. Вторая стадия.

   • Анемия средней степени.
   • Умеренное повышение уровня кальция (до 3 ммоль/л).
   • Очагов остеолиза выявляется до 20.
   • Уровень М-белка варьируется в зависимости от типа опухоли. При IgG, 35–70 г/л. А при IgA, 30–50 г/л.
   • Протеинурия Бенс-Джонса составляет 4–12 г/сутки.

3. Третья стадия.

   • Тяжелая анемия (гемоглобин ниже 85 г/л).
   • Значительное повышение уровня кальция (более 3 ммоль/л).
   • Более 30 очагов остеолиза.
   • Высокая концентрация М-белка.

Средняя продолжительность жизни пациентов на этой стадии если не предпринимается лечение, составляет около 2 лет.

Для уточнения прогноза используется международная система стадирования (ISS), которая основана на уровнях β2-микроглобулина и альбумина в крови:

• Первая стадия. Уровень β2-микроглобулина ниже 3,5 мг/л, альбумин выше 35 г/л.
• Вторая стадия. Уровень β2-микроглобулина 3,5–5,5 мг/л, альбумин ниже 35 г/л.
• Третья стадия. Уровень β2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л.

Прогноз при множественной миеломе зависит от стадии заболевания, возраста пациента, общего состояния здоровья и ответа на терапию. Современные методы лечения, такие как высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток, позволяют достичь значительных улучшений даже на поздних стадиях болезни. Однако в большинстве случаев заболевание остается неизлечимым, и основная цель терапии — продление жизни и улучшение ее качества.

Причины множественной миеломы

Точные причины развития множественной миеломы до сих пор точно неизвестны.
Установлено, что заболевание возникает из-за мутаций в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Эти мутации приводят к неконтролируемому росту плазматических клеток и их трансформации в опухолевые. Выделяют ряд факторов риска, которые могут способствовать возникновению болезни:

1. Возраст. Множественная миелома чаще диагностируется у людей старше 40 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 65–70 лет.
2. Пол. Мужчины более подвержены этому заболеванию, чем женщины. Вероятно, это связано с особенностями гормонального фона.
3. Генетическая предрасположенность. Наличие множественной миеломы у близких кровных родственников увеличивает риск ее развития.
4. Раса. Заболеваемость выше среди представителей негроидной расы, что может быть связано с генетическими факторами.
5. Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS). Это доброкачественное состояние, при котором в крови выявляется небольшое количество
   моноклонального иммуноглобулина. У 1% пациентов с MGUS ежегодно развивается множественная миелома.
6. Иммунодефицитные состояния. ВИЧ, длительный прием иммуносупрессивных препаратов или другие причины вторичного иммунодефицита повышают риск развития болезни.
7. Воздействие радиации. Люди, подвергшиеся облучению, в том числе в ходе лучевой терапии, имеют повышенный риск возникновения миеломы.
8. Химические вещества. Длительное воздействие токсических соединений, таких как бензол и пестициды, может способствовать возникновению злокачественных изменений в клетках.

Ключевым звеном в патогенезе множественной миеломы является накопление генетических повреждений в клетках, что приводит к их трансформации в опухолевые. Эти клетки начинают вырабатывать патологический М-белок, который оказывает токсическое воздействие на внутренние органы, вызывает синдром гипервязкости крови и другие осложнения.

Диагностика множественной миеломы

Диагностика множественной миеломы предполагает комплексный подход, включающий сбор анамнеза, анализ жалоб пациента и проведение лабораторных и инструментальных исследований. Ранняя диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение.

Основные лабораторные и инструментальные методы диагностики включают:

1. Лабораторные исследования.

   • Общий анализ крови.
   • Биохимический анализ крови включая уровень кальция, общего белка, и альбумина.
   • Иммунологические тесты. В крови и моче обнаруживают М-белок (моноклональный иммуноглобулин), который является главным маркером множественной миеломы. Также проводят исследование на белок Бенс-Джонса.
   • Исследование костного мозга. Пункция костного мозга позволяет выявить количество опухолевых плазматических клеток.

2. Инструментальные методы.

   • Рентгенография. Применяется для выявления очагов остеолиза и патологических переломов.
   • Компьютерная томография (КТ). Позволяет получить более точную информацию о структуре костей и наличии участков разрушения.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используется для оценки поражения мягких тканей и спинного мозга, что особенно важно при сдавлении нервных структур.
   • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). Применяется для оценки активности опухолевого процесса и обнаружения скрытых очагов.
3. Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование. Эти методы помогают определить характер опухолевых клеток, выявить генетические изменения, связанные с прогнозом и эффективностью лечения.

Диагноз множественной миеломы устанавливается на основании следующих критериев:

• Наличие опухолевых плазматических клеток в костном мозге (более 10%) или их выявление в биоптате.
• Обнаружение М-белка в крови и/или моче.
• Признаки поражения органов и тканей (гиперкальциемия, анемия, почечная недостаточность, остеолиз).

Как лечится множественная миелома

На сегодняшний день множественная миелома остается неизлечимым заболеванием. Однако современные методы терапии позволяют значительно замедлить прогрессирование болезни, продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество.

Основные подходы к лечению:

1. Стандартная химиотерапия. Применяется для пациентов, которым противопоказаны интенсивные методы лечения. В базовую схему включают препараты:

   • Мелфалан и преднизолон — классическая комбинация.
   • Более современные препараты: талидомид, леналидомид, бортезомиб. Они демонстрируют более высокую эффективность. Средняя продолжительность жизни после стандартной химиотерапии составляет около 29 месяцев.

2. Высокодозная химиотерапия (ВПХТ) с трансплантацией стволовых клеток.

   Существуют 2 вида трансплантации стволовых клеток после ВПХТ:

   • Аутологичная трансплантация стволовых клеток. Используются клетки самого пациента, что снижает риск отторжения.
   • Аллогенная трансплантация. Клетки донора применяются для замещения поврежденного костного мозга.

   ВПХТ позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%). Однако со временем у многих пациентов происходит рецидив. Эффективным считается проведение двойного курса (тандемной ВПХТ), что увеличивает пятилетнюю выживаемость до 90%. После основного курса лечения назначаются препараты, которые помогают контролировать рост опухолевых клеток. Чаще всего применяются интерфероны.

3. Борьба с осложнениями.

   • Лечение болевого синдрома. Используются сильные анальгетики, и иногда лучевая терапия.
   • Коррекция гиперкальциемии. Назначаются бисфосфонаты.
   • Терапия анемии. Применяются эритропоэтины и переливание эритромассы.
   • Лечение почечной недостаточности. Пациенты проходят гемодиализ и плазмаферез.
   • При компрессионных переломах проводят хирургическое вмешательство для восстановления структуры позвоночника.

В случае «тлеющей миеломы» (отсутствие клинических симптомов, но наличие лабораторных изменений) может применяться выжидательная тактика. Пациента регулярно наблюдают, чтобы вовремя начать лечение при прогрессировании болезни.

Современные протоколы лечения позволяют пациентам с множественной миеломой жить дольше и лучше. Важным аспектом является индивидуальный подход, который учитывает стадию заболевания, общее состояние пациента и возможные противопоказания.

Диета и питание при миеломе

Специальной диеты при множественной миеломе не требуется, кроме как на этапе химиотерапии. Основным её побочным эффектом являются потеря аппетита, тошнота и рвота, поэтому питание должно быть умеренным, но калорийным и сбалансированным. Перед лечением, лечащий врач всегда дает точные рекомендации, учитывая индивидуальные особенности и состояние пациента.

В клинике «Евроонко» созданы все необходимые условия для диагностики и лечения множественной миеломы. Мы используем современные международные протоколы терапии, включая химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток. Наша команда специалистов обладает высоким уровнем квалификации, что позволяет подбирать индивидуальный подход к каждому пациенту. Если у вас возникли вопросы или вам нужна помощь, обращайтесь к нашим специалистам — мы всегда готовы помочь.

Список литературы:

1. Семочкин С.В. "Множественная миелома" Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, т. 13, № 1, 2020, стр. 1-24.
2. Катин Н.А., Михайлова Т.Е., Томчина А.В. "Множественная миелома: сегодня и завтра" Медицинские новости, № 6 (285), 2018, стр. 17-26.
3. Круглова Ю.Д. "Трудности диагностики множественной миеломы" Бюллетень медицинских интернет-конференций, т. 3, № 3, 2019, стр. 764.
4. Тургунова Л.Г. "К вопросу диагностики множественной миеломы" Медицина и экология, № 3 (56), 2020, стр. 57-59.
5. Вотякова О.М. "Современное лечение множественной миеломы" Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, т. 2, № 1, 2019, стр. 62-63.
6. Усс А.Л. "Множественная миелома: парадигмы диагностики и лечения" Медицинские новости, № 9, 2022, стр. 4-8.