Рак in situ

Карцинома in situ (по-русски читается как «ин ситу») представляет собой небольшую опухоль, скопление злокачественных клеток, которые пока еще находятся только в том месте, где изначально возникли (обычно в поверхностном слое слизистой оболочки или кожи) и не распространяются в окружающие ткани. Это так называемая преинвазивная карцинома. Когда опухолевый процесс начинает вторгаться глубже, речь идет об инвазивном раке.

Русскоязычное название карцином, которые пока еще не начали распространяться – рак «на месте». Если использовать общепринятую систему стадирования, то синонимом карциномы in situ будет 0 стадия рака. Считается, что при таких опухолях нет метастазов, но в некоторых случаях находят очаги злокачественного поражения в регионарных лимфоузлах.

Говоря о карциномах in situ, сразу стоит выделить две их ключевые особенности:

1. Это тоже рак, и он опасен. Несмотря на то что опухоль очень небольшая и не пока не распространяется, в ней тоже есть злокачественные клетки. Поэтому подходы к лечению такие же, как при инвазивном раке: нужно удалить новообразование, захватив некоторое количество окружающих тканей.
2. Рак на стадии in situ сложно выявить. Пока опухоль на самой ранней стадии, ее проще всего удалить. К сожалению, выявить такие формы рака сложно. В этом помогают скрининговые исследования. Тем не менее, чаще всего рак диагностируют, когда он уже становится инвазивным.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Методы диагностики

В зависимости от типа и расположения карциномы, ее можно выявить на самой ранней стадии во время осмотра, эндоскопии, КТ, МРТ или другими способами. Чтобы подтвердить диагноз «рак», нужно провести биопсию.

Часто рак ин ситу удается вовремя обнаружить, наблюдая за предраковыми состояниями. В частности, к официально признанным предракам относят:

• в кишечнике – некоторые виды полипов;
• в шейке матки – дисплазию;
• в пищеводе – метаплазию Барретта;
• на коже – болезнь Боуэна.

При своевременном лечении этих состояний можно предотвратить трансформацию в рак.

Многие доброкачественные процессы, характеризующиеся усиленными клеточными делениями, не относят к предраковым состояниям. Например, фиброзно-кистозная мастопатия и другие доброкачественные процессы в молочной железе не повышают риск развития рака.

Чем опасны опухоли in situ?

Если не проводить лечение, то какое-то время рак in situ находится в состоянии равновесия: размножение и гибель злокачественных клеток компенсируют друг друга. Но в какой-то момент этот баланс нарушается, и начинается инвазия рака в окружающие ткани. Обычно для этого требуется несколько лет. Например, рак шейки матки in situ становится инвазивным в среднем через 12 лет, рак молочной железы – через 20 лет.

Согласно современным представлениям, некоторые карциномы in situ будут всегда находиться в состоянии равновесия и никогда не станут инвазивными. Самый распространенный пример такого «вечно спящего рака» – некоторые карциномы молочной железы. Считается, что лечение в таких случаях только снизит качество жизни, но не принесет пользы. Однако невозможно заранее предсказать, у кого именно болезнь будет прогрессировать, поэтому лечение показано всем. Это тот случай, когда лучше перестраховаться.

При раке in situ может быть повышена вероятность возникновения злокачественных опухолей в других органах. Яркий пример – карцинома in situ в молочной железе. В настоящее время такие злокачественные опухоли рассматривают не как изолированное поражение какого-либо органа, а как системный процесс во всем организме. Хирург может удалить рак в груди, а после этого будут обнаружены очаги в яичниках, кишечнике, щитовидной железе. Зачастую у таких пациентов есть близкие родственники, у которых ранее было диагностировано онкозаболевание, у них могут обнаруживаться генетические нарушения, повышающие риск рака.

Итак, мы рассмотрели, что такое рак in situ. Теперь разберем некоторые распространенные типы опухолей на стадии in situ.

Карцинома шейки матки in situ

В настоящее время на стадии in situ удается выявить каждую четвертую злокачественную опухоль шейки матки, а в теории современные методы диагностики могут довести этот показатель и до 100%. Кроме того, шейка матки – это анатомическая структура, в которой на данный момент лучше всего диагностируют и лечат предраковые изменения.

При изучении ткани под микроскопом карциному шейки матки in situ довольно сложно отличить от предрака. В таких случаях обычно констатируют цервикальную интраэпителиальную неоплазию третьей степени (CIN3). При этом всегда показано хирургическое лечение.

Тем не менее, при микроскопии уже на самых ранних стадиях можно определить, к какому гистологическому типу относится опухоль: например, это может быть аденокарцинома или плоскоклеточный рак in situ.

Если обнаружен рак на самой ранней стадии, то у молодых женщин, желающих в будущем родить ребенка, проводят электроконизацию: удаляют участок шейки матки в виде клина. В более старшем возрасте, когда отсутствуют репродуктивные планы, предпочтение отдают удаление всей матки вместе с шейкой. Это снижает риск рецидива рака.

Более чем в 90% случаев за рак шейки матки ответственны онкогенные вирусы папилломы человека (ВПЧ), особенно 16 и 18 типы. К сожалению, эффективных противовирусных средств для лечения этой инфекции не существует. Но заражение можно и возникновение рака предотвратить, если сделать прививку против ВПЧ и избегать беспорядочных половых связей.

Карцинома молочной железы in situ

Карциномы in situ в груди позволяет выявлять массовый скрининг с применением маммографии – рентгенографического исследования молочных желез. К сожалению, даже таким способом удается диагностировать рак in situ только у 3 из 200 женщин.

В зависимости от локализации рака, выделяют две разновидности карциномы груди in situ:

• протоковая (дуктальная);
• дольковая (лобулярная).

Дольковая карцинома in situ (англоязычная аббревиатура LCIS) обычно не вызывает симптомов и не очень хорошо заметна во время маммографии. Обычно ее обнаруживают случайно, когда проводят биопсию молочной железы по другому поводу. В соответствии с современными представлениями, LCIS не считается настоящей злокачественной опухолью. Если установлен такой диагноз, то врач может назначить просто наблюдение и регулярные скрининги или органосохраняющую операцию. LCIS повышает риск развития инвазивного рака в 7–12 раз.

При протоковом раке in situ (DCIS) могут возникать выделения из соска, в том числе кровянистого характера. Если выявлен такой тип рака, то врач назначает органосохраняющую операцию или мастэктомию (удаление всей молочной железы). Раньше врачи отдавали предпочтение мастэктомии, потому что считалось, что после органосохраняющих вмешательств высок риск рецидива рака. Современные исследования показали, что после резекции с последующим курсом лучевой терапии рак рецидивирует не чаще, чем после полного удаления груди.

Карцинома пищевода in situ

При раке пищевода in situ результаты гистологического исследования показывают дисплазию высокой степени. Можно сказать, что такая преинвазивная опухоль – крайняя степень предракового процесса. Обычно ее выявляют, когда проводят биопсию при пищеводе Барретта.

В настоящее время существует два подхода к лечению карцином in situ в пищеводе:

1. В некоторых случаях проводят эндоскопические процедуры: фотодинамическую терапию, радиочастотную аблацию или эндоскопическую резекцию слизистой оболочки. Это малотравматичные вмешательства, но после них карцинома относительно часто рецидивирует, поэтому придется постоянно наблюдаться у врача и часто проходить эндоскопии.
2. Можно удалить пораженный участок пищевода – выполнить эзофагэктомию. Это более сложная и травматичная операция, но после нее не нужно пожизненно проходить эндоскопические исследования – риск рецидива рака намного ниже.

Карцинома желудка in situ

Рак желудка ин ситу можно обнаружить во время гастроскопии. В некоторых странах, где заболеваемость очень высока, это исследование массово применяется в качестве скрининга рака. В России и западных странах такая практика не сложилась.

Некоторые опухоли можно удалить методом эндоскопической резекции, но эти операции требуют от врача соответствующего опыта и проводятся редко. Чаще всего показана субтотальная резекция (удаление большей части желудка) или гастрэктомия (удаление всего органа). Также хирург может удалить близлежащие лимфоузлы. Если гистологическое исследование показало, что карцинома удалена полностью, то других видов лечения не требуется, достаточно наблюдения.

Рак толстого кишечника in situ

Злокачественные опухоли толстой кишки нередко развиваются из полипов. Но не все полипы считаются предраковым состоянием. Играет роль их гистологическое строение, размеры. Риск рака сильно повышается, если диаметр новообразования более 1 см.

Полипы и рак кишки in situ обнаруживают во время эндоскопического исследования толстой и прямой кишки – колоноскопии. Это исследование рекомендуется пройти всем людям по достижении 45 лет.

При раке кишки in situ стадии проводят разные операции:

• Иногда во время колоноскопии удаляют полип и затем обнаруживают в нем злокачественные клетки.
• Локальное иссечение участка стенки кишки, на котором находится карцинома, также можно выполнить эндоскопически.
• Если новообразование очень большое, то проводят резекцию – удаление пораженного участка кишки.

Рак легкого in situ

Рак легкого очень сложно выявить на стадии in situ. По статистике, из 10 больных на момент диагностики рака можно прооперировать только одного–двух. И только в редких случаях это бывает карцинома in situ.

Если рак удалось диагностировать на такой ранней стадии, то чаще всего удаляют долю легкого – выполняют сегментэктомию или клиновидную резекцию. Если карцинома in situ находится в области, где трахея делится на бронхи, то может быть выполнена рукавная резекция – удаление пораженного участка дыхательных путей. В некоторых случаях приходится удалять целую долю или всё легкое.

Иногда можно ограничиться и малоинвазивными методами лечения рака, такими как лазерная хирургия, фотодинамическая терапия, брахитерапия. На самой ранней с помощью этих процедур карцинома может быть полностью уничтожена.

Рак кожи in situ

При предраковых изменениях (актинический кератоз, болезнь Боуэна) и раке in situ на коже применяется довольно широкий арсенал методик. Врач выбирает подходящую, в зависимости от конкретной ситуации:

• классическое иссечение скальпелем;
• криохирургия – уничтожение с помощью очень низкой температуры;
• удаление с помощью лазера;
• фотодинамическая терапия – процедура, во время которой применяют фотосенсибилизатор и лазер;
• местная химиотерапия – препараты, которые наносят непосредственно на кожу;
• крем Имиквимод – препарат, усиливающий противоопухолевый иммунный ответ.

В большинстве случаев рак на стадии in situ не вызывает симптомов, а до его трансформации в инвазивную злокачественную опухоль могут пройти годы. В ранней диагностике помогают скрининги, профилактические обследования. В клиниках федеральной сети «Евроонко» можно пройти диагностику на современной высокоточной аппаратуре и получить консультацию опытного врача-онколога. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности.

Список литературы

1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А./ Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка// М.: ИздАТ, 2002.
2. Hussain M., Cunnick G.H. / Management of lobular carcinoma in-situ and atypical lobular hyperplasia of the breast—a review// Eur J Surg Oncol.; 2011 Apr; 37(4)
3. Koppert L., Wijnhoven B., van Dekken H., et al. /The molecular biology of esophageal adenocarcinoma// J Surg Oncol.; 2005; 92 (3).
4. Paul S., Altorki N.K., Sheng S. et al. /Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS Database // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.; 2010; V. 139.
5. Webb J.C., Key C.R., Qualls C.R. et al. /Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix // Obstet Gynecol.; 2001; V. 97, N 5.
6. Максимов М.О., Буторин Н.Н., Стрижаков Г.Н. "Колоректальный рак in situ. Опыт лечения и возможности профилактики" Сибирский онкологический журнал, № Приложение1, 2021, стр. 74-75.
7. Комарова Л.Е. "Роль и место скрининговой маммографии в диагностике рака in situ" Опухоли женской репродуктивной системы, № 3, 2018, стр. 20-23.
8. Косый В.В., Кедрова А.Г.. "Начальный рак молочной железы. Спорные вопросы по больным раком молочной железы in situ" Клиническая практика, № 2 (22), 2020, стр. 60-65.
9. Ефремов Г.Д., Завалишина Л.Э. "Иммуногистохимическая характеристика протокового рака молочной железы in situ и ее корреляция с морфологическими критериями прогноза" Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, т. 4, № 12, 2022, стр. 17.
10. Матвеев В.Б., Карселадзе А.И., Казарян А.П., Хачатурян А.В., Камолов Б.Ш., Гигиадзе О.В., Калинин С.А. "Возможности применения метода флуоресцентной in situ гибридизации (fish) в диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов" Онкоурология, № 4, 2021, стр. 90-96.
11. Свеклина Т.А., Крупин В.Н. "Характер рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря" Онкоурология, № 2, 2022, стр. 37-40.
12. Семиглазов В.В. "Диагностика и лечение рака молочной железы in situ. Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов (проект)" Опухоли женской репродуктивной системы, т. 13, № 3, 2019, стр. 41-56.
13. Чернышев И.В., Ефремов Г.Д., Тертычный А.С., Перепечин Д.В. "Иммуногистохимические и молекулярно-генетические факторы прогноза при ранних стадиях инвазивного рака мочевого пузыря" Онкоурология, № 3, 2021, стр. 20-25.