Лучшее обезболивание в онкологии

Боль лидирует в списке самых распространенных симптомов у онкопациентов, особенно при поздних стадиях. Она причиняет страдания, ухудшает качество жизни, снижает мотивацию на борьбу с заболеванием, способствует возникновению депрессии и других психических проблем, вплоть до суицидальных мыслей и действий. Поэтому крайне важно не только проводить лечение заболевания, но и обеспечить адекватную анальгезию.

Обезболивающая терапия – важное направление в онкологии. В федеральной сети клиник «Евроонко» ему уделяется большое внимание. Когда наши врачи проводят лечение заболевания, они обязательно выясняют, беспокоит ли пациента болевой синдром, насколько он интенсивен, чем вызван. Эта информация помогает подобрать эффективное обезболивание.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Часто ли возникает боль при раке?

Статистика показывает, что с болевым синдромом сталкивается от 24 до 86% онкологических пациентов – в зависимости от того, при каком типе рака и при какой стадии заболевания оценивать этот показатель.

По данным ESMO, боли испытывают более 80% пациентов с поздними стадиями онкологического процесса. Обычно это хронический болевой синдром, который изматывает, причиняет мучения, сильно сказывается на качестве жизни, не дает активно проводить лечение заболевания.

Каждый человек интуитивно понимает, что такое боль. Тем не менее, чтобы эффективно проводить обезболивающую терапию и правильно определять показания к ней, требуется четкое определение. Его дали в 2018 году специалисты из Международной ассоциации по изучению боли (IASP):

Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное реальным или возможным повреждением тканей или схожее с таким переживанием.

Причины болей при раке

Боль у онкологических пациентов может быть вызвана множеством причин:

• Непосредственно сама злокачественная опухоль – наиболее распространенная причина, которая встречается в 45–90% случаев. Пациент испытывает болевые ощущения из-за раздражения рецепторов при поражении опухолевым процессом внутренних органов, костей, мягких тканей. Новообразование может сдавливать кровеносные сосуды, нервы.
• Осложнения рака, такие как некроз (гибель тканей), патологические переломы (происходят от небольшого усилия из-за ослабления кости), тромбозы, изъязвления, инфекционные и воспалительные процесс, нарушение проходимости полых органов.
• Иногда боль у онкологического пациента становится следствием паранеопластического синдрома. Так называется состояние, возникающее в результате того, что злокачественные клетки вырабатывают определенные биологически активные, сигнальные молекулы, или в ответ на опухоль развивается иммунная реакция. Чаще всего это приводит к болям в суставах (артропатии), мышцах (миопатии) или болевым ощущениям, связанным с поражениями нервных структур (нейропатии).
• Состояния, возникающие из-за того, что пациент ослаблен и всё время находится в постели, тоже способны привести к болям. В первую очередь это пролежни, запоры из-за нарушения моторики кишечника, трофические язвы в результате некроза тканей.

Отдельная группа болей у онкологических пациентов – те, что вызваны побочными эффектами лечения рака:

• Химиопрепараты могут вызывать воспаление слизистых (мукозиты) и появление на них изъязвлений, поражение нервов (периферическая полинейропатия), мышечным болям, болям в суставах.
• Лучевая терапия, в зависимости от того, в каком месте проводится облучение, способна повреждать кожу и слизистые оболочки, кости, отдельные нервы (невриты) и нервные сплетения (плекситы), спинной мозг (миелопатия), приводить к фиброзу.
• После операции боли в течение некоторого времени в той или иной степени беспокоят многих пациентов. Болевые ощущения могут стать хроническими из-за рубцевания и образования спаек. После удаления частей тела беспокоят фантомные боли.

До того как начать проводить лечение заболевания, онколог может принять некоторые меры, чтобы снизить риск развития побочных эффектов. В клиниках «Евроонко» используются все современные возможности и методики. Мы проводим основное лечение заболевания в сочетании с поддерживающей терапией, чтобы пациент перенес его максимально комфортно.

Классификация болевого синдрома в онкологии

В первую очередь стоит разделить все боли у онкологических пациентов на острые и хронические. Эти две группы принципиально отличаются друг от друга и требуют разных подходов к лечению. При мучительной хронической боли сильно повышается риск развития психических расстройств, таких как депрессия.

Прорывная боль – это тип боли, который испытывают около 70% пациентов, получающих лечение по поводу хронического болевого синдрома. Это своего рода «болевые вспышки», которые «прорываются», несмотря на то, что пациенту вводят обезболивающие препараты. Иногда они возникают внезапно без каких-либо причин, иногда их что-нибудь провоцирует, например, переворачивание в постели, а иногда причиной становится то, что действие предыдущей дозы лекарства уже закончилось, а следующая доза пока еще не принята.

В зависимости от поврежденных структур, боль у онкологических пациентов бывает трех типов:

1. Ноцицептивная – при повреждении тканей, в которых находятся болевые рецепторы (ноцицепторы). Бывает соматической (повреждение кожи, фасций, подкожной клетчатки, костей, суставов) и висцеральной (повреждения и заболевания внутренних органов).
2. Нейропатическая боль возникает, когда повреждены нервные структуры.
3. Психогенная боль вызвана психологическими факторами и психическими расстройствами.

По характеру боль бывает колющей, схваткообразной, спастической, жгучей, пульсирующей, давящей, распирающей, тупой, напоминающей удар электрическим током и пр. Описывая свои ощущения, пациенты могут использовать самые разные слова и фразы, и для врача важно их правильно понять.

Интенсивность боли, как было отмечено выше, измеряют с помощью специальных шкал. Например, в шкале вербальных оценок есть пять пунктов: 0 – «не болит»; 1 – «болит слабо»; 2 – «умеренные болевые ощущения»; 3 – «болит сильно»; 4 – «невозможно терпеть». Если используется визуально-аналоговая шкала, то пациенту предлагают оценить силу болевых ощущений от 0 до 100%.

Трехступенчатая схема анальгезии

Цель специалиста в области медицины боли, когда он работает с онкологическим пациентом – назначить такие препараты и в таких дозировках, чтобы они эффективно купировали боль, но чтобы при этом не нагружать организм лекарствами сверх необходимого. Для этого эксперты из Всемирной организации здравоохранения разработали весьма надежный ориентир – так называемую лестницу аналгезии. Она включает три ступени обезболивания:

1. При легкой боли, интенсивность которой пациент оценивает как 10–40% по визуально-аналоговой шкале, можно обойтись без опиоидных (наркотических) обезболивающих препаратов. В первую очередь применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, диклофенак, напроксен и пр. Также используют ацетаминофен (парацетамол).
2. При умеренной боли (50–70% по визуально-аналоговой шкале) к НПВС подключают слабые опиоидные анальгетики или сильные препараты в низких дозах. Среди слабых чаще всего назначают трамадол, потому что он удобен в применении и обеспечивает хороший обезболивающий эффект.
3. При онкологических заболеваниях, сопровождающихся сильной нестерпимой болью, применяется доступный арсенал сильных опиоидных анальгетиков, таких как морфин, омнопон, фентанил, бупренорфин.

Какие обезболивающие препараты используют в онкологии?

НПВС, парацетамол, легкие и сильные опиоидные анальгетики, а также комбинированные препараты (НПВП + опиоид «в одной таблетке») составляют основу обезболивания. Но, естественно, ими далеко не исчерпывается арсенал врачей-специалистов в области медицины боли.

Во-первых, стоит отметить, что врач, который проводит лечение заболевания противоопухолевыми препаратами, одновременно борется и с болевым синдромом. Паллиативная химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия и, кстати, лучевая терапия тоже, – всё это теми или иными способами помогает уменьшить боль при поздних стадиях рака.

В медицине боли выделяют особый класс лекарственных препаратов – адъюванты. Это своего рода вспомогательные средства. Сами по себе они не являются обезболивающими препаратами, но их можно в определенных случаях подключать к любым ступеням лестницы обезболивания, чтобы усилить эффект.

Основные группы таких адъювантов:

• Глюкокортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников. Обладают выраженным противовоспалительным эффектом и за счет этого уменьшают боли, вызванные воспалением.
• Антидепрессанты эффективны при хронических болях за счет того, что влияют в том числе на передачу болевых импульсов нервными клетками.
• Противосудорожные средства помогают людям с эпилепсией за счет того, что подавляют возбудимость нервных клеток. За счет этого же эффекта уменьшается и нейропатическая боль.
• Анестетики полностью блокируют чувствительность, в том числе болевую.
• Местнораздражающие средства. Самое популярное из них – капсаицин, вещество, содержащееся в перце чили и придающее ему остроту. Если нанести его на кожу, то он вызывает жжение и «отвлекает» нервы от боли.
• Бисфосфонаты – препараты, которые предотвращают разрушение костной ткани и тем самым помогают в борьбе с костными болями при метастазах.
• Спазмолитики – препараты, расслабляющие гладкие мышцы в стенках внутренних органов и устраняющие спазмы. Самое распространенное средство из этой группы – дротаверин (Но-шпа).
• Миорелаксанты уменьшают мышечно-скелетные боли за счет устранения мышечных спазмов.

Повторимся, что также важно проводить и лечение основного заболевания в отделении онкологии. Уменьшая опухолевые очаги и устраняя вызванные ими симптомы, тем самым противоопухолевая терапия снижает и уровень болевых ощущений.

Как облегчить боль: основные подходы

В соответствии с современными подходами, купирование боли у онкологического пациента должно проводиться в соответствии с основополагающими принципами, декларированными ВОЗ:

1. Применение неинвазивных форм лекарств. Это означает, что по возможности нужно избегать любых инъекций и других инвазивных процедур. Наиболее предпочтительные формы анальгетиков – пероральные, то есть такие, которые можно принимать путем проглатывания: в виде капсул, таблеток, сиропов, растворов и т. п. На случай, если пациент не может глотать лекарство, есть другие неинвазивные формы: трансдермальные системы доставки препарата (например, пластыри), ректальные (предназначенные для введения в прямую кишку) свечи. Подкожные и внутривенные инъекции целесообразны в случаях, когда нужно как можно быстрее купировать сильную боль.
2. Введение по часам. Ввести лекарство, когда появилась боль, а потом дожидаться, когда она возникнет снова, – ошибочная тактика. Препарат нужно вводить регулярно, по схеме, не допуская возобновления боли.
3. Подбор препаратов «по нарастающей». Иными словами, в соответствии с той самой лестницей обезболивания ВОЗ, о которой шла речь выше.
4. Индивидуальный подход. Этот пункт подчеркивает тот факт, что не существует универсальной схемы лечения. Организм каждого человека индивидуален, каждый по-своему ощущает боль, по-разному реагирует на лекарственные препараты. Задача врача – подобрать минимально достаточные дозы лекарств, которые будут эффективно устранять болевые ощущения и предотвращать их возникновение, вызывая минимальные нежелательные эффекты.
5. Внимание к деталям. Врач должен учитывать все нюансы, когда проводит лечение заболевания и аналгезию, грамотно использовать адъюванты в случаях, когда они необходимы. Важно регулярно контролировать состояние пациента и своевременно проводить коррекцию схемы аналгезии.

Правильный подбор оптимальной схемы аналгезии – сложная задача, требующая довольно обширных специфических познаний и соответствующего опыта. Поэтому в последние годы медицина боли всё сильнее обособляется как самостоятельное направление. Появляются врачи, которые специализируются в этой области. Чаще всего это анестезиологи-реаниматологи. В медицинских центрах «Евроонко» работают такие специалисты, все они обладают высоким уровнем экспертности.

Почему лечение боли не всегда бывает успешным?

Согласно некоторым данным, в 80–90% случаев боль в онкологии можно полностью купировать, а у остальных пациентов – существенно ослабить. К сожалению, на практике такие цифры встречаются далеко не всегда. Поговорим о наиболее распространенных причинах.

Самая негативная ситуация – когда онколог только проводит лечение заболевания, но совсем игнорирует болевые ощущения пациента, даже если тот сообщает о них во время каждого приема. «Ну а чего вы хотели, надо потерпеть», – этот порочный подход медицины прошлого всё еще не искоренен полностью.

Онколог не просто должен реагировать на жалобы пациента на боль. Он должен активно выявлять эти жалобы, прицельно спрашивать, не болит ли у пациента, не беспокоят ли его какие-либо иные симптомы. Наша цель – не просто успешно провести лечение заболевания, а еще и сделать так, чтобы пациент чувствовал себя комфортно, сохранить высокий уровень качества жизни. Именно так работают специалисты в медицинских центрах «Евроонко».

Другие частые причины неудачной борьбы с болью:

• В клинике нет специалиста в сфере медицины боли, и онкопациентов не направляют в другие медицинские центры, где есть такие специалисты, в случаях, когда это необходимо. Сами онкологи зачастую ориентируются в этих вопросах весьма слабо и не всегда могут подобрать оптимальную схему аналгезии. Многие даже не осознают, что болью в большинстве случаев можно управлять.
• Применение одних и тех же схем лечения при разных болях, условно говоря – «клеить пластырь с лидокаином везде, где болит». В настоящее время доступно много разных способов аналгезии, и каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе.
• Необоснованное назначение наркотических анальгетиков. Это грозит формированием толерантности и зависимости.
• Другая крайность – стараться обойтись другими препаратами и средствами там, где нужны наркотические анальгетики.
• Назначение слишком высоких или слишком низких доз препаратов. В первом случае повышается риск формирования толерантности, зависимости и возникновения побочных эффектов. Во втором случае лечение окажется недостаточным, и пациент будет испытывать мучения.
• Попытка купировать боли, вызванные злокачественной опухолью и нежелательными эффектами, так же, как при других заболеваниях. Например, химиопрепараты способны привести к периферической нейропатии – повреждению периферических нервов. Нередко в таких случаях назначают лечение, как и при других нейропатических болях, например, вызванных сахарным диабетом.
• Неправильный выбор графика введения препаратов. Например, если их назначают, только «когда болит», или действие предыдущей дозы заканчивается до того, как введена следующая.

Этот список можно продолжить. В медицине боли много нюансов, и поэтому врач должен обладать глубокими познаниями и соответствующим опытом.

Методы управления болью в «Евроонко»

В клиниках федеральной сети «Евроонко» функционируют отделения терапии боли, оснащенные всем необходимым для того, чтобы оказывать пациентам качественную современную помощь.

Мы используем полный спектр современных возможностей в области анальгезии. У нас доступны новейшие оригинальные препараты, аппараты для дозированного введения лекарств, носимые помпы. Врачи в специализированном отделении проводят различные виды инвазивных процедур, хирургические вмешательства для купирования болей. У нас есть необходимые лицензии и разрешения на оказание этих видов медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ.

Обезболивающие пластыри

Трансдермальная (то есть через поверхность кожи) доставка опиоидов в организм используется при умеренных и сильных болях. В качестве лекарственного препарата применяют фентанил или бупренорфин. Существуют два типа обезболивающих пластырей с этими препаратами (их еще называют трансдермальными терапевтическими системами):

1. Резервуарные состоят из четырех слоев. Снаружи находится защитная полиэфирная пленка, под ней – резервуар с препаратом, представляющий собой гелеобразный раствор. Специальная мембрана обеспечивает дозированное поступление действующего вещества в кожу, а липкий слой предназначен для фиксации.
2. Матричные пластыри содержат адгезивную (липкую) полимерную матрицу, которая и обеспечивает постепенное высвобождение препарата.

Обезболивающий пластырь можно наклеить на тело в любом месте. Эффект возникает через 12 часов и продолжается 3 суток. Этот способ введения препаратов удобен тем, что пациенту не нужно регулярно принимать лекарства, всё время следить за часами. Снижается риск возникновения прорывных болей, так как действующее вещество постоянно равномерно поступает в кровь. Это хорошее решение для пациентов, которые не могут принимать таблетки из-за таких проблем, как тошнота, дисфагия (нарушение глотания), мальабсорбция (нарушение пищеварения в тонкой кишке).

Еще один плюс в том, что при трансдермальном введении препарат сразу поступает в кровоток и не разрушается в печени, поэтому можно использовать меньшие дозы.

Так как пластыри начинают действовать не сразу, то они не подходят для купирования острой и нестабильной (когда интенсивность резко меняется) боли.

Спинальная анестезия

Во время спинальной анестезии препарат вводят субарахноидально (интратекально) – под паутинную оболочку, окружающую спинной мозг. В итоге «замораживается» (теряет чувствительность, в том числе болевую) вся половина тела ниже введения препарата. Этот эффект сильно выражен и сохраняется в течение длительного времени.

В субарахноидальное пространство можно вводить анестетики или опиоидные анальгетики. Спинальная анестезия – инвазивная процедура, способная приводить к некоторым серьезным побочным эффектам. Поэтому ее применение ограничено только некоторыми хирургическими вмешательствами и невыносимыми болями.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральную анестезию проводят практически так же, как спинальную, только препараты вводят не в подпаутинное пространство, а в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков. Там находится соединительная ткань, венозные сплетения и формируются спинномозговые нервы. Это более щадящая и безопасная методика по сравнению со спинальной анальгезией. Ее используют, чтобы снять сильную боль, с которой не удается справиться пероральными, трансдермальными и инъекционными препаратами.

Катетеризационные методики

Можно сделать инъекцию препаратов субарахноидально или эпидурально одномоментно, а можно вводить их постепенно и обеспечивать обезболивание в течение длительного времени. В медицинских центрах «Евроонко» для этого используется наиболее современное решение – порт-системы. Такое устройство представляет собой миниатюрный плоский резервуар, который находится под кожей и соединен катетером с субарахноидальным или эпидуральным пространством. Препарат, в роли которого может выступать анестетик, опиоидный анальгетик или адъювант, вводят с помощью специальной иглы: нужно проколоть лишь кожу и находящуюся под ней мембрану резервуара. За счет этой методики можно надолго избавить пациента от боли и снизить потребность в пероральных, инъекционных препаратах.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии

Нейролизисом, или невролизом, называют процедуру, во время которой на определенную нервную структуру, ответственную за болевую импульсацию, воздействуют агрессивными химическими агентами или физическими факторами, тем самым повреждая и разрушая ее. За счет этого болевые сигналы перестают достигать головного мозга, и пациент их не чувствует.

Распространенная процедура в онкологии – нейролизис чревного (солнечного) сплетения. Оно представляет собой узел вегетативной нервной системы, находится в верхней части брюшной полости и иннервирует печень, желчные протоки, желудок, поджелудочную железу, почки, селезенку, надпочечники, тонкую и часть толстой кишки (до левого – селезеночного, – изгиба).

Современные технологии позволяют провести невролиз чревного сплетения во время эндоскопии. Иглу, через которую подают препарат, разрушающий нервные структуры, вводят через стенку желудка, а ее положение контролируют миниатюрным ультразвуковым датчиком, закрепленным на конце эндоскопа. Это удобнее и безопаснее, чем вводить иглу через кожу, потому что чревное сплетение находится глубоко внутри тела.

Эффективность трансгастрального невролиза под контролем эндосонографии при раке поджелудочной железы составляет до 90%. Впоследствии пациент не чувствует болей в течение нескольких месяцев.

Инъекции в миофасциальные триггерные точки

У онкологических больных довольно часто встречается миофасциальный болевой синдром. Например, его распространенность среди людей со злокачественными опухолями головы и шеи и раком молочной железы составляет 11,9–48%. При этом состоянии в мышцах возникают так называемые триггерные точки – спазмированные участки. Они-то и ответственны за болевую импульсацию. Эти точки можно выявить во время осмотра: если на них нажать, то чувствуется боль. Замыкается своего рода порочный круг: из-за мышечного спазма возникают болевые ощущения, а из-за них мышцы еще больше спазмируются.

В таких случаях эффективны инъекции лекарственных препаратов в триггерные точки. Они помогают разорвать порочный круг, уменьшить спазм, снять боль и устранить скованность движений. Чаще всего инъекции делают в области шеи и головы, поясницы, рук и ног.

Помимо миофасциального болевого синдрома, инъекции в триггерные точки помогают при фибромиалгиях и головных болях напряжения.

Блокады

Чтобы провести блокаду определенного нерва или нервного сплетения, нужно ввести препараты в ткани возле него. Используются местные анестетики и глюкокортикостероиды – препараты коры надпочечников, подавляющие воспалительный процесс. Чтобы сделать инъекцию лекарства в нужное место, иглу вводят под контролем ультразвука. Если провести серию таких блокад, то можно добиться выраженного анальгезирующего эффекта на несколько месяцев.

Фасциальные блокады проводят, чтобы уменьшить боль, вызванную воспалением фасции – оболочки из соединительной ткани, образующей футляры для мышц и внутренних органов. Лекарственные препараты вводят вокруг очага воспаления. Этот вид обезболивания эффективен при миофасциальном болевом синдроме.

Радиочастотная абляция

Аблационные методики можно применять как для разрушения небольших злокачественных опухолей, так и нервных структур, которые передают болевые импульсы. Наиболее распространенная методика – радиочастотная абляция, сокращенно РЧА. Во время этой процедуры в нервную структуру под контролем ультразвука вводят электрод в виде иглы и подают на него радиоволны высокой частоты. За счет этого происходит нагревание и разрушение тканей. При этом воздействие носит локальный характер: окружающие здоровые ткани не повреждаются.

РЧА зачастую эффективно уменьшает боль, и этот эффект длится до года и дольше. Но к применению методики существуют некоторые противопоказания:

• психические расстройства, наркотическая зависимость: такие пациенты неадекватно воспринимают свое состояние, могут жаловаться на несуществующие боли или, наоборот, игнорировать реальные;
• вторичные боли, вызванные какими-либо другими заболеваниями;
• распространенная боль, охватывающая большой участок тела;
• мультилокальная боль – когда болевые ощущения беспокоят в разных местах;
• деафферентационные (связанные с нарушением чувствительности) боли – они после применения РЧА и других методов нейродеструкции могут только усилиться;
• боли, источник которых находится на уровне спинного или головного мозга – также могут усилиться после РЧА (в таких случаях лучше подходит стимуляция спинного мозга или нейроаугментация с TENS);
• нельзя проводить РЧА на смешанных нервах, потому что это грозит нарушением движений и чувствительности.

Прежде чем применять аблационные методики для обезболивания, можно проверить, насколько хорошо они, вероятно, будут работать. Для этого проводят блокаду, а после нее можно выполнить еще одну, контрольную. Если после этого боль перестала беспокоить, то и РЧА, скорее всего, будет эффективна. Врач должен заранее предостеречь пациента от завышенных ожиданий: возможно, после абляции боль не пройдет совсем, а только уменьшится.

Нейрохирургические вмешательства

Наиболее радикальный способ устранить сильную, мучительную боль, против которой ничего не помогает – операция, во время которой перерезают корешки черепных или спинномозговых нервов. После этого не остается нервного пути, по которому болевые импульсы могли бы поступить в головной мозг.

Хирург перерезает нервные волокна аккуратно, так, чтобы не исчезли движения в тех или иных мышцах. Тем не менее двигательная активность после таких вмешательств часто становится затрудненной.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA)

Данный подход принят в качестве золотого стандарта послеоперационного обезболивания в европейских странах. Его главные преимущества в простоте, безопасности и в том, что препарат поступает в организм пациента именно тогда, когда это необходимо.

Суть методики в том, что человек может сам регулировать поступление обезболивающего препарата в свой организм, в зависимости от индивидуального восприятия боли. Разумеется, предварительно врач должен хорошо проинструктировать пациента.

Контролируемая пациентом анальгезия лучше всего работает при использовании катетеров и порт-систем, установленных в субарахноидальное и субдуральное пространство, в области нервных сплетений.

Рассмотрим теперь подходы к обезболиванию в онкологии на некоторых примерах:

Обезболивание при раке желудка

Злокачественные опухоли желудка сопровождаются болью и чувством дискомфорта в 70% случаев. Поначалу болевые ощущения обычно возникают в верхней части живота, но впоследствии могут распространяться в ребра, спину, на кости. Возможны нейропатические боли из-за нежелательных эффектов химиотерапии или паранеопластического синдрома.

Как и при других онкозаболеваниях, при раке желудка врачи руководствуются общепринятой трехступенчатой схемой обезболивания ВОЗ. В дополнение к ней применяются различные виды адъювантов:

• антидепрессанты;
• бензодиазепины – препараты, обладающие снотворным, седативным (успокоительным) и анксиолитическим (противотревожным) эффектами;
• снотворные средства;
• глюкокортикостероиды – дексаметазон, преднизолон;
• антипсихотические средства;
• бисфосфонаты – для укрепления костей и уменьшения болей при костных метастазах.

При очень сильных болях, которые не удается купировать, могут быть применены инвазивные методики:

• Блокада или нейролизис чревного сплетения помогает устранить боли в верхней части живота. После процедуры прерывается болевая импульсация по нервам желудка, а также поджелудочной железы, печени, большей части кишечника, желчного пузыря, почек.
• Блокада или нейролизис подчревного сплетения применяется для того, чтобы купировать боли в нижней части живота, заблокировать болевые импульсы из нижней части кишечника, полового члена и яичек, простаты, мочевого пузыря, матки, влагалища, яичников.

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Проводить лечение заболевания при раке поджелудочной железы зачастую довольно сложно из-за глубокого расположения опухоли и поздней диагностики. При этом многих пациентов беспокоят сильные, мучительные боли. Боль отмечается у 50–80% пациентов на момент установления диагноза, а при прогрессировании рака поджелудочной железы ее распространенность достигает 90% и более. Обычно болевые ощущения возникают в животе и отдают в спину.

У многих пациентов удается взять эти симптомы под контроль с помощью опиоидных анальгетиков.

Если лекарственные препараты не помогают, то прибегают к блокаде или нейролизису чревного сплетения. В современных клиниках эти процедуры чаще всего проводят эндоскопически. Если пациенту предстоит хирургическое вмешательство, например, удаление резектабельной опухоли, то разрушить нервные структуры можно во время него.

При поздних стадиях химиотерапия и лучевая терапия уменьшают размеры первичной опухоли и метастазов, и за счет этого становятся менее выраженными боли.

Обезболивание при раке легких

Рак легких – одна из самых распространенных злокачественных опухолей, а хроническая боль – ее самый распространенный симптом. Исследования показывают: если проводить лечение заболевания в отделении онкологии с адекватной анальгезией, то его результаты улучшаются, больные лучше себя чувствуют, повышаются показатели выживаемости.

Болевые ощущения при раке легкого могут быть вызваны первичной опухолью, метастазами или паранеопластическим синдромом. Три наиболее распространенные причины:

• метастатическое поражение костей – в 34% случаев;
• рак Панкоста (опухоль верхушки легкого, поражающая сосудисто-нервный пучок) – в 31% случаев;
• распространение злокачественного процесса в грудную стенку – в 21% случаев.

Как и в случаях с другими онкопатологиями, основу купирования боли составляет трехступенчатая схема. У многих пациентов заболевание диагностируют на поздних стадиях, и им показано применение опиоидных анальгетиков. Широко применяются различные типы адъювантов, такие как антидепрессанты, глюкокортикостероиды, противосудорожные препараты.

Если препараты не помогают или вызывают тяжелые побочные эффекты, то рассматривают возможность выполнения инвазивных процедур:

• блокад;
• нейролизиса;
• установки катетеров, порт-систем для регулярных введений препаратов;
• спинальной и эпидуральной анальгезии;
• нейрохирургических вмешательств: хордотомий (пересечение проводящих путей спинного мозга), ризотомий (пересечение нервных корешков);
• интраплевральной анальгезии – введения обезболивающих препаратов, окружающих плевральную полость;
• пункционной чрескожной вертебропластики – при болях из-за компрессионных переломов позвонков, пораженных метастазами;
• боли, связанные с метастазами в костях, купируют с помощью лучевой терапии, для укрепления костей применяют бисфосфонаты и различные металлические конструкции (винты, пластины, спицы и пр.).

Качественное обезболивание необходимо на любом этапе борьбы с онкологическим заболеванием. Если рак диагностирован на ранней стадии, и врачи начали своевременно проводить лечение заболевания, то современные методы аналгезии помогают пациенту комфортнее перенести химиотерапию, лучевую терапию, послеоперационный период. А неизлечимому пациенту с помощью обезболивающих препаратов можно подарить дополнительное время, в течение которого он будет нормально себя чувствовать, сможет чем-то заниматься, общаться с близкими. Бывает и так, что качественная анальгезия и купирование других симптомов помогают настолько улучшить состояние человека, что можно снова проводить активное лечение заболевания в отделении онкологии, противоопухолевую терапию.

Список литературы:

1. Н. Н. Яхно. Боль. Практическое руководство для врачей. МЕДпресс-информ, 2023.
2. Когония Л. М., Волошин В. Г., Когония Л. М., Ларионова В. Б., Новиков Г. А. Снеговой А. В. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. // Злокачественные опухоли. – 2016. – № 4. Спецвыпуск 2. – С. 474 – 485.
3. Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Кумирова Э.В. и соавт. Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи. Методические рекомендации. Москва, 2016.
4. Колвин Лесли, Фэллон Мари. Основы медицины боли. Руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.
5. Брюзгин Владимир Васильевич. Интервенционные методы лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. №2.
6. Осипова Надежда Анатольевна, Новиков Г.А., Вайсман М.А., Палехов А.В., Рудой С.В., Прохоров Б.М., Исакова М.Е. Этапы становления системы опиоидной терапии хронической боли в России: пройденные и предстоящие. // Анестезиология и реаниматология. 2015. №6.
7. Яриков А.В., Дубских А.О., Смирнов И.И., Фраерман А.П., Хиновкер В.В., Перльмуттер О.А., Соснин А.Г., Кузнецов С.Ф., Кабардаев Р.М., Мухин А.С. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ. // Поволжский онкологический вестник. 2021. №3 (47).
8. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Алексеева Г.С., Гамеева Е.В., Геворков А.Р., Бычкова Н.М., Сарманаева Р.Р., Кузнецов С.В. НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ. // Research'n Practical Medicine Journal. 2021. №2.
9. Смольников Павел. Полный справочник обезболивающих и вспомогательных препаратов. Издательство Оникс, 2003 г.
10. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents.
11. Robert A. Swarm, MD, Judith A. Paice, PhD, RN, Doralina L. Anghelescu. Adult Cancer Pain, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN, Volume 17: Issue 8, Aug 2019.
12. Scarborough BM, Smith CB. Optimal pain management for patients with cancer in the modern era. CA Cancer J Clin. 2018 May;68(3):182-196.
13. Kettyle G. Multidisciplinary Approach to Cancer Pain Management. Ulster Med J. 2023 Jan;92(1):55-58. Epub 2023 Jan 6.
14. V Subramaniam A, Salem Yehya AH, Oon CE. Molecular Basis of Cancer Pain Management: An Updated Review. Medicina (Kaunas). 2019 Sep 12;55(9):584.