В клинике «Евроонко» в Москве регулярно проводится постановка кава-фильтров пациентам с онкологическими заболеваниями для профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Также мы устанавливаем кава-фильтры больным с высокими риском развития ТЭЛА, не страдающим раком, например, при тромбозе глубоких вен голени, при различных видах нарушения свертывания крови и ряде других заболеваний. Нижеприведенная информация будет полезной для всех пациентов, нуждающихся в постановке кава-фильтров.
Единой общепринятой концепции по поводу хирургической профилактики ТЭЛА в международной практике нет. В США принят радикальный подход с установкой кава-фильтров с учетом эмбологенности тромба. В странах Западной Европы рекомендуют имплантацию только при невозможности проведения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
Своевременная постановка кава-фильтров у больных с онкологическими заболеваниями является частью комплексной терапии при поздних стадиях рака, и довольно широко используется в рутинной клинической практике в странах Западной Европы. В зависимости от формы рака и стадии онкозаболевания кава-фильтры устанавливаются примерно 1,5–6,5% всех больных.
К сожалению, в отечественной клинической практике из-за низкой материальной обеспеченности системы здравоохранения показания к постановке кава-фильтров существенно сужены, что вносит свой вклад в высокий уровень смертности и более высокую частоту внезапной смерти по сравнению с данными онкологического реестра США и национальных раковых реестров ведущих стран Западной Европы.
Постановка кава-фильтров в нижнюю полую вену на ранних стадиях рака у пациентов с проводимой активной химиотерапией, в том числе высокодозной, позволяет уменьшить риск внезапной смерти из-за развития тромбоэмболии, включая ТЭЛА, примерно на 10–15%.
Установка кава-фильтра позволяет не только избежать ТЭЛА на фоне терапии рядом химиопрепаратов, но и провести тромболизис ранее возникших тромбов.
Врачами отделения интервенционной хирургии «Евроонко» накоплен большой опыт профилактики и лечения тромбозов вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебита на фоне варикозной болезни вен при онкологических заболеваниях. В отделении интервенционной хирургии используются как временные, так и постоянные венозные фильтры.
Что такое кава-фильтр?
Кава-фильтр представляет собой высокотехнологичную сетку на сложно моделированном каркасе или иную сложную конструкцию. С помощью рентгеноваскулярного вмешательства кава-фильтр устанавливается в просвет нижней полой вены, чуть ниже впадения в нее почечных артерий (инфренеальная позиция).
Кава-фильтр, установленный в нижней половой вене, задерживает все частицы размером более 2–4 мм (в зависимости от конструкции). Это позволяет току венозной крови от нижних конечностей и всех внутренних органов свободно проходить сквозь фильтр, задерживая при этом крупные тромбы, которые потенциально могут привести к значимому тромбозу или ТЭЛА.
Под действием противосвертывающей системы крови и принимаемых противосвертывающих препаратов, например, варфарина, застрявшие тромбы растворяются прямо на кава-фильтре. При правильно установленном фильтре повторного вмешательства проводить не приходится. Современные конструкции кава-фильтров тромбируются крайне редко.
Какие кава-фильтры устанавливаются?
Мы используем самые современные модели фильтров, такие как:
- постоянный фильтр TrapEase (Cordis, США),
- съемные фильтры OptEase (Cordis, США),
- Guenther Tulip (Cook, США).
Одна из последних новинок в области профилактики ТЭЛА — кава-фильтр ALN (ALN, Франция). Это первый в мире кава-фильтр, который можно как оставить в вене пожизненно, так и удалить в сроки до 500 дней. Это самый большой период возможного удаления для съёмных кава-фильтров.
Кава-фильтр надежно фиксируется в стенке сосуда под воздействием температуры тела. Фильтр имеет рентгеноконтрастные метки из золотых колец, встроенных в интродьюсер катетера, которые позволяют с легкостью отслеживать движение кава-фильтра по извитым сосудам. Двухуровневая структура фильтра позволяет эффективно улавливать различные по размеру эмболы, не нарушая кровотока.
Наличие кава-фильтра в полой вене не влияет на работу магнитного резонансного томографа, поэтому пациент с фильтром может при необходимости проходить МРТ-исследование.
Как проводится установка кава-фильтра?
Процедура имплантации кава-фильтра в настоящее время является обычным эндоваскулярным вмешательством. Проводник, с помощью которого имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренный доступ и большую подкожную вену, либо в яремную и подключичную вены под контролем рентгенотелевидения. Выбор доступа определяется предполагаемой локализацией тромба, поскольку проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Как правило, кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен.
Обычно операция выполняется в условиях рентген-операционной под кратковременным наркозом (поверхностной анестезией пропофолом). Во время выполнения процедуры имплантации пациент не чувствует никаких болезненных ощущений и дискомфорта.
После достижения катетером нужного уровня, кава-фильтр раскрывается, и проводник удаляется. Никаких швов на кожу не накладывается. Продолжительность процедуры постановки обычно составляет около 1 часа. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для подтверждения правильности установки и контроля его месторасположения.
Мы рекомендуем ограничение физических нагрузок, желательно постельный режим в течение 1–2 дней после имплантации кава-фильтра. На 5–6 дней пациенту назначают антибиотики и антикоагулянты.
Какие существуют показания для установки кава-фильтров?
Общепринятыми показаниями к установке кава-фильтров являются:
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с наличием неокклюзивных (флотирующих) тромбов — устанавливается постоянный кава-фильтр.
- Тромбоз глубоких вен ног при сопутствующей мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, а также у больных онкологическими заболеваниями, особенно на поздних стадиях.
- Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в прошлом при наличии венозного тромбоза нижних конечностей в настоящее время — устанавливается постоянный кава-фильтр.
- Проведение операций на венах, лапароскопических вмешательств при тромбозе вен таза. На момент операции и ближайший послеоперационный период устанавливается временный кава-фильтр.
Кава-фильтр сам по себе не влияет на риск тромбообразования, поскольку он не устраняет причину развития тромбов. Однако, он предотвращает эмболию легочной артерии оторвавшимся тромбом и снижает риск внезапной смерти.
Мы устанавливаем пациентам более 20-ти различных видов кава-фильтров как временных, так и постоянных от ведущих мировых производителей.
На какой срок устанавливается кава-фильтр?
Ряд кава-фильтров устанавливается пожизненно. Временные кава-фильтры обычно имплантируются на срок до 6 месяцев и удаляются после ликвидации проблем, ведущих к увеличению риска ТЭЛА.
Какие ограничения возникают у пациентов после установки кава-фильтра?
При установке универсальных съёмных кава-фильтров пациент находится под динамическим наблюдением врача-ангиохирурга или флеболога в течение 6 месяцев. При установленном кава-фильтре прием варфарина обязателен.
После снижения риска тромбоэмболии временный кава-фильтр удаляется, путём вмешательства, аналогичного постановке фильтра. Эта операция также проводится в условиях рентген-операционной врачом-ангиохирургом под рентгеновским контролем.
Принципиальное решение вопроса об удалении кава-фильтра принимается после выполнения повторного исследования гемодинамики в системе нижней полой вены (в т.ч. обеих конечностей), когда оценивается динамика разрешения тромбоза.
Установка несъёмных постоянных кава-фильтров, даже у пациентов с поздними стадиями рака, практикуется в настоящее время сравнительно мало, поскольку постоянный кава-фильтр наряду с положительной ролью — предотвращением тромбоэмболии — вызывает затруднение кровотока в бассейне нижней полой вены и формирование вторичной венозной недостаточности.
После установки кава-фильтра пациент живет обычной жизнью. Мы рекомендуем прием непрямых антикоагулянтов в поддерживающих дозировках. При наличии сопутствующей хронической венозной недостаточности желательно диспансерное наблюдение с посещением врача не реже 1 раза в месяц, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа. Кроме того, желательно прохождение контрольного дуплексного сканирования вен ног и нижней полой вены.
Есть ли у кава-фильтров какие-либо недостатки? Встречаются ли осложнения?
Учитывая большой практический опыт наших специалистов, являющихся корифеями эндоваскулярной хирургии в нашей стране, процент осложнений крайне низок и не превышает 1–3%. Среди них не представляющие угрозы жизни гематомы в точке доступа, незначительная миграция кава-фильтра и ряд других. Однако, польза от фильтра несоизмеримо больше, поскольку это снижает риск внезапной смерти от ТЭЛА в десятки раз.
Какова цена установки кава-фильтра в Москве?
Предлагаем вашему вниманию прайс, из которого вы можете узнать стоимость установки кава-фильтров в «Евроонко»:
- Имплантация постоянного кава-фильтра производства США — 178 800 р.
- Имплантация кава-фильтра (производства США) с ретроградной илиокаваграфией – 233 100 р.
- Удаление съемного кава-фильтра — 152 900 р.
- Имплантация съемного кава-фильтра производства США или Франции — 228 800 р.
