Стентирование мочеточника

Стент мочеточника – это медицинское устройство в виде тонкой гибкой трубки, предназначенное для обеспечения нормального оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Верхний конец стента фиксируется в почечной лоханке, затем он проходит через мочеточник и заканчивается в мочевом пузыре. Устройство выполняет каркасную функцию, предотвращая перекрытие мочеточника и обеспечивая адекватную уродинамику.

Стентирование мочеточника применяется при нарушениях проходимости мочевыводящих путей. Одной из частых причин такой патологии является сдавление мочеточника опухолью. В результате может развиться гидронефроз – опасное состояние, при котором почка подвергается чрезмерному растяжению из-за скопления жидкости.

Некоторые пациенты говорят «стентирование почки» вместо стентирования мочеточника. Однако этот термин может вызывать путаницу, так как существует другое медицинское вмешательство – стентирование почечной артерии, которое направлено на улучшение кровоснабжения органа.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Анатомическое строение мочеточников

Мочеточники представляют собой парные трубчатые органы, соединяющие почечные лоханки с мочевым пузырем. Их длина составляет в среднем 30 см, а диаметр – от 4 до 7 мм. Они имеют трехслойное строение: внутренний слой выстлан слизистой оболочкой, средний состоит из мышечной ткани, а наружный представлен соединительной тканью.

В мочеточнике существуют физиологические участки сужений:

• При выходе из почечной лоханки.
• На границе между брюшной и тазовой полостью.
• В области малого таза.
• В месте впадения в мочевой пузырь.

Эти анатомические особенности имеют важное значение при установке почечного стента, так как именно в этих зонах могут возникать препятствия для его продвижения.

В каких случаях необходима установка стента мочеточника?

Стентирование мочеточника – это инвазивное вмешательство необходимое при нарушениях проходимости мочевыводящих путей. Основная цель установки стента – обеспечение беспрепятственного оттока мочи из почки в мочевой пузырь.

Основные показания к установке стента мочеточника включают:

• Мочекаменная болезнь. Камни в мочеточнике могут частично или полностью блокировать отток мочи, вызывая острую или хроническую обструкцию. Установка стента позволяет временно восстановить проходимость мочевыводящих путей и подготовить пациента к дальнейшему лечению, например, литотрипсии.
• Злокачественные опухоли органов малого таза. При раке мочевого пузыря, шейки матки, предстательной железы, яичников или прямой кишки возможно сдавление мочеточника опухолевой тканью, что приводит к его стенозу. В таких случаях стентирование помогает избежать развития гидронефроза и почечной недостаточности.
• Стриктуры мочеточника. Сужение просвета мочеточника может быть вызвано воспалительными заболеваниями, последствиями хирургических вмешательств или лучевой терапией. Стентирование позволяет расширить суженный участок и восстановить нормальный отток мочи.
• Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Это редкое заболевание сопровождается разрастанием фиброзной ткани в забрюшинном пространстве, которая сдавливает мочеточники и препятствует нормальному оттоку мочи.

Без своевременного лечения эти состояния могут привести к развитию гидронефроза, инфекционных осложнений и хронической почечной недостаточности.

Стентирование мочеточников в онкологии

При злокачественных новообразованиях органов малого таза нередко развивается нарушение проходимости мочеточников. Это состояние может быть связано как с прорастанием опухоли в стенку мочеточника, так и с его сдавлением извне. В обоих случаях блокируется нормальный отток мочи, что приводит к различным осложнениям.

Основные причины обструкции мочеточников при онкологических заболеваниях:

• Рост опухоли в просвет мочеточника. Это может происходить при раке мочевого пузыря, шейки матки, предстательной железы и прямой кишки.
• Сдавление мочеточника извне. Опухоли, локализованные в забрюшинном пространстве или органах малого таза, могут оказывать давление на мочеточник, нарушая его проходимость.
• Увеличение лимфатических узлов. При лимфомах, раке яичников, яичка или других злокачественных процессах, может происходить метастазирование в лимфатические узлы малого таза приводя к сдавлению мочеточников.
• Осложнения после лечения. Лучевая терапия, хирургические операции и химиотерапия могут привести к образованию рубцов, спаек и развитию ретроперитонеального фиброза, что также нарушает нормальный отток мочи.

Злокачественная обструкция мочеточника – опасное состояние, которое может долгое время протекать бессимптомно. Если вовремя не провести диагностику и лечение, возможны серьезные последствия, включая почечную недостаточность и уросепсис.

Диагностика обструкции мочеточника у онкологических пациентов включает:

• Лабораторные исследования крови (определение уровня электролитов, креатинина, мочевины).
• Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей.
• Внутривенную пиелографию – рентгеновское исследование с введением контрастного вещества.
• Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Стентирование мочеточника в онкологии позволяет восстановить отток мочи и предотвратить развитие тяжелых осложнений. После установки стента мочеточника, функции почки улучшаются, что положительно сказывается на общем состоянии пациента и дает возможность продолжить основное лечение.

Что такое стент?

Стент для мочеточника это гибкая трубка, предназначенная для поддержания проходимости мочевыводящих путей и обеспечения нормального оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Он предотвращает сужение или полное перекрытие мочеточника, возникающее при различных патологических состояниях.

Чаще всего данные стенты изготавливают из биосовместимых полимерных материалов, таких как силикон или полиуретан. Эти материалы обладают высокой эластичностью, что позволяет стенту легко адаптироваться к анатомическим особенностям мочеточника. Также существуют металлические и армированные никелем или титаном модели, обладающие повышенной прочностью.

Самые распространённые мочеточниковые стенты:

• Двойные J-стенты – наиболее распространенный вид. Их концы загнуты в форме буквы "J", что предотвращает смещение устройства внутри мочевыводящих путей.
• Стенты с завитыми концами (типа «свиного хвостика») – обеспечивают дополнительную фиксацию в мочевом пузыре и почечной лоханке.

Выбор типа почечного стента зависит от конкретного клинического случая, длительности его использования и индивидуальных особенностей пациента. Врач подбирает наиболее подходящую модель с учетом предполагаемого срока установки и характера заболевания.

Как проводят стентирование мочеточника?

В зависимости от клинической ситуации установка стента мочеточника может выполняться как в плановом, так и в экстренном порядке.

Подготовка к процедуре

Перед вмешательством пациент проходит комплексное обследование, включающее:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевыделительной системы.
• Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для уточнения степени и точной локализации обструкции.
• Анализы крови (оценка уровня креатинина, мочевины, электролитов).
• Общий анализ мочи для выявления возможных воспалительных процессов.

Прием некоторых препаратов (например, аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, а также антикоагулянтов) может быть временно приостановлен для снижения риска кровотечений. Если у пациента выявлена инфекция мочевыводящих путей, перед процедурой назначают курс антибиотиков.

Проведение стентирования

Установка стента выполняется в условиях операционной под рентгеноскопическим контролем. Выбор техники зависит от характера обструкции и анатомических особенностей пациента.

Наиболее распространенный способ – ретроградное стентирование, при котором доступ осуществляется через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.

Врач вводит в мочевой пузырь цистоуретроскоп – эндоскопический инструмент с видеокамерой и источником света. Определяется отверстие мочеточника, в которое вводится направляющий проводник. По проводнику устанавливается стент мочеточника, один его конец фиксируется в почечной лоханке, а другой – в мочевом пузыре.

Если ретроградный метод технически невозможен (например, при выраженной обструкции), выполняют антероградное стентирование. В этом случае сначала проводят нефростомию – через кожу в поясничной области устанавливают дренаж для оттока мочи. Затем через нефростому стент проводят в мочеточник, обеспечивая восстановление уродинамики.

Обычно мочеточниковый стент устанавливают на срок от 3 до 6 месяцев, после чего его необходимо заменить или удалить. При длительном нахождении в организме стент может покрыться отложениями солей. В таких ситуациях, его удаление трудно осуществимо.

Жизнь со стентом мочеточника

После установки стента мочеточника пациенты обычно быстро адаптируются к новому состоянию. В большинстве случаев устройство не вызывает серьезного дискомфорта и позволяет вести привычный образ жизни. Однако следует учитывать некоторые особенности и рекомендации, которые помогут избежать осложнений.

1. Физическая активность. После стентирования мочеточника ограничений в повседневной жизни практически нет. Большинство пациентов могут вернуться к работе уже через несколько дней, особенно если она не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако в некоторых случаях при интенсивной активности могут возникать неприятные ощущения внизу живота или дискомфорт в пояснице. Если работа требует поднятия тяжестей или значительных физических усилий, стоит обсудить с врачом возможность временного или постоянного перевода на менее напряженный режим.
2. Питание и питьевой режим. Специальной диеты после установки стента не требуется, однако важно соблюдать водный баланс. Пациентам рекомендуется пить не менее 2 литров жидкости в день. Это способствует предотвращению образования камней и снижению риска инфекций.
3. Половая жизнь. Наличие стента не является противопоказанием для половой активности. Однако некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт или небольшую боль во время интимной близости. В таких случаях рекомендуется выбирать более щадящие позы и при необходимости обсуждать проблему с врачом.

В первые дни после установки стента мочеточника пациенты могут ощущать:

• Легкое жжение при мочеиспускании.
• Учащенные позывы в туалет.
• Невыраженные боли в пояснице или нижней части живота.
• Дискомфорт при резких движениях или наклонах.

Эти симптомы, как правило, проходят через несколько дней. Если боли становятся интенсивными, в моче появляется значительное количество крови или повышается температура, необходимо срочно обратиться к врачу.

Как удаляют стент?

Удаление стента мочеточника – это относительно простая медицинская процедура, которая в большинстве случаев проводится амбулаторно. Продолжительность нахождения стента в организме зависит от состояния пациента и причин, по которым он был установлен. Обычно устройство удаляют через 3–6 месяцев, чтобы избежать осложнений, связанных с его длительным нахождением в мочевых путях.

Чаще всего стент удаляют тем же путем, каким он был установлен – через мочеиспускательный канал. Основные методы удаления включают:

1. Цистоскопическое удаление. Самый распространенный способ. Проводится в условиях амбулаторного приема под местной анестезией. Врач вводит в мочевой пузырь цистоскоп – специальный инструмент с камерой и освещением. Далее стент захватывается стерильными щипцами или специальной петлей и аккуратно извлекается. Манипуляция занимает несколько минут и, как правило, не вызывает значительных болевых ощущений.
2. Удаление стента с нитью. Некоторые виды стентов мочеточника оснащены нитью, один конец которой выводится наружу через мочеиспускательный канал. В таких случаях пациент может самостоятельно удалить стент по рекомендации врача, аккуратно вытягивая за нить. Этот метод удобен, но используется нечасто, так как нить может вызывать дискомфорт или случайное выпадение стента.
3. Удаление под контролем УЗИ или рентгена. В редких случаях стент извлекают с использованием рентгенологического или ультразвукового контроля. Это актуально если он сместился или возникли осложнения. Такой метод чаще применяется у женщин, когда стент фиксируется в мочевом пузыре при помощи специальной стерильной петли.
4. Удаление с применением магнита. Для этого требуются специальные стенты с металлическими элементами, которые позволяют использовать магнитные инструменты. Метод применяется крайне редко из-за высокой стоимости таких стентов.

После удаления стента у пациента могут наблюдаться:

• Небольшое жжение и дискомфорт при мочеиспускании в течение нескольких часов.
• Учащенные позывы к мочеиспусканию.
• Незначительные примеси крови в моче (в течение 1–2 дней).

Все эти симптомы проходят самостоятельно. Для уменьшения дискомфорта врач может порекомендовать увеличить потребление жидкости и при необходимости принять спазмолитики.

Возможны ли осложнения?

Как и любая медицинская процедура, стентирование мочеточника может сопровождаться определенными рисками и побочными эффектами. Большинство пациентов переносят установку и ношение стента мочеточника без серьезных проблем, но в отдельных случаях возможны осложнения, требующие врачебного вмешательства.

Возможные осложнения после установки стента:

1. Инфекционные осложнения.

Стентирование – инвазивная процедура, поэтому существует минимальный риск попадания инфекции в мочевыводящие пути. В редких случаях развивается мочевая инфекция, требующая лечения антибиотиками.

2. Кровотечение.

Почка – орган с хорошим кровоснабжением, поэтому во время установки стента возможно незначительное кровотечение при повреждении тканей. Чаще всего оно проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

3. Частые позывы и дискомфорт в мочевом пузыре.

Некоторые пациенты жалуются на учащенное мочеиспускание и спазмы мочевого пузыря. Это связано с раздражением стенки мочевого пузыря нижним концом стента. Симптомы обычно ослабевают в течение нескольких дней после установки.

4. Смещение или закупорка стента

В редких случаях стент может мигрировать: подняться в почечную лоханку или опуститься в мочевой пузырь. Также возможно отложение солей и образование камней. В таких случаях стент подлежит замене или удалению.

5. Аллергическая реакция.

В редких случаях возможна аллергия на материалы стента или препараты используемые во время вмешательства. Симптомы включают кожную сыпь, зуд, затрудненное дыхание и отек. Требуется немедленное обращение к врачу.

Несмотря на то, что осложнения встречаются нечасто, важно следить за своим состоянием и своевременно обращаться к врачу при любых тревожных симптомах. Соблюдение врачебных рекомендаций помогает минимизировать риски и предотвратить различные осложнения.

Список литературы:

1. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С., Дутов С.В. Малоинвазивное лечение стриктур верхних мочевых путей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 46‑55.
2. А. Б. Новиков, В. П. Сергеев, Д. В. Ергаков, Э. А. Галлямов, А. Г. Мартов. СТЕНТИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ: СНИЗУ, СВЕРХУ, СБОКУ…Исследования и практика в медицине 2020, т.7, №4, с. 105-117.
3. Хашим Хашим, Дмоховски Роджер, Абрамс Пол. Урологические манипуляции и малые операции. Медицинская литература, 2014 г.
4. Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Тевлин К.П., Барсегян А.Г., Косарев Е.И., Авакян С.К. МОЧЕТОЧНИКОВЫЕ СТЕНТЫ: В ПОИСКАХ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2020.
5. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г. Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей при опухолевых обструкциях мочеточников. // ОУ. 2010. №2.
6. Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Почтин Д.П., Юнусова К.Э., Щербатюк Т.Г., Яшанова М.И., Мамонов М.В. Стентирование мочеточников при мочекаменной болезни: проблемы, пути решения. // ЭКУ. 2016. №3.
7. Bernasconi V, Tozzi M, Pietropaolo A, De Coninck V, Somani BK, Tailly T, Bres-Niewada E, Mykoniatis I, Gregori A, Talso M. Comprehensive overview of ureteral stents based on clinical aspects, material and design. Cent European J Urol. 2023;76(1):49-56.
8. Al-Aown A, Kyriazis I, Kallidonis P, Kraniotis P, Rigopoulos C, Karnabatidis D, Petsas T, Liatsikos E. Ureteral stents: new ideas, new designs. Ther Adv Urol. 2010 Apr;2(2):85-92.
9. Sali GM, Joshi HB. Ureteric stents: Overview of current clinical applications and economic implications. Int J Urol. 2020 Jan;27(1):7-15.
10. Pavlovic K, Lange D, Chew BH. Stents for malignant ureteral obstruction. Asian J Urol. 2016 Jul;3(3):142-149.
11. Hsu L, Li H, Pucheril D, Hansen M, Littleton R, Peabody J, Sammon J. Use of percutaneous nephrostomy and ureteral stenting in management of ureteral obstruction. World J Nephrol. 2016 Mar 6;5(2):172-81.