Обезболивание в онкологии

Боль является первым и часто единственным признаком онкологического заболевания. Из симптомов терминального периода наиболее важным является боль. С этим синдромом связано развитие депрессивных расстройств, суицидальных намерений и действий, страха и агрессивных реакций. Преодоление боли у онкологических пациентов требует предварительного анализа и диагностики возникновения боли.

Что такое трехступенчатая система коррекции болевого синдрома при раке?

Лекарственная терапия болевого синдрома является основным способом лечения различных типов и интенсивностей болевых синдромов. В практике работы Европейской Клиники используется трехступенчатая система обезболивания из ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая позволяет добиться эффективного лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных. Мы учитываем рекомендации Всемирного института боли (FIPP WIP, USA), Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).

Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли, причем важным принципом является начало фармакотерапии немедленно при появлении первых же признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая хронический болевой синдром. При этом переход со ступени на ступень, на более сильное обезболивающее при раке, производится в тех случаях, когда все остальные классы уже неэффективны в своих максимальных дозировках.

Какие обезболивающие препараты применяют в онкологии?

 

1. На первой ступени при легкой боли эффективными препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВСП).
2. На второй ступени при умеренной боли применяются препараты, которые содержат комбинацию слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков. К первым относят дионин, трамадол, промедол, проседол, трамал. Чаще всего применяется трамадол благодаря высокой эффективности и удобству применения.
3. На третьей ступени при сильной боли назначаются наркотические анальгетики. К ним относят бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон. 

В качестве анальгетиков часто применяются кортикостероиды, которые в целом вызывают улучшение аппетита и подъём настроения. Эти препараты оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.

Как часто возникает боль у больных раком? Какие бывают типы боли?

• собственно рак (45-90%);
• сопутствующие воспалительные реакции, приводящие к спазму гладкой мускулатуры (11-25%);
• боль в области послеоперационной ране после хирургического вмешательства (5-16%);
• сопутствующая патология, например, поражения суставов, артрит (6-11%), невралгия (5-15%).

Болевые синдромы при раке группируют по происхождению болевого потока (висцеральные, соматические, невропатические, психогенные), по качественной субъективной оценке (жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие), по интенсивности (оценивают по специальным шкалам), по продолжительности (острые и хронические), по локализации (абдоминальные болевой синдром, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие). В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений в природе, не существует универсального средства-анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов.

В чем причина неудач в лечении болевого синдрома во многих случаях?

Большинство пациентов ощущают боль как комплексное ощущение, но не могут описать из каких источников она происходит. Однако, в силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты не осознают, что болью при раке можно управлять. У 80-90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных интенсивность боли можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

Какие технологии управления хроническими болевыми синдрома используются в клинике?

Европейская Клиника оснащена всем необходимым оборудованием, включая индивидуальные носимые помпы, аппараты для дозированного введения. Клиника имеет требуемые законодательством Российской Федерации лицензии и разрешения. У нас функционирует хорошо оснащенное отделение терапии болевых синдромов, в нем работают врачи-специалисты в области медицины боли. Применяемые нами технологии включают:

•     различные блокады нервов местными анестетиками,
•     эпидуральное ведение местных анестетиков,
•     субарахноидальное/эпидуральное введение опиоидов,
•     нейролептическое введение препаратов (химический нейролизис),
•     введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты,
•     различные виды вегетативных блокад,
•     нейрохирургические вмешательства,
•     PCA - анальгезия, контролируемая пациентом - (Patient Control Analgesia).

Когда источником болевого синдрома является локальное опухолевое поражение (в особенности опухоли конечностей, таза), мы активно используем проводниковую анестезию, а также эпидуральную анестезию с применением помп для длительной инфузии. С целью обезболивания в Европейской Клинике широко используется продленная анестезия (обезболивание), в том числе такая, как эпидуральная, при которой происходит обезболивание необходимой части тела. В то же время эпидуральный катетер, установленный врачом-анестезиологом, позволяет в случае появления повторных болевых ощущений  ввести своевременно лекарственный препарат, не позволяющий развиться боли дальше.

Обезболивание при раке 4 стадии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить, а в большинстве случаев предотвратить страдания. Это помогает подарить неизлечимому больному дополнительное время, в течение которого он может активно общаться с родными и близкими, провести последние дни жизни без мучительных симптомов.

Обезболивающие при раке желудка

Неприятные ощущения и боли испытывают примерно 70% пациентов, страдающих раком желудка. Как правило, боль локализуется в животе, но по мере прогрессирования опухоли может возникать и в других местах: в спине, ребрах, костях. В качестве симптома паранеопластического синдрома или побочного эффекта химиотерапии могут возникать нейропатические боли.

Помимо трехступенчатой системы, для борьбы с болью и дискомфортом при раке желудка применяют бензодиазепины, антидепрессанты, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), снотворные, антипсихотические средства. При болях в костях и патологических переломах назначают бифосфонаты.

Врач может провести два вида нервных блокад:

• Блокада чревного сплетения помогает справиться с болью в верхней части живота. Блокируется проведение болевых импульсов по нервам желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника, почек.
• Блокада подчревного сплетения помогает справиться с болью в нижней части живота. Во время нее блокируют нервы нижнего отдела кишечника, мочевого пузыря, яичек, пениса, предстательной железы, матки, яичников, влагалища.

Блокаду нервных сплетений можно проводить с помощью анестетиков и препаратов, которые временно повреждают нервы. При невролизе вводят препарат, который разрушает сплетение.

Обезболивающие при раке легких

Причиной боли в грудной клетке при раке легких может быть сама опухоль или перенесенное хирургическое вмешательство. Другие возможные причины:

• Метастазы в головном мозге приводят к головным болям.
• Метастазы органов брюшной полости приводят к болям в животе.
• Метастазы в костях приводят к костным болям, патологическим переломам.
• Паранеопластический синдром приводит к нейропатическим болям в разных частях тела.
• Боли — один из побочных эффектов химиотерапии.

Помимо обезболивающих уколов при онкологии легких с НПВС и наркотическими анальгетиками, помогают другие препараты (см. «Обезболивающие при раке желудка»), нервные блокады, лучевая терапия, паллиативные хирургические вмешательства.