Боль является первым и часто единственным признаком онкологического заболевания. Из симптомов терминального периода наиболее важным является боль. С этим синдромом связано развитие депрессивных расстройств, суицидальных намерений и действий, страха и агрессивных реакций. Преодоление боли у онкологических пациентов требует предварительного анализа и диагностики возникновения боли. На вопросы о терапии хронических болевых синдромов при раке отвечает кандидат медицинских наук, врач-невролог, специалист в области лечения боли Сергей Владимирович Петров.
Что такое трехступенчатая система коррекции болевого синдрома при раке?
Лекарственная терапия болевого синдрома является основным способом лечения различных типов и интенсивностей болевых синдромов. В практике работы Европейской Клиники используется трехступенчатая система обезболивания из ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая позволяет добиться эффективного лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных. Мы учитываем рекомендации Всемирного института боли (FIPP WIP, USA), Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).
Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли, причем важным принципом является начало фармакотерапии немедленно при появлении первых же признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая хронический болевой синдром. При этом переход со ступени на ступень производится в тех случаях, когда все остальные классы уже неэффективны в своих максимальных дозировках.
Какие препараты применяются для борьбы с болью у онкологических больных?
- На первой ступени при легкой боли эффективными препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВСП).
- На второй ступени при умеренной боли применяются препараты, которые содержат комбинацию слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков. К первым относят дионин, трамадол, промедол, проседол, трамал. Чаще всего применяется трамадол благодаря высокой эффективности и удобству применения.
- На третьей ступени при сильной боли назначаются наркотические анальгетики. К ним относят бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон.
На любом этапе противоболевой терапии анальгетики необходимо принимать постоянно, “по часам”. Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений. Если препарат становится неэффективным, желательно заменить этот препарат на альтернативное средство аналогичной силы, но рекомендовать его пациенту, как более мощное.
В качестве анальгетиков часто применяются кортикостероиды, которые в целом вызывают улучшение аппетита и подъём настроения. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.
Как часто возникает боль у больных раком? Какие бывают типы боли?
Боль возникает у 30% больных раком, которые получают лечение, и у 60-90% больных в связи с прогрессированием болезни. Основные источники возникновения боли у больных онкологическими заболеваниями:
- собственно рак (45-90%);
- сопутствующие воспалительные реакции, приводящие к спазму гладкой мускулатуры (11-25%);
- боль в области послеоперационной ране после хирургического вмешательства (5-16%);
- сопутствующая патология, например, поражения суставов, артрит (6-11%), невралгия (5-15%).
Болевые синдромы при раке группируют по происхождению болевого потока (висцеральные, соматические, невропатические, психогенные), по качественной субъективной оценке (жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие), по интенсивности (оценивают по специальным шкалам), по продолжительности (острые и хронические), по локализации (абдоминальные болевой синдром, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие). В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений в природе, не существует универсального средства-анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов.
В чем причина неудач в лечении болевого синдрома во многих случаях?
Большинство пациентов ощущают боль как комплексное ощущение, но не могут описать из каких источников она происходит. Однако, в силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты не осознают, что болью при раке можно управлять. У 80-90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных интенсивность боли можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.
В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.
Какие технологии управления хроническими болевыми синдрома используются в клинике?
Европейская Клиника оснащена всем необходимым оборудованием, включая индивидуальные носимые помпы, аппараты для дозированного введения. Клиника имеет требуемые законодательством Российской Федерации лицензии и разрешения. У нас функционирует хорошо оснащенное отделение терапии болевых синдромов, в нем работают врачи-специалисты в области медицины боли. Применяемые нами технологии включают:
- различные блокады нервов местными анестетиками,
- эпидуральное ведение местных анестетиков,
- субарахноидальное/эпидуральное введение опиоидов,
- нейролептическое введение препаратов (химический нейролизис),
- введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты,
- различные виды вегетативных блокад,
- нейрохирургические вмешательства,
- PCA - анальгезия, контролируемая пациентом - (Patient Control Analgesia).
Когда источником болевого синдрома является локальное опухолевое поражение (в особенности опухоли конечностей, таза), мы активно используем проводниковую анестезию, а также эпидуральную анестезию с применением помп для длительной инфузии. С целью обезболивания в Европейской Клинике широко используется продленная анестезия (обезболивание), в том числе такая, как эпидуральная, при которой происходит обезболивание необходимой части тела. В то же время эпидуральный катетер, установленный врачом-анестезиологом, позволяет в случае появления повторных болевых ощущений ввести своевременно лекарственный препарат, не позволяющий развиться боли дальше.
Обезболивание при раке 4 стадии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить, а в большинстве случаев предотвратить страдания. Это помогает подарить неизлечимому больному дополнительное время, в течение которого он может активно общаться с родными и близкими, провести последние дни жизни без мучительных симптомов.