Операции при раке прямой кишки

Хирургическое иссечение опухоли — основной вид лечения рака прямой кишки. Вид и объем операции зависят от стадии, размеров опухоли, прорастания в соседние ткани, наличия метастазов. Как правило, хирургическое лечение дополняют курсом адъювантной или неоадъювантной химиотерапии, лучевой терапии. ^[1]

Виды операций при раке прямой кишки

Если опухоль диагностирована на ранней стадии (I), не проросла через стенку кишки и находится недалеко от ануса, проводят локальную трансанальную резекцию. Во время этой операции не делают разрезов на коже: врач вводит инструменты через прямую кишку. Разрез делают через всю толщу стенки кишки. Удаляют пораженный участок и прилегающие к нему ткани, образовавшийся дефект ушивают.

Локальную трансанальную резекцию проводят под местной анестезией. Во время операции пациент находится в сознании. Так как лимфатические узлы не иссекают, после вмешательства проводят курс лучевой терапии, иногда в сочетании с химиотерапией, чтобы уничтожить оставшиеся в организме раковые клетки.

Если опухоль на I стадии находится в прямой кишке достаточно высоко, прибегают к трансанальной эндоскопической микрохирургии. По сути это та же трансанальная резекция, которая проводится при помощи более сложного современного оборудования, обеспечивает высокую точность вмешательства. ^[2]

Передняя резекция

При I, II и III стадиях рака прямой кишки, когда опухоль находится на 10 см выше анального сфинктера, может быть выполнена передняя резекция. Операцию проводят открытым или лапароскопическим способом. Хирург удаляет пораженный опухолью участок прямой кишки с захватом некоторого количества здоровой ткани по обе стороны, а также близлежащие лимфатические узлы и окружающую клетчатку. Затем накладывают анастомоз: конец прямой кишки соединяют с концом ободочной.

Чаще всего анастомоз накладывают сразу во время резекции. Однако если до операции был проведен курс химиотерапии или лучевой терапии, прямой кишке нужно время, чтобы восстановиться, иначе нормального заживления не произойдет. Пациенту накладывают временную илеостому: в стенке подвздошной кишки (конечный отдел тонкого кишечника) проделывают отверстие и выводят его на поверхность кожи. Обычно через восемь недель илеостому закрывают и накладывают анастомоз. ^[3-6]

Операция Гартмана

При кишечной непроходимости, перфорации стенки кишки и кровотечении в качестве экстренной меры проводят операцию Гартмана (проктосигмоидэктомию). Выполняют резекцию прямой и сигмовидной кишки без наложения анастомоза с формированием колостомы. Длина удаленного сегмента кишечника зависит от распространенности опухолевого процесса. Оставшуюся часть прямой кишки ушивают, формируя из нее так называемый мешок Гартмана.

Смысл операции Гармана в том, что когда часть кишки удаляется в экстренном порядке, зачастую невозможно сразу безопасно восстановить ее целостность путем наложения анастомоза. Высок риск развития воспаления, инфекции, несостоятельности анастомоза и тяжелых осложнений. Колостома и мешок Гартмана дают кишечнику время на восстановление.

В дальнейшем можно провести второй и третий этап хирургического лечения, во время которых закрывают колостому и формируют анастомоз. Обычно это делают спустя 6–12 месяцев после первого хирургического вмешательства. ^[3,7]

Проктэктомия

Иногда необходимо удалить всю прямую кишку и окружающие её лимфатические узлы. Такая операция называется проктэктомией. Завершается она наложением колоанального анастомоза: конец толстого кишечника подшивают к анусу.

В норме прямая кишка работает как резервуар, в котором накапливаются каловые массы. После проктэктомии данную функцию предстоит выполнять конечному отделу толстой кишки. Для этого хирург может создать искусственный J-образный резервуар и наложить анастомоз по типу «конец в бок». Это помогает уменьшить частоту дефекаций, обеспечить консистенцию стула, максимально приближенную к нормальной. ^[8]

Абдомино-перинеальная резекция

Данный вид хирургического вмешательства применяют при раке прямой кишки I, II или III стадии, когда опухоль находится низко, прорастает в сфинктер (мышечный жом в области ануса, который отвечает за удержание каловых масс).

Операцию проводят через разрезы на животе и в области ануса. Так как анус будет удален, после абдомино-перинеальной резекции накладывают постоянную колостому: конец толстой кишки выводят на кожу, прикрепляют калоприемник.

Можно вывести конец кишки в рану промежности. По сути, это та же колостома, но находится она в привычном месте — там, где раньше был анус. ^[3]

Тазовая эвисцерация

Это наиболее серьезное хирургическое вмешательство, которое проводят при прорастании опухоли в соседние органы. Удаляют прямую кишку, мочевой пузырь и прилегающие к нему отрезки мочеточников, тазовую клетчатку и лимфатические узлы, у женщин — матку с придатками, у мужчин — простату.

После операции накладывают колостому, уростому (отверстие на передней брюшной стенке для отведения мочи). ^[9,10]

Как зависит хирургическая тактика от стадии рака прямой кишки

Принципы лечения рака прямой кишки на разных стадиях выглядят следующим образом:

• I стадия. Обычно изначально операция проводится по поводу удаления полипа, который затем отправляют на гистологическое и цитологическое исследование. Если в краях образца ткани не обнаружены раковые клетки, лечение заканчивают. Если обнаружены раковые или низкодифференцированные клетки, проводят одну из операций, описанных выше. В зависимости от характеристик опухоли лечение на этом заканчивают либо проводят курс химиотерапии, лучевой терапии.
• II стадия. Если опухоль проросла в соседние ткани, но не успела распространиться в лимфатические узлы, выполняют переднюю резекцию, проктэктомию или абдомино-перинеальную резекцию. Предварительно проводят курс химиолучевой терапии. После операции назначают шестимесячный курс адъювантной химиотерапии.
• III стадия. Проводят курс химиолучевой терапии, затем хирургическое вмешательство, затем курс химиотерапии в течение шести месяцев. Обычно выполняют, как и при второй стадии, переднюю резекцию, проктэктомию или абдомино-перинеальную резекцию с обязательным удалением близлежащих лимфатических узлов. Если опухоль сильно проросла в соседние органы, показана тазовая эвисцерация.
• IV стадия. Если обнаружены отдаленные метастазы, прогноз обычно неблагоприятный. Но хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией помогает облегчить симптомы, продлить жизнь. В связи с особенностями оттока крови от прямой и толстой кишки нередко метастазы обнаруживаются в печени. Для борьбы с ними применяются такие современные методы, как радиочастотная аблация, химиоэмболизация, интраартериальная химиотерапия. ^[2,3,11]

В «Евроонко» проводятся операции любой сложности, открытые и лапароскопические, при любых стадиях рака прямой и толстой кишки. Мы считаем, что помочь можно всегда — даже при некурабельных запущенных опухолях, которые отказались лечить врачи в других больницах. Наши онкологи применяют весь арсенал современных возможностей, чтобы максимально продлить жизнь пациента, обеспечить её достойное качество. Мы знаем, как помочь.

Список литературы:

1. Барсуков Ю. А. Рак прямой кишки и анального канала: перспективы комбинированного лечения. Руководство для врачей. МК, 2019 г.
2. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Рак прямой кишки. Клинические рекомендации. 2018.
3. Хирургические болезни, под ред. академика РАМН М. И. Кузина. Москва, «Медицина», 2002.
4. Абелевич Александр Исакович Низкая передняя резекция прямой кишки при злокачественных новообразованиях // Медицинский альманах. 2010. №1.
5. Севостьянов С.И., Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2006. №1.
6. Семионкин Е. И., Хубезов Д. А., Куликов Евгений Петрович, Трушин С. Н., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В., Юдина Е. А. Анализ результатов передней резекции прямой кишки // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2013. №2.
7. Курыгин Ал. А., Семенов В.В., Тарбаев И.С. Операция Гартмана: 100 лет в хирургии // Вестн. хир.. 2020. №2.
8. Joshua I S Bleier, Justin A Maykel. Outcomes following proctectomy. Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):89-106. doi: 10.1016/j.suc.2012.09.012. Epub 2012 Oct 30.
9. Павлов В.Н., Измайлов А.А., Сафиуллин Р.И., Казихинуров А.А., Кутлияров Л.М., Кабиров И.Р., Урманцев М.Ф., Султанов И.М., Абдрахимов Р.В. Тазовая эвисцерация в комплексном лечении местно-распространенных опухолей малого таза // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. №3 (57).
10. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Зиганшин М.И., Валиев А.А., Аглуллин Т.И., Сафин И.Р., Аглуллин М.И. Технические аспекты эвисцераций органов малого таза // Поволжский онкологический вестник. 2015. №4.
11. Корольков С.В., Корольков В.Р. Современные подходы к диагностике и лечению рака прямой кишки // Главврач Юга России. 2016. №2 (49).