Операции при раке толстой кишки

Виды операций на толстой кишке

Стандартизация операций при раке толстой кишки представляет собой достаточно актуальную проблему. Сегодня нет одного мнения относительно длины удаляемой кишки, уровня перевязки сосудов, удаления количества лимфатических узлов (лимфодиссекции) и многих других деталей операции. Как правило, хирурги ориентируются на критерии типовых операций, к которым относятся следующие:

1. Правосторонняя гемиколэктомия проводится при локализации опухоли в слепой кишке и восходящей ободочной.
2. Левосторонняя гемиколэктомия выполняется в случаях, когда опухоль выявлена в нисходящей ободочной кишке или в сигмовидной.
3. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия проводится в случаях, когда в опухолевый процесс вовлечен печеночный угол.
4. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия показана, если опухолью поражен селезеночный угол.
5. Резекция сигмовидной кишки проводится, если опухоль локализуется в ее дистальной части.

При выполнении каждой из данных операций выполняется лимфодиссекция в соответствующих анатомических зонах. При этом каждая из них подразумевает удаление достаточно продолжительного участка кишки, хотя отступ от края опухоли 5 см обеспечивает высокую вероятность отсутствия остаточной опухоли.

В случаях, когда объем хирургического вмешательства отличается от типового, говорят о сегментарной резекции ободочной кишки. ^[10]

Удаление опухоли при колоноскопии или ректороманоскопии

В некоторых случаях (при преинвазивном и микроинвазивном или внутрислизистом раке) возможно и эндоскопическое внутрипросветное удаление опухолей во время проведения колоноскопии, которую можно сочетать с электро- и аргоноплазменной коагуляцией. 

Эндоскопическое лечение применяется и у пациентов в тяжёлом состоянии (преклонный возраст с полиорганной недостаточностью, тяжелые хронические сопутствующие заболевания), при невозможности традиционного хирургического лечения. В частности, при развитии кишечной непроходимости в клиниках «Евроонко» устанавливают стент в толстую кишку. Такое лечение называется паллиативным и направлено на продление жизни и улучшение ее качества у пациентов, имеющих опухоль в далеко зашедших стадиях. ^[1,2]

Осложнения при колоректальном раке

Рак толстой кишки — это тяжелое заболевание, приводящее к метастазированию как в ближайшие лимфоузлы, так и в отдаленные органы (печень, лёгкие, кости), кахексии, прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Развивающееся как при метастазировании колоректального рака, так и при инвазивном росте опухоли толстой кишки в области ворот печени собственно поражение печени может приводить к формированию механической желтухи, распространение опухоли по брюшине вызывает канцероматоз брюшины, приводит к асциту, и т.д.

Однако самыми частыми и опасными осложнениями являются ситуации, связанные непосредственно с ростом опухоли:

• обтурационная кишечная непроходимость,
• острое и хроническое кровотечение из тканей опухоли,
• перфорация кишки с развитием перитонита,
• прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей,
• гнойно-воспалительные процессы (параколит, паранефрит, флегмона забрюшинного пространства и брюшной стенки).

Все вышеперечисленные осложнения могут комбинироваться друг с другом в любой форме и значительно осложнять лечение пациентов с колоректальным раком. ^[5,6]

Полная или частичная кишечная непроходимость — частое осложнение при раке толстой кишки, которое чаще развивается в левых, меньшего диаметра отделах — сигмовидной и нисходящей ободочной кишках. Для опухолей этих отделов характерен рост в просвет кишки (эндофитный), и здесь уже формируются более плотные и оформленные по сравнению с полужидким содержимым высоких отделов кишечника каловые массы. Поэтому даже небольшое сужение просвета кишечника вызывает нарушение прохождения каловых масс.

При развитии кишечной непроходимости в зависимости от ситуации проводятся экстренные и плановые хирургические вмешательства. В «Евроонко» проводятся все виды операций на толстой кишке как традиционным методом, так и с помощью лапароскопических технологий.

Операции при колоректальном раке по поводу острой кишечной непроходимости проводятся, как правило, в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных пациентов в условиях крайне выраженной интоксикации, поэтому их прогноз очень серьёзен. Тактика определяется лечащим врачом непосредственно во время первого этапа операции — диагностической лапаротомии. При возможности проведения радикальной операции производится резекция (удаление) довольно большого прилежащего к обтурирующей опухоли с обеих сторон участка кишечника и формируется анастомоз «конец-в-конец» или «конец-в-бок». При опухоли правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки операция называется правосторонняя гемиколэктомия, при поражении левых отделов — левосторонняя гемиколэктомия.

При тяжелом общем состоянии больного или из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, на передней брюшной стенке формируется колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки («двуствольная стома»). Это паллиативное вмешательство, оно позволяет решить основную задачу опорожнения кишечника от содержимого, устранение непроходимости, предотвращения перфорации кишечника. Вторым способом решения этой задачи служит создание обходного межкишечного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. После первого этапа проводится химиотерапия, цель которой — уменьшить объём опухоли. При хорошем ответе на проводимую терапию возможно оперативное лечение — радикальное оперативное лечение, удаление первичной опухоли с метастатически изменёнными тканями. ^[7,8]

Формирование колостомы

Во-первых, нужно заметить, что колостомы не нужно бояться. Использование современных средств по уходу за пациентами, включая современные калоприемники позволяет социализировать пациента, а в ряде случаев восстановить работоспособность. В целом установка временной колостомы позволяет существенно облегчить общее состояние пациента. А затем в ряде случаев с помощью повторной операции восстанавливается нормальный пассаж пищи по кишечнику.

Во-вторых, формирование колостомы проводится не во всех случаях операций по поводу рака толстой кишки. Многое определяется расположением опухоли, её размерами, вовлеченностью окружающих тканей, общим состоянием пациента. Колостома формируется в тех случаях, когда невозможно провести радикальную операцию по удалению опухоли и сохранить нормальное функционирование кишечника.

У ряда больных мы проводим хирургическое лечение в два этапа:

1. На первом этапе удаляется кишка с первичной опухолью и формируется двуствольная колостома.
2. Через несколько месяцев участки кишки сшивают между собой, и колостому закрывают.

Это так называемые двух-, в ряде случаев и трёхэтапные операции. 

При отсутствии отдаленных метастазов выполняются радикальные операции, во время которых удаляется опухоль вместе с пораженными тканями и регионарными лимфатическими узлами. Если позволяет клиническая ситуация, то проводятся одномоментные операции без формирования колостомы:

• право- или левосторонняя гемиколэктомия с регионарной лимфаденэктомией,
• резекция поперечно-ободочной кишки с регионарной лимфаденэктомией,
• резекция сигмовидной кишки с регионарной лимфаденэктомией. ^[1,2]

Лапароскопия в колоректальной хирургии

Определить возможность выполнения операции с помощью лапароскопической техники можно уже на первичном приёме. Современные технологии позволяют провести резекцию пораженного опухолью участка кишки через небольшие разрезы на коже (5-12 мм) при полном соблюдении правил абластики — проведения онкологических операций для защиты здоровых тканей от заражения раковыми клетками удаляемой опухоли.

Помимо выраженных эстетических преимуществ, лапароскопическая операция позволяет сократить послеоперационный период, ускорить заживление и уменьшить болевой синдром, количество послеоперационных, в т.ч. инфекционных осложнений,  межкишечных спаек.

Восстановление нормальной деятельности кишечника происходит в сжатые сроки и позволяет пациентам не прерывать надолго свою привычную жизнь. ^[4,5]

Отличительная особенность лапароскопических вмешательств при низких раках

В клинике «Евроонко» в Москве есть все возможности для проведения уникальных операций с помощью лапароскопических технологий. Так, при низком расположении опухоли мы можем делать операции без вывода кишки на переднюю брюшную стенку. Выполняется операция низведения вышележащих отделов ободочной кишки или в анус, или в рану промежности, для защиты данного вида оперативного пособия иногда выводится, как и в других случаях, временно колостома. ^[3]

При удалении анального канала можно выполнить низведение сигмовидной кишки в рану промежности — по сути, та же колостома, только в привычном месте. При определённом уходе возможна относительно комфортная жизнь и сохранение работоспособности. Данное оперативное вмешательство требует отдельного обсуждения и решения совместно с пациентом.

Стентирование

В некоторых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта может достигаться эндоскопической установкой стента в толстую кишку.

Почти у 55% больных с колоректальным раком из-за особенностей венозного оттока из толстой кишки выявляются метастазы в печень. Часто, помимо опухолевой интоксикации и болевого синдрома, они утяжеляют ситуацию, вызывая сдавление желчевыводящего тракта и создавая условия для развития механической желтухи. В нашей клинике проводится удаление метастазов хирургическим путем во время проведения резекции печени, кроме того, может быть использована радиочастотная аблация, химиоэмболизация сосудов печени, питающий метастатический очаг. ^[1]

Нет ли риска, что вмешательство будет способствовать распространению опухоли и возникновению рецидивов? 

Во-первых, при проведении экстренной операции взвешиваются все риски, и если лечащий врач идет на операцию, значит, другого выбора уже нет, и промедление приведет к смерти пациента.

Во-вторых, операции — как экстренные, так и плановые — проводятся со строгим соблюдением правил абластики. В частности, сначала пережимаются все кровеносные сосуды, питающие опухоль и лишь потом удаляется пораженный участок кишки — вместе со значительной частью здоровых тканей с обеих сторон, кровеносными и лимфатическими сосудами и лимфоузлами в области удаляемого сегмента. ^[3,5]

Подготовка к операции на толстой кишке

При проведении планового хирургического лечения перед операцией на толстой кишке оперирующий хирург подробно объясняет пациенту и его родственникам особенности подготовки к операции, её объем, ход, обезболивание и ожидаемые результаты. Для подготовки кишечника к операции пациенту назначают лечебное питание, очистительные клизмы за три-пять дней до вмешательства и прием слабительных средств, таких как «Флит», «Дюфалак», «Фортранс».

Важная часть подготовки к операции — поддержка, такт, выдержка, внимание, чуткость в общении с пациентом, возможность неограниченного общения с родственниками. Медицинская часть подготовки больного в «Евроонко» обеспечивается слаженной совместной работой специалистов-онкологов (хирургов, химиотерапевтов, радиологов), а также младшего и среднего медицинского персонала. ^[4,6]

Диета после операции и особое питание

Для перенесших радикальную операцию по поводу колоректального рака какой-либо специальной «противораковой» диеты не существует, однако понятно, что правильное питание может значительно улучшить общее состояние пациентов.

Питание в послеоперационный период регулируется лечащим врачом в зависимости от течения. По окончании реабилитационного периода рекомендуется включать в рацион больше фруктов и овощей, минимизировать животные жиры, в умеренном количестве употреблять легкоусвояемое мясо диетической обработки.

После резекции кишечника питательные компоненты усваиваются организмом хуже, в связи с этим следует употреблять только легкоусвояемую и качественную пищу, медленно и тщательно её пережевывая, обеспечивая достаточную обработку пищи слюной, что само по себе служит важным этапом пищеварения. Для более быстрого налаживания работы желудочно-кишечного тракта важен режим питания не реже пяти раз в сутки небольшими порциями.

При хорошей переносимости можно добавлять к рациону отруби или их отвар, овощи зелёного или жёлтого цвета, кисломолочные продукты, цельнозерновые каши, морепродукты. Большое количество антиоксидантов и полезных микроэлементов содержат малина, цитрусовые, финики, авокадо, овощи: томаты, все виды капусты (кольраби, цветная, брокколи, белокочанная и краснокочанная), редис, баклажаны, репа, сладкий перец, лук, имбирь, все виды орехов, тыквенные семечки, морская жирная рыба, морская капуста, зеленый чай, цельные крупы и соя, ростки пшеницы, растительное и оливковое масло. В выборе продуктов следует ориентироваться на собственные предпочтения и переносимость тех или иных продуктов. Запрет касается только тяжелой жирной пищи.

Пациентам с колостомой важно не допускать запоров, употреблять достаточное количество жидкости, а также объёмной пищи с высоким содержанием клетчатки, избегать употребления макаронных изделий и риса. Жидкие рисовые каши можно применять для «закрепления» жидкого стула, при появлении которого придется временно отказаться от растительной пищи в сыром виде. Желательно употреблять только свежеприготовленную пищу.

Применение каких-либо «народных рецептов» недопустимо без консультации с лечащим врачом, так как может быть опасно из-за неблагоприятного сочетания с тем или иным лекарством или вообще вредно. ^[1,6]

Обследования после успешно проведенного лечения рака толстой кишки

В первые два года после радикальной операции необходимо каждые 2-3 месяца сдавать анализ на уровень РЭА в крови, каждые 3-6 месяцев — анализ кала на скрытую кровь и ректальное исследование у онколога. Кроме того, один раз в год проходить диагностическую колоноскопию, рентген грудной клетки, гастроскопию. УЗИ брюшной полости в первый год каждые 3-4 месяца, а при необходимости компьютерное исследование органов брюшной и грудной полостей. ^[1]

В дальнейшем по согласованию с лечащим врачом контрольные промежутки могут увеличиваться, однако наблюдение обязательно на период не менее 5 лет. 

Своевременно и грамотно проведенное лечение часто позволяет нашим пациентам с впервые диагностированным раком толстой кишки в короткий промежуток времени восстановить силы и трудоспособность до уровня, предшествовавшего операции. В течение 6-12 месяцев после хирургического лечения колоректального рака рекомендуется избегать тяжелого физического труда, подъема тяжестей, находиться под прямыми солнечными лучами.

В случае проведения паллиативных вмешательств и при необходимости многоэтапных операций правильный подбор в послеоперационном периоде современных средств по уходу, деликатное обучение пациентов и их родственников персоналом клиники правилам ухода за колостомой, позволяют минимизировать неудобства, связанные с ней, и обеспечить сохранение образа жизни, максимально приближенного к привычному.

Задача медицинского персонала «Евроонко» — сделать всё возможное и невозможное для продления жизни пациента. Мы стремимся, используя все доступные известные на сегодняшний день средства и методы.

• Все виды оперативных вмешательств выполняются с применением современных методик и техник.
• Во время операции используются современные сшивающие одноразовые аппараты, современный медицинский инструментарий, шовный материал.
• Операции выполняются преимущественно лапароскопическим методом, осуществляется ревизия брюшной полости, удаляется первичная опухоль.
• При необходимости выполняются различные комбинированные или сочетанные операции (на печени, селезёнке, органах малого таза, почках и мочеточниках, тонкой кишке).

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. - Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. 2020.
2. Федянин М. Ю., Ачкасов С. И., Болотина Л. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-22.
3. NCCN Guidelines for Patients: Рак ободочной кишки, 2018.
4. Рак ободочной кишки: диагностика и лечение: метод. пособие / А. А. Захаренко, В. А. Рыбальченко, М. А. Беляев [и др.]. – СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2018. – 24 с.
5. Колоректальный рак. Серия руководств для пациентов ESMO/ACF. Основано на Руководствах по клинической практике ESMO.
6. Рак ободочной кишки (вопросы этиологии, патоморфологии, классификации, клинического проявления, диагностики и современных методов лечения рака ободочной кишки) / Е.В. Кузнецов, Е.В. Котляров. – «Ханты-Мансийск: Изд-во Ханты-Мансийский государственный медицинский институт», 2008. – 38 с.
7. З.В. Тотиков, д.м.н., проф. В.З. Тоттиков. Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой непроходимостью. doi: 10.17116/hirurgia2017317-23.
8. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. - Министерство здравоохранения РФ. - 2017.
9. Thévy Hor, François Paye. - Diagnosis and treatment of an intestinal obstruction. - Rev Infirm. 2016 Jan;(217):19-21. doi: 10.1016/j.revinf.2015.10.030.
10. Кащенко В.А., Петров В.П., Васюкова Е.Л. Вопросы стандартизации хирургического лечения рака ободочной кишки. Колопроктология, 2014, №2 (48).