Химиотерапия при лимфоме

Химиотерапия является одним из ключевых методов лечения лимфомы. Она часто становится единственным способом спасения жизни пациента. Несмотря на то, что этот подход не может гарантировать стопроцентного устранения опухоли, как, например, хирургическое вмешательство при раке, он представляет собой важную часть комплексной терапии, включающей также лучевое воздействие. Современная химиотерапия позволяет контролировать болезнь даже в случаях, когда опухоль имеет склонность к рецидивам, что часто бывает при лимфомах.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При лечении большинства злокачественных лимфом химиотерапия становится основным этапом терапии. Этот метод часто используется в комбинации с другими видами лечения, такими как лучевая терапия, которая играет поддерживающую роль и помогает закрепить достигнутый результат. Однако в последние годы радикальное применение лучевой терапии отошло на второй план, особенно в случаях лимфомы Ходжкина, где ранее оно было доминирующим. В современной практике профилактическое облучение не поражённых опухолью лимфатических узлов больше не используется. Вместо этого применяются более целенаправленные подходы, такие как введение цитостатиков в спинномозговую жидкость для снижения риска поражения центральной нервной системы.

Химиотерапия злокачественных лимфом значительно продвинулась, и наряду с классическими схемами лечения внедрены высокодозные режимы (ВДХТ), которые включают обязательную пересадку клеток костного мозга пациента. Этот подход помогает в борьбе с опухолью, но может повышать риск рецидива. Также сегодняшние методы химиотерапии лимфом учитывают иммуногистохимические характеристики опухоли, что позволяет подбирать оптимальные комбинации препаратов для каждого пациента.

Количество циклов химиотерапии зависит от стадии лимфомы и общего состояния здоровья пациента. Современные протоколы лечения позволяют учитывать возраст и хронические заболевания, что делает химиотерапию доступной даже для пациентов старшего возраста. Важно отметить, что выбор схемы лечения определяется не только типом лимфомы, но и степенью её распространённости и состоянием пациента на момент начала лечения.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина, ранее известная как лимфогранулематоз, относится к числу злокачественных заболеваний лимфоидной ткани, которые считаются наиболее благоприятными по течению. Это одно из редких заболеваний, при котором полное излечение возможно только с помощью химиотерапии, особенно если диагноз поставлен на ранней стадии и болезнь проявляет признаки благоприятного течения. Прогноз для пациентов считается позитивным, если поражены лишь одна или две группы лимфатических узлов, причём расположенные по одну сторону диафрагмы. Важную роль играют также нормальные показатели крови и отсутствие вовлечения лимфоузлов средостения.

Для каждого пациента после первичной диагностики составляется индивидуальный план лечения. В большинстве случаев терапия начинается с химиотерапии, которая впоследствии закрепляется курсом лучевой терапии. Облучение обычно проводится в течение трёх недель и направлено точечно на зоны поражения, чтобы минимизировать вероятность рецидива.

Стандартная схема химиотерапии при лимфоме Ходжкина состоит из четырёх препаратов и носит название ABVD. Если у молодых пациентов прогноз лечения неблагоприятен, врачи могут назначить более интенсивную терапию с использованием шести или даже восьми препаратов. Это повышает шансы на успешное лечение, снижая вероятность рецидива и увеличивая трёхлетнюю выживаемость. Однако такие многокомпонентные схемы часто приводят к полному разрушению клеток крови, из-за чего в терапию дополнительно включают стимуляторы для восстановления уровня лейкоцитов.

Количество циклов химиотерапии определяется исходной стадией заболевания и прогнозом. В наилучших случаях при лимфоме I-II стадии назначают от двух до четырёх циклов схемы ABVD. Если же болезнь имеет менее благоприятные прогностические факторы, потребуется от четырёх до шести циклов.

На поздних стадиях лимфомы Ходжкина прогноз становится менее благоприятным, что требует более продолжительной и сложной химиотерапии. Количество необходимых циклов — шесть или восемь — определяется после проведения первых четырёх циклов. Если по результатам ПЭТ-сканирования видно, что опухоль полностью исчезла, пациенту могут предложить пройти ещё два цикла, после чего назначается курс облучения на срок от трёх до четырёх недель. Однако если опухоль уменьшилась незначительно, пациенту потребуется пройти восемь циклов химиотерапии и дальнейшее облучение поражённых лимфатических узлов.

При рецидиве заболевания применяется высокодозная химиотерапия в сочетании с пересадкой гемопоэтических стволовых клеток. Подготовка к этому виду лечения включает введение препаратов, таких как винбластин или винкристин, в течение двух недель. Эта так называемая "терапия спасения" позволяет оценить реакцию опухоли на цитостатики, уменьшить её объём и предотвратить опасные последствия, связанные с массивным распадом опухолевых клеток.

Для пациентов старшего возраста, которые составляют около трети всех случаев, терапия подбирается с учётом имеющихся хронических заболеваний. Например, у пациентов с заболеваниями лёгких, особенно у курильщиков, из схемы исключают блеомицин, так как он может вызывать воспаление в лёгочной ткани. При сердечно-сосудистых патологиях кардиотоксичные препараты, такие как антрациклины, заменяют на более безопасные противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина обладает чувствительностью ко многим цитостатическим препаратам, что даёт возможность гибко подбирать комбинации лекарств. В некоторых случаях возможно лечение даже одним цитостатиком, что существенно облегчает терапию для пациента.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представляют собой разнообразную группу заболеваний, каждая из которых имеет свои особенности клинического течения и требует индивидуального подхода к лечению. Одним из самых благоприятных вариантов считается фолликулярная лимфома, которая встречается примерно в 20% случаев среди взрослых пациентов. На начальных этапах заболевания, если отсутствуют признаки активного роста опухоли, химиотерапия может не понадобиться. В таких случаях пациентам назначают наблюдение с регулярным мониторингом анализов каждые три месяца или ограничиваются локальным облучением поражённых областей.

Химиотерапия становится необходимой, если опухоль затрагивает внутренние органы, вовлекает не менее трёх лимфатических зон с увеличением узлов более чем на 3 см, или если пациент страдает от симптомов, таких как лихорадка, потливость, и имеет плохие показатели крови.

Наиболее эффективным и широко используемым режимом лечения фолликулярной лимфомы считается схема R-CHOP, которая сочетает алкилирующие цитостатики с иммунопрепаратом ритуксимабом. Ритуксимаб, являющийся моноклональным антителом, при благоприятном течении болезни может применяться даже без химиотерапии — в монорежиме. Он вводится внутривенно или подкожно каждые восемь недель на протяжении двух лет для поддержания достигнутого результата после основного курса лечения.

Вопрос о применении высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга возникает при рецидиве фолликулярной лимфомы или её трансформации в более агрессивную форму, например, в диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ). Такая трансформация происходит у каждого шестого пациента через десять лет после первичного лечения, а через 15 лет — у половины пациентов. Однако спустя этот срок риск рецидива значительно снижается.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВКЛ) встречается у каждого третьего пациента с неходжкинской лимфомой, и ежегодно её диагностируют у пяти человек из ста тысяч в России.

Для пациентов с неагрессивной формой диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ) стандартом лечения является шесть циклов химиотерапии по схеме CHOP, дополненной ритуксимабом. Этот режим позволяет в 80% случаев прожить более пяти лет. Если в результате лечения удаётся полностью уничтожить опухоль, может быть добавлена лучевая терапия в стандартной дозе для лимфом — 30-36 Грэй. В случаях, когда после химиотерапии остаются остаточные опухолевые очаги, дозу облучения повышают до 36-40 Грэй.

В то же время, для пациентов с агрессивными формами ДВКЛ или при её значительном распространении, стандартная комбинация цитостатиков и ритуксимаба менее эффективна. В таких случаях химиотерапию интенсифицируют, сокращая интервалы между циклами R-CHOP или применяют многокомпонентные схемы, что помогает увеличить эффективность лечения.

Для пациентов с неблагоприятным прогнозом, уже на первом этапе лечения проводится профилактика поражения центральной нервной системы. Для этого используются высокие дозы метотрексата и цитарабина, которые вводятся в спинномозговую жидкость, чтобы предотвратить проникновение злокачественных клеток в головной мозг.

После завершения основного курса химиотерапии поддерживающее лечение не проводится, так как опухолевые клетки при ДВКЛ не демонстрируют высокой чувствительности к длительной терапии. При рецидиве заболевания прибегают к схемам химиотерапии второй линии и трансплантации стволовых клеток после высокодозного лечения.

Периферическая Т-клеточная лимфома

Периферическая Т-клеточная лимфома — это каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеток кроветворной системы и каждая шестая лимфома среди всех видов неходжкинских лимфом. Это заболевание агрессивно и часто затрагивает не только лимфатические узлы, но и другие органы, что требует интенсивной терапии. В морфологическом плане группа этих лимфом разнообразна, и каждая форма заболевания может иметь свои особенности.

Первой линией лечения для большинства пациентов с периферической Т-клеточной лимфомой является химиотерапия по схеме CHOP. Однако в некоторых случаях лечение может включать высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с аутологичной трансплантацией стволовых клеток костного мозга. В более благоприятных случаях удаётся обойтись без трансплантации, а лечение может ограничиваться облучением и использованием L-аспарагиназы — ферментного препарата, который иногда эффективно помогает при лимфомах данного типа.

Когда стандартные схемы не дают ожидаемого результата, подход к лечению подбирается индивидуально в зависимости от особенностей клеток опухоли и их реакций на терапию. Один и тот же тип лимфом может включать несколько различных морфологических вариантов, то есть её клетки могут отличаться по иммуногистохимическим (ИГХ) характеристикам. Это позволяет врачам подбирать не один-два стандарта лечения, а десятки возможных комбинаций химиотерапии, учитывая специфику каждого конкретного случая.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Химиотерапия при лимфомах, хотя и является жизненно необходимым методом лечения, может сопровождаться различными побочными эффектами. Тошнота и рвота — одни из самых распространённых реакций на лечение. На современном этапе, их частота значительно уменьшается за счёт включения в терапевтические схемы глюкокортикоидных гормонов. Кроме того, многокомпонентные схемы химиотерапии обязательно дополняются антиэметиками (противорвотными средствами), которые начинают применяться до начала лечения и продолжаются в течение всего курса и после его завершения, помогая контролировать симптомы.

Для профилактики нейтропении — опасного снижения уровня нейтрофилов — через сутки после введения цитостатиков пациентам вводят стимуляторы колониестимулирующих факторов (КСФ). Это помогает поддерживать нормальный уровень нейтрофилов, избегая необходимости снижать дозировку или увеличивать интервалы между курсами лечения.

Антрациклины, один из классов препаратов, используемых в химиотерапии, могут вызывать повреждение миокарда (сердечной мышцы). Этот эффект усиливается, если пациент проходил облучение области средостения. Осложнения на сердце могут проявиться спустя несколько лет после лечения, и в настоящее время не существует эффективных методов профилактики этого осложнения. Поэтому у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями антрациклины исключаются из схемы химиотерапии и заменяются на другие препараты, менее опасные для сердца.

В случае большой опухолевой массы и высокой чувствительности лимфомы к химиотерапии может развиться синдром лизиса опухоли (СЛО). Это состояние возникает, когда продукты распада погибших опухолевых клеток поступают в кровь в больших количествах, что может привести к почечной недостаточности и гиперкалиемии — избытку калия в крови. Это состояние опасно риском возникновения опасных аритмий. К счастью, современные методы терапии позволяют контролировать и предотвращать это осложнение.

При пересадке донорского костного мозга может возникнуть реакция «трансплантат-против-хозяина». Это состояние, когда организм пациента начинает отторгать пересаженные клетки. В связи с этим при высокодозной химиотерапии предпочтение отдаётся пересадке собственных стволовых клеток пациента (аутологичной трансплантации), так как, несмотря на риск рецидива лимфомы, эта процедура безопаснее.

Методы химиотерапии при лимфоме

Химиотерапия при лимфоме может осуществляться различными методами введения препаратов кроме внутримышечных инъекций. Внутримышечное введение цитостатиков не применяется из-за их раздражающего действия на ткани и высокой вероятности осложнений со стороны мягких тканей.

Основной метод введения большинства цитостатических препаратов — это внутривенные инъекции. Лекарства могут вводиться двумя способами: струйно (болюсно) или капельно через инфузионные системы. Такой способ доставки препаратов обеспечивает их быстрое и эффективное поступление в кровь и распространение по организму.

Некоторые препараты могут приниматься в форме таблеток или капсул. Например, преднизолон, который является частым компонентом химиотерапевтических схем, принимается перорально в виде таблеток, а цитостатик прокарбазин — в капсулах. Это позволяет снизить необходимость в частых инъекциях и облегчить проведение лечения в амбулаторных условиях.

Иммунопрепарат ритуксимаб, применяемый при некоторых видах лимфом, может вводиться как внутривенно, так и подкожно. Подкожные инъекции особенно удобны для длительной поддерживающей терапии, так как они менее инвазивны и требуют меньше времени на проведение процедуры.

Профилактика поражения центральной нервной системы, известного как нейролейкемия, проводится путём интратекального введения препаратов. В этом случае лекарства вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость, так как гематоэнцефалический барьер защищает головной мозг от проникновения лекарств, циркулирующих в крови. Такой метод позволяет предотвратить распространение злокачественного процесса в мозг.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к применению химиотерапии при лимфомах встречаются крайне редко. Основным ограничением является наличие тяжёлых хронических заболеваний, находящихся в стадии декомпенсации. В таких ситуациях, часто организм просто не способен справиться с токсической нагрузкой от лечения. В таких случаях риск от химиотерапии может превышать возможную пользу.

Тем не менее, лимфомы демонстрируют высокую чувствительность к противоопухолевым препаратам, и эффективное лечение зачастую значительно улучшает общее состояние пациента. Это позволяет проходить химиотерапию при лимфомах даже больным с тяжёлыми заболеваниями, если злокачественный процесс прогрессирует.

Для пациентов пожилого возраста, которые нередко страдают от множества хронических заболеваний и имеют ограниченные физические возможности, терапия подбирается индивидуально с учётом общего состояния здоровья. Современные схемы лечения и широкий спектр доступных препаратов позволяют выбирать более щадящие режимы, что делает химиотерапию возможной и для этой категории пациентов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

Для лечения лимфом используется широкий спектр противоопухолевых препаратов — около двух с половиной десятков. Это позволяет создавать различные схемы терапии. Среди них есть как давно зарекомендовавшие себя цитостатики, так и более современные препараты, такие как моноклональные антитела. Большинство этих средств успешно применяется для лечения различных типов лимфом. Лишь несколько цитостатиков не входят в стандартные схемы терапии, так как они не обладают достаточной эффективностью для этих конкретных типов опухолей.

Каждая схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от формы лимфомы, стадии заболевания и общего состояния пациента. Врачи могут комбинировать различные препараты для достижения наилучших результатов и снижения побочных эффектов.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Из-за того, что лимфомы представляют собой группу заболеваний с различными морфологическими и клиническими характеристиками, не существует универсальной диеты для всех пациентов, проходящих химиотерапию. Специфические исследования по этому вопросу не проводились, поэтому рекомендации по питанию должны быть адаптированы под индивидуальные потребности каждого пациента.

При составлении диеты важно учитывать исходное состояние организма и потери, понесённые им в результате химиотерапии. Например, у некоторых пациентов может развиться дефицит определённых микроэлементов, других же могут беспокоить проблемы с пищеварением или потеря аппетита. В таких случаях нутрициолог или врач-диетолог разрабатывает персонализированный план питания, направленный на поддержание общего состояния здоровья и обеспечение организма всеми необходимыми веществами для восстановления.

Прогнозы для пациентов

Прогнозы для пациентов, проходящих химиотерапию при лимфомах, зависят от множества факторов, включая стадию заболевания, тип лимфомы, возраст пациента и его общее состояние здоровья. Эффективность лечения оценивается как в середине программы, так и по её завершении. Одним из наиболее точных методов контроля результатов лечения является ПЭТ-КТ, который позволяет увидеть, насколько успешно препараты воздействуют на опухоль.

Каждая морфологическая форма имеет свой прогностический индекс, который учитывается при постановке диагноза и выборе тактики лечения. Прогнозы для каждого пациента варьируются, но важнейший фактор, определяющий будущее пациента, — это результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

В клинике «Евроонко» проводится не только современное обследование, но и эффективное лечение, основанное на современных мировых стандартах. Мы уделяем особое внимание каждому пациенту, предоставляя максимальные шансы на выздоровление.

Список литературы:

1. Демина Е.А., Тумян Г.С., Унукова Е.Н., и соавт./ Современные возможности лечения первичных больных лимфомой Ходжкина и причины неудач лечения// Онкогематология; 2007; 2.
2. Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., и соавт./ Итоги десятилетного опыта лечения больных фолликулярной лимфомой// Гематология и трансфузиология; 2012; 57(5).
3. Ткачев С.И., Демина Е.А., Трофимова О.П., Сахаровская В.Г./ Современное лечение больных с ранними стадиями лимфомы Ходжкина// Вопросы онкологии; 2007;53(1).
4. Engert A., Plutschow A., Eich H.T., et al. /Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s lymphoma//N Engl J Med; 2010; 363.
5. Jagadeesh D., Diefenbach C., Evens A. /Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes// Hemat Oncol; 2013; 31(suppl. 1)
6. Cheson B.D., Pfistner B., Juweid V.E., et al. /Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma// JCO; 2007; 25.
7. Swerdlow A.J., Higgins C.D., Smith P., et al./ Second cancer risk after chemotherapy for Hodgkin"s lymphoma: a collaborative British cohort study// J Clin Oncol; 2011; 29.