Рак легкого

Примерно каждая восьмая злокачественная опухоль (12,4% в общей структуре онкозаболеваемости), диагностированная в современном в мире, – это рак легкого. Он лидирует в списке причин гибели пациентов от онкопатологий, унося ежегодно почти 2 миллиона жизней. ^[1,2]

За последние годы распространенность рака легких существенно выросла. Причем почти половина новых случаев заболевания диагностируется в развивающихся странах. Произошло существенное изменение: исторически этот тип злокачественных опухолей преимущественно встречался в развитых странах. Вероятно, новая динамика связана с мерами по борьбе с курением.

Какова ситуация в России? В РФ рак легких – самое распространенное онкозаболевание у мужчин, а среди причин гибели от онкопатологий располагается на первом месте у обоих полов. Российские врачи ежегодно диагностируют рак легких у десятков тысяч пациентов. От этой онкопатологии погибает больше людей, чем совокупно от рака кишечника, простаты и молочных желез.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Разновидности рака легкого

Рак легкого классифицируют в зависимости от его гистологического строения и локализации.

Немелкоклеточный рак

Немелкоклеточный рак легкого (сокращенно НМРЛ) – самый частый тип, на который приходится 80–85% всех случаев. Он включает несколько подтипов опухолей, при которых не различаются подходы к лечению и прогноз:

• Самый частый тип – аденокарциномы из железистых клеток. Заболевают преимущественно курильщики.
• Плоскоклеточный рак происходит из клеток, выстилающих дыхательные пути. Он зачастую также связан с курением. Большинство таких опухолей представлены центральным раком.
• Крупноклеточные карциномы – самый агрессивный подтип НМРЛ. ^[1,6]

Мелкоклеточный рак

На мелкоклеточный рак легких (сокращенно – МРЛ) приходится 15–20% случаев. По сравнению с НМРЛ он активнее распространяется по организму, и с ним сложнее бороться. У большинства пациентов, когда они впервые попадают к врачу, уже есть очаги за пределами легких, и злокачественный очаг уже нельзя удалить хирургически ^[2]. Но из-за быстрого роста против этих опухолей хорошо работают химиопрепараты и облучение. ^[5,14]

Другие гистологические типы

Очень редко в легких встречаются другие опухоли: саркомы, лимфомы карциноидные опухоли. Мезотелиома плевры представляет собой первичное злокачественное поражение тонкой оболочки, окружающей легкие.

Центральный рак

Центральный рак, как следует из его названия, расположен ближе к центру грудной клетки, в глубине легких. Он поражает крупные бронхи: главные, долевые, сегментарные, промежуточные. Данные опухоли чаще всего представляют собой плоскоклеточные карциномы.

Центральный рак может расти по-разному. На характере роста основана следующая классификация:

• Экзофитный (эндобронхиальный) рак растет внутрь просвета бронха. Эта опухоль может частично или полностью перекрыть дыхательные пути, в итоге нарушается дыхание, развивается пневмония.
• Эндофитный (экзобронхиальный) рак распространяется кнаружи от поврежденного бронха, внутрь легочной ткани. При этом симптомы обычно появляются позже, потому что такие опухоли, в отличие от предыдущего типа, подолгу не перекрывают просвет бронхов.
• Рак с муфтообразным ростом растет в виде муфты вокруг пораженного бронха и равномерно сужает его просвет.
• При смешанном характере роста сочетаются перечисленные выше характеристики.

Периферический рак

Периферический рак развивается в наружной части легкого, в которой находятся мелкие бронхи и альвеолы. Выделяют следующие разновидности этого типа злокачественных опухолей:

• узловая форма – очаг опухолевого поражения в виде одного узла, который может располагаться субплеврально (у поверхности легкого) или в толще ткани органа;
• диффузная, милиарная, пневмониеподобная формы – когда в легочной ткани разбросано множество мелких очагов, имеется инфильтрат;
• полостная форма – опухоль, внутри которой находится полость, из-за чего на снимках она напоминает абсцесс (полость с гноем) или кисту;
• кортикоплевральная форма – злокачественный процесс, вторгающийся в грудную стенку;
• медиастинальная форма – злокачественная опухоль, вторгающаяся в средостение, расположенное в центре грудной клетки;
• рак верхушки легкого с синдромом Панкоста (опухоль Панкоста).

Опухоль Панкоста

Опухолью Панкоста называют редкий тип рака легкого, который поражает верхушку органа и располагается выше первого ребра. Эти новообразования составляют около 5% и в большинстве случаев представляют собой аденокарциномы – подтип НМРЛ. Также встречается мелкоклеточный рак.

Злокачественный процесс такой локализации не вызывает классических симптомов рака легкого, поэтому его зачастую диагностируют на более поздних стадиях. ^[4] Но существует специфический характерный набор признаков, которые возникают из-за того, что опухоль давит на плечевое нервное сплетение. Это так называемый синдром Панкоста, или синдром Панкоста-Тобиаса.

Первичный и вторичный рак

В зависимости от того, где изначально начал развиваться онкологический процесс, выделяют:

• Первичный рак изначально возникает в самих легких и дыхательных путях.
• Вторичный (метастатический) рак изначально возникает в других органах и распространяется (метастазирует) в легкие. Это частое явление: метастазы в легких обнаруживаются при 20–54% онкопатологий.

Факторы риска

Все ученые и врачи-онкологи единодушно сходятся на том, что главный фактор риска развития рака легких – курение. Доказательств много, например, можно посмотреть, как менялась мировая статистика. До появления сигарет рак легких был очень редким заболеванием. Врачи показывали друг другу таких пациентов как диковинку. А с распространением вредной привычки ситуация резко изменилась.

Когда говорят о курении как о факторе риска, обычно вспоминают лишь обычные сигареты. Да, они представляют несомненную опасность для здоровья. Есть прямая связь: чем дольше человек курит и чем больше пачек сигарет выкуривает ежедневно, тем сильнее повышается вероятность развития у него заболевания.

Но не стоит забывать и о других факторах, связанных с табачным дымом:

• Пассивное курение (если человек не курит сам, но регулярно дышит «чужим» дымом) тоже опасно.
• Курение сигар и трубок, когда воздух набирают только в рот, повышает риск практически так же, как и обычные сигареты.
• «Легкие», ментоловые сигареты и сигареты с низким содержанием смол не являются более безопасными.
• Риск электронных систем доставки никотина не доказан окончательно, но есть основания полагать, что он также присутствует.

Другие факторы риска развития рака легкого:

• вдыхание радона – радиоактивного газа, способного накапливаться в помещениях (особенно на первых этажах и в подвалах);
• вдыхание асбестовой пыли – фактор риска для людей, работа которых связана с контактом с асбестом;
• контакт с радиоактивными рудами, вдыхание канцерогенов при работе на производстве ^[9];
• прием бета-каротина, если человек еще параллельно является курильщиком;
• повышенное содержание мышьяка в воде;
• рак легкого у близких родственников;
• ранее перенесенная лучевая терапия в области груди;
• проживание в районе с загрязненным воздухом.

В 90% случаев главной причиной развития рака легкого становится табачный дым. Примерно у 80% людей, погибших от этого заболевания, первопричиной смерти фактически стало курение. А загрязнения воздуха связаны только с 1–2% смертями от злокачественных опухолей легких, но это всё равно значимый фактор.

Основная группа пациентов: кто чаще всего заболевает?

Типичный портрет пациента – это мужчина старше 65 лет с длительным стажем курения. Средний возраст больных составляет 70 лет, а до 45 лет заболевание встречается редко. Но в целом заболеть может человек любого пола и возраста.

Стадии рака легкого

Стадию определяют для того, чтобы оценить, насколько сильно онкологический процесс распространился по организму, и составить оптимальную программу лечения. Система стадирования при опухолях легкого сложна и в основном применяется по отношению к немелкоклеточному раку. Она опирается на классификацию TNM ^[10]:

1. Буква T (tumor) обозначает размеры и степень распространения первичного новообразования:

   • Tis – рак «на месте» (от лат. In situ), – начальный этап, на котором рак легкого очень сложно диагностировать.
   • T1–4 – инвазивный рак, от небольшой опухоли, ограниченной одной долей легкого, до злокачественного процесса, вторгающегося в соседние органы.

2. N (nodi lymphatici) – обозначение состояния регионарных, то есть ближайших к опухоли, лимфоузлов:

   • N0 – лимфоузлы не поражены злокачественным процессом.
   • N1–3 – от единичных очагов поражения до вовлечения большого количества регионарных лимфоузлов.

3. Буквой M (metastasis) обозначают отдаленные метастазы – очаги поражения в других органах в результате распространения злокачественных клеток:

   • M0 – метастазов нет.
   • M1 – обнаружены метастазы.

Встречается много разных сочетаний T, N и M, и в итоге классификация получается сложной. Чтобы ее упростить, выделяют несколько основных стадий НМРЛ:

• Стадия 0 соответствует Tis. «Рак на месте» поражает лишь слизистую дыхательных путей и больше никуда не распространяется. Это самая благоприятная ситуация, прогноз у таких пациентов самый хороший. Но выявить рак легкого на стадии 0 очень сложно, потому что обычно симптомов нет, и опухоль не видно на снимках.
• Стадия I: опухоль растет только в пределах легочной ткани. Регионарные лимфоузлы и другие органы не вовлечены. В данном случае прогноз для многих пациентов также благоприятный. На стадии I могут появиться первые симптомы.
• Стадия II характеризуется распространением злокачественного процесса в ближайшие лимфоузлы. Симптоматика нарастает, прогноз ухудшается.
• Стадия III: в злокачественный процесс более широко вовлекаются лимфоузлы, в том числе в средостении, рак распространяется на соседние органы. Лечить таких пациентов сложно.
• Стадия IV диагностируется, когда опухолевый процесс распространяется на оба легких, или обнаружены отдаленные метастазы. Прогноз при этом наиболее серьезный, таким пациентам требуется паллиативная помощь.

Стадирование мелкоклеточного рака

При мелкоклеточном раке легкого выделяют всего две стадии: локальную (ограниченную) и обширную (распространенную). Этого достаточно, чтобы назначить правильное лечение:

• При ограниченной стадии есть шанс удалить рак полностью. Проводят более агрессивное лечение, включающее химиотерапию и облучение.
• При распространенной стадии шансы на ремиссию стремятся к нулю. Болезнь стараются держать под контролем преимущественно с помощью химиопрепаратов и иммунопрепаратов.

Симптомы

Симптомы при раке легкого возникают далеко не сразу, и они неспецифичны. Их легко принять за проявления «бронхита курильщика», пневмонии (воспаления легких) или другого заболевания. В итоге многие пациенты впервые оказываются на приеме у онколога, когда болезнь уже достигла поздних стадий.

Симптоматика различается в зависимости от размеров, типа роста, локализации, стадии опухоли. Можно выделить некоторые общие признаки, встречающиеся у многих пациентов:

• Кашель беспокоит 50–75% пациентов на момент установления диагноза. Насторожить должно то, что он сохраняется долго, нарастает со временем, и лекарства не помогают справиться с ним. При муцинозных аденокарциномах характерно отхождение большого количества мокроты. В некоторых случаях кашель – проявление вторичной пневмонии из-за обструкции (перекрытия) бронха опухолью.
• Кровохарканье присутствует у 15–30% пациентов и говорит о том, что поражена слизистая бронхов. В мокроте можно увидеть алую кровь, или она выглядит «ржавой».
• Боли в груди беспокоят у 20–40% пациентов. Они усиливаются во время глубокого дыхания, кашля.
• Одышка встречается в 25–40% случаев.
• Частые бронхиты и пневмонии, которые подолгу не проходят или раз за разом возникают снова.
• Общие проявления, характерные для большинства онкозаболеваний: повышенная утомляемость, слабость, разбитость, нехватка сил, плохой аппетит, беспричинная потеря веса.
• Повышение температуры до 37,5° C и более в течение длительного времени.

Симптомы при разных стадиях

На стадии I больного ничего не беспокоит, либо у него периодически возникает легкий кашель, немного ухудшается самочувствие. Чаще всего на эти симптомы не обращают внимания, но именно на первой стадии есть больше всего шансов победить болезнь. ^[1]

На стадии II симптомы зачастую становятся более заметными, выше вероятность, что больной обратит на них внимание, начнет беспокоиться и обратится к врачу. Наиболее распространенные проявления:

• хронический упорный кашель, в некоторых случаях выделение крови;
• боли в груди – пока еще несильные;
• повышенная утомляемость, больной становится менее активен физически, у него снижается аппетит.

На стадии III злокачественный процесс распространяется за пределы легких, и это приводит к появлению более выраженных симптомов. Многих пациентов беспокоят:

• усиливающийся упорный кашель;
• одышка, которая может возникать даже при очень небольших нагрузках;
• боли в груди усиливаются, могут отдавать в руку, спину;
• больной начинает еще быстрее терять вес.

При IV стадии больного беспокоят самые сильные симптомы ^[1]:

• упорный, мучительный кашель, зачастую с кровью;
• сильные боли в груди, против которых слабо действуют обезболивающие препараты;
• одышка при небольших нагрузках и даже в покое, в результате того, что злокачественным процессом поражена большая часть легких;
• симптомы, вызванные отдаленными метастазами.

Симптомы рака легкого с метастазами

Когда появляются отдаленные метастазы, клиническая картина меняется. Появляются новые симптомы, связанные с поражением лимфоузлов и различных органов, ухудшением общего состояния:

• Общая симптоматика: сильное и быстрое снижение веса, повышенная утомляемость, слабость, плохой аппетит.
• Проявления метастазов в костях: костные боли, усиливающиеся в покое и по ночам. Грозное осложнение – гиперкальциемия, состояние, при котором костная ткань разрушается, и в кровь поступает большое количество кальция.
• Неврологическая симптоматика при метастатическом поражении мозга: головные боли, чувство онемения в руках и ногах, слабость, головокружение, нарушение чувства равновесия, судороги и др.
• Основной признак метастатического поражения печени – желтуха, состояние, при котором кожа, белки глаз и слизистые оболочки становятся желтыми.
• Увеличение лимфоузлов под кожей – признак широкого распространения злокачественного процесса в организме.
• Признаки плеврального выпота – состояния, при котором в щелевидном пространстве, окружающем легкие, скапливается жидкость. Это осложнение встречается у 10–15% пациентов и обычно свидетельствует о злокачественном поражении плевры – оболочки легких.
• Во время лабораторных исследований обнаруживаются изменения в крови: снижение уровня гемоглобина, гематокрита (процентного отношения эритроцитов к общему объему крови), повышение уровня фермента щелочной фосфатазы, свидетельствующее о поражении печени и костей.

Симптомы опухоли Панкоста

При опухолях в верхушках легких характерен так называемый синдром Панкоста, обусловленный тем, что новообразование сдавливает плечевое нервное сплетение. При этом возникают характерные симптомы:

• Боль в плече, распространяющаяся в лопатку, вниз по руке до запястья.
• Боль в шее, верхних ребрах.
• Слабость в мышцах рук и кистей, нарушение мелкой моторики, потеря ловкости движений.
• Отек в области плеч.
• Онемение и неприятное покалывание в руках.
• Чувство стеснения в груди.
• Примерно у половины людей с опухолью Панкоста возникает так называемый синдром Горнера, который проявляется в виде покраснения лица, опущения века (птоз), западения глазного яблока (энофтальм) и сухости кожи (ангидроз) на стороне поражения.

Симптомы периферического рака лёгкого

В отличие от центрального, периферический рак легкого зачастую долго не вызывает симптомов, поэтому его сложнее диагностировать. Симптомы возникают, когда опухоль достигает достаточно больших размеров, и усиливаются по мере ее роста.

Зачастую на ранних стадиях клиническая картина периферического рака легкого сильно похожа на хронический бронхит или вялотекущую пневмонию. Пациенту назначают антибиотики, но они не помогают, состояние не улучшается. Со временем голос больного становится охрипшим, а его дыхание сопровождается свистом. Обычно такие проявления свидетельствуют о том, что уже имеется плевральный выпот ^[1].

Чаще всего при периферическом раке легкого встречаются такие симптомы:

• Сухой кашель, который долго не проходит. Если он сохраняется более двух недель, и стандартные методы лечения бронхита и пневмонии не помогают, то можно заподозрить онкологический процесс. На более поздних стадиях во время кашля начинает выделяться мокрота с кровью.
• Повышение температуры тела обычно бывает несильным – не более 37,5° C, – но сохраняется длительно.
• Боли в груди начинают беспокоить на поздних стадиях. В легочной ткани отсутствуют болевые рецепторы, но они есть в плевре, окружающей легкие. Болевой синдром возникает, когда злокачественный процесс вторгается в плевру или межреберные мышцы. Боль в грудной клетке может иррадиировать (распространяться) в надплечье и руку.
• При поздних стадиях возникают общие симптомы: пациент быстро устает, постоянно ощущает слабость, теряет вес, у него снижается работоспособность.

Симптомы центрального рака легкого

За счет того, что центральный рак возникает в крупных бронхах, он начинает вызывать симптомы раньше, чем периферический. Эти злокачественные новообразования склонны к быстрому прогрессированию.

Характерные признаки центрального рака легкого:

• Кашель, при этом с мокротой нередко выделяется кровь.
• Одышка.
• Боли в груди.
• Во время аускультации (выслушивания) легких врач слышит хрипы в месте, где находится злокачественная опухоль.

При центральном раке довольно часто встречаются осложнения:

Ателектазом называется состояние, при котором часть легкого спадается и перестает участвовать в дыхании. Это происходит из-за того, что большая опухоль перекрывает бронх, и воздух больше не поступает в соответствующую часть легкого. Организм перестает получать необходимое количество кислорода, возникает одышка. В более тяжелых случаях развивается дыхательная недостаточность.

Пневмония (воспаление легкого) также развивается из-за нарушения вентиляции легочной ткани, в результате чего в ней создаются благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов. Больного беспокоит кашель, во время которого отходит мокрота, одышка, повышается температура тела. Раздражение нервных окончаний в плевре приводит к болям в груди.

Особенности симптомов мелкоклеточного рака

В целом немелкоклеточный и мелкоклеточный рак легкого проявляются одинаковыми симптомами. Сразу определить тип опухоли нельзя, это позволяют сделать только биопсия и гистологическое исследование. Но мелкоклеточный рак имеет некоторые особенности:

• Это более агрессивная форма заболевания, поэтому симптоматика при ней нарастает быстрее. Нередко состояние больного ухудшается стремительно.
• На момент диагностики злокачественный процесс часто успевает распространиться во многие лимфоузлы средостения – комплекса тканей в центре грудной клетки. Обширное поражение приводит к осложнениям.
• При мелкоклеточном раке легкого чаще, чем при немелкоклеточном, встречается паранеопластический синдром – набор симптомов, связанный с гормоноподобными веществами, которые опухоль выделяет в кровоток.
• Характерен синдром верхней полой вены.
• Мелкоклеточный рак активно метастазирует.

Паранеопластический синдром

Паранеопластическим синдромом называется набор симптомов, который вызван не самой опухолью или ее метастазами, а гормоноподобными веществами, вырабатываемыми раковыми клетками. Проявления данного состояния напоминают клиническую картину эндокринных заболеваний, и это затрудняет диагностику:

• При секреции паратгормон-родственного протеина или обширном метастатическом поражении костей в крови повышается уровень кальция – развивается гиперкальциемия. Она может проявляться в виде анорексии, тошноты, запоров, нарушения сознания. Обычно гиперкальциемия развивается при поздних стадиях заболевания и резко ухудшает прогноз.
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона приводит к снижению уровня натрия в крови (гипонатриемии). Основное проявление этого состояния – неврологические симптомы из-за отека мозга.
• Неврологические паранеопластические синдромы могут проявляться в виде нарушения зрения, сна, ухудшения памяти, затрудненного глотания, невнятной речи, неуверенной походки, нарушения координации движений и чувства равновесия. Возможно развитие таких состояний, как миастенический синдром Ламберта-Итона, лимбический энцефалит, энцефаломиелит, мозжечковая атаксия, сенсорная и автономная невропатия.
• Эктопическая продукция кортикотропина приводит к синдрому Кушинга. Он проявляется в виде характерного изменения фигуры (отложения жира на туловище, тонкие руки и ноги), повышенного артериального давления, мышечной слабости, снижения прочности костей, растяжек на коже.
• Возможно развитие таких состояний, как гипертрофическая легочная остеоартропатия, дерматомиозит, полимиозит.

Паранеопластический синдром может стать первым проявлением рака легкого. Своевременно установить точный диагноз помогают внимательное отношение и должный уровень онконастороженности врача, к которому пациент обращается со своими жалобами, всестороннее тщательное обследование ^[1].

Симптомы медиастинальных опухолей

Медиастинальными называются злокачественные опухоли, расположенные в средостении – тканях в центре грудной клетки. При раке легких речь идет о метастазах в медиастинальных лимфоузлах. Опухолевые очаги сдавливают соседние органы, и это приводит к характерной симптоматике. Клиническая картина зависит от того, в какой части средостения находится опухоль, и насколько она велика:

• при сдавлении трахеи и крупных бронхов – одышка, шумное свистящее дыхание (отмечается у 2–18% пациентов);
• при сдавлении пищевода – постпрандиальный (возникающий после еды) кашель, затрудненное глотание (дисфагия);
• при сдавлении гортанного нерва – паралич голосовых связок и охриплость голоса;
• при давлении на перикард (околосердечную сумку) – усиленное сердцебиение;
• при сдавлении лимфатических сосудов – скопление лимфы (хилоторакс) в плевральной полости (щелевидном пространстве, окружающем легкие), сильная одышка, боль в груди.

Симптоматика нарастает по мере того, как опухоль растет и всё сильнее давит на соседние органы.

Синдром верхней полой вены

Верхняя полая вена представляет собой крупный кровеносный сосуд, который собирает кровь от всей верхней части тела и впадает в правое предсердие. Некоторые злокачественные опухоли легких сдавливают ее, и это приводит к следующим симптомам:

• отек рук, лица и шеи;
• головные боли;
• синюшный оттенок кожи верхней части тела;
• нарушение зрения;
• головокружения;
• расширенные вены на груди, заметные под кожей;
• шумное дыхание;
• затруднение глотания;
• сильная одышка.

Особенности заболевания у мужчин и женщин

У мужчин по распространенности рак легкого занимает первое место среди всех онкозаболеваний, а у женщин – только третье. Практика онкологов из разных стран показывает, что есть и другие гендерные различия:

• У женщин НМРЛ встречается чаще по сравнению с МРЛ, чем у мужчин. У них чаще диагностируют аденокарциномы.
• У некурящих женщин чаще, чем у некурящих мужчин, встречаются бронхиоальвеолярные карциномы.
• У мужчин чаще диагностируют плоскоклеточный рак легких.
• Женщины, у которых диагностирован рак легких, живут в среднем дольше, чем мужчины.

Симптомы рака легких у мужчин и женщин одинаковые. Клиническая картина зависит не от пола, а от других факторов.

Как распознать рак лёгкого на ранней стадии?

Своевременно диагностировать рак легкого по симптомам практически невозможно, потому что в большинстве случаев они появляются лишь при поздних стадиях заболевания.

Проводились исследования, во время которых проверяли, помогают ли в ранней диагностике регулярные рентгенографии грудной клетки. Оказалось, что это практически не влияет на выживаемость пациентов, поэтому такой скрининг был признан нецелесообразным. Тот же недостаток и у флюорографии.

На данный момент единственный известный скрининг, позволяющий диагностировать рак легкого на ранней стадии и улучшить прогноз – низкодозная компьютерная томография ^[6]. Но и ее нужно проходить не всем. Скрининговые исследования имеют смысл только для людей, соответствующих трем критериям:

• возраст от 50 до 80 лет;
• человек является курильщиком на данный момент или курил в прошлом;
• если перемножить стаж курения в годах на количество выкуриваемых пачек в день, то получится не менее 20 (например, по 1 пачке в день в течение 20 лет).

Метастазы в легкие

Легкие входят в список органов, куда чаще всего метастазируют разные типы рака. Злокачественные клетки способны попасть в легочную ткань разными путями:

• Гематогенно (с током крови) распространяются злокачественные клетки при раке головы и шеи, почек и надпочечников, щитовидной железы, яичек, меланомах, саркомах.
• Лимфогенно (через лимфатические сосуды) в легкие попадают раковые клетки из опухолей желудка, поджелудочной железы, прямой кишки, молочной железы, матки, простаты. Также с током лимфы распространяется рак из одного легкого в другое.
• Имплантационное метастазирование – распространение злокачественных клеток напрямую между соседними органами. Этим путем в легкое вторгаются опухоли молочной железы, желудка, поджелудочной железы.

Симптомы при метастатическом раке легкого в целом те же, что и при первичных опухолях. У каждого пятого пациента отмечается кашель, выделение мокроты с кровью, одышка, повышение температуры, боль в груди, беспричинная потеря веса.

Разные типы рака способны рецидивировать не в том месте, где изначально находилась опухоль, а в виде метастазов в легком. Для своевременной диагностики после завершения лечения пациенту нужно дважды в год проходить рентгенологическое обследование. Провести более детальную диагностику и подобрать эффективное лечение помогают такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ.

Современные способы диагностики

Традиционно первое исследование, которое назначают при подозрении на рак легкого – рентгенография грудной клетки. Возможности большинства современных клиник позволяют начать обследование сразу с компьютерной томографии ^[7]. Она намного лучше выявляет опухоли легких, позволяет точно определить их размеры, локализацию. С помощью КТ можно проверить, нет ли метастазов в других органах.

Магнитно-резонансную томографию обычно проводят для того, чтобы разобраться, не распространился ли рак легкого в головной или спинной мозг.

Один из самых эффективных способов оценить, насколько злокачественный процесс распространился в организме, и выявить все метастазы – позитронно-эмиссионная томография с радиофармпрепаратом, накапливающемся в опухолевых клетках.

Важную роль в диагностике играет биопсия. Получить ткань для исследования можно разными способами: трансторакально (иглой через стенку грудной клетки), во время бронхоскопии, торакоскопии. Можно проверить на наличие раковых клеток плевральный выпот (жидкость, скопившуюся вокруг легких), мокроту.

Исследование ткани под микроскопом помогает разобраться, является ли опухоль в легких злокачественной, к какому гистологическому типу она относится. Зачастую, чтобы назначить эффективную таргетную терапию, нужно проверить, какие мутации произошли в злокачественных клетках. В этом помогают методы молекулярно-генетической диагностики.
Применяются при раке легкого и эндоскопические методики:

• бронхоскопия;
• эндоУЗИ – ультразвуковое исследование через стенку бронхов, пищевода;
• торакоскопия – осмотр пространства между легкими и грудной стенкой через небольшой надрез;
• медиастиноскопия – исследование средостения.

Лечение рака легких на разных стадиях

Подходы к лечению различаются при немелкоклеточном и мелкоклеточном раке легкого.

Тактика лечения при НМРЛ

При стадии 0 зачастую можно просто удалить опухоль хирургически и не прибегать ни к каким другим видам лечения. У многих пациентов достаточно удалить лишь небольшую часть легкого – выполнить сегментэктомию или клиновидную резекцию.

При стадии I хирургическое вмешательство также является основным методом лечения. Но клиновидную резекцию и сегментэктомию можно выполнять только при небольших опухолях. В большинстве же случаев торакальные хирурги отдают предпочтение лобэктомии – удаляют сразу целую долю легкого. Также удаляют несколько регионарных (близлежащих) лимфоузлов, чтобы проверить, не распространился ли в них рак. ^[11,12]

Если повышен риск рецидива, то после операции может быть проведен курс химиотерапии, иммунотерапии или таргетной терапии.

Если гистологическое исследование показало, что опухоль удалена неполностью, то проводят повторную операцию или лучевую терапию.

При стадии II лечение обычно начинают с химиотерапии или ее комбинации с иммунотерапией. Препараты помогают уменьшить опухоль и упрощают ее удаление. Операцию, как правило, выполняют в объеме лобэктомии (удаления доли легкого) или пневмонэктомии (удаления всего легкого целиком). После хирургического лечения проводят адъювантную терапию, чтобы снизить риск рецидива.

При стадии III НМРЛ зачастую уже настолько сильно вторгся в соседние ткани, что его нельзя удалить полностью. Программу лечения составляют индивидуально. В разных сочетаниях используют лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию, иногда возможно хирургическое лечение.

При стадии IV лечение направлено на то, чтобы замедлить прогрессирование болезни, максимально продлить жизнь пациента, купировать симптомы, повысить качество жизни. ^[1,13]

Тактика лечения при МРЛ

На ограниченной стадии в некоторых случаях опухоль можно удалить. После операции проводят химиотерапию. Если в удаленных лимфоузлах обнаружены раковые клетки, то проводят лучевую терапию.

У многих пациентов с мелкоклеточным раком легкого даже на этой стадии операция невозможна, потому что опухоль слишком большая, находится в труднодоступном месте или сильно вторглась в соседние структуры. В таком случае основной метод лечения – химиолучевая терапия (сочетание химиопрепаратов и облучения). Она эффективнее уничтожает злокачественную ткань, но при этом сопровождается более высоким риском побочных эффектов, чем каждый из двух методов лечения по отдельности.

На фоне терапии опухоль в легких может стать настолько маленькой, что ее больше не будет видно на снимках. Но впоследствии рак обычно рецидивирует.

При распространенной стадии злокачественный процесс настолько распространен, что против него не поможет ни хирургическое вмешательство, ни лучевая терапия. С заболеванием борются с помощью химиопрепаратов, иногда к ним добавляют иммунопрепараты. Лучевую терапию, лазерную хирургию и другие методики используют, чтобы устранить симптомы.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость выше при НМРЛ. Когда процесс ограничен одним легким, она составляет 67%, при распространении в соседние органы и регионарные лимфоузлы – 40%, при отдаленных метастазах – 12%. Для МРЛ соответствующие показатели составляют 34, 20 и 4%.

Можно ли снизить риск заболевания?

Главная мера профилактики – отказ от курения. Доказано, что спустя 10 лет после того, как человек бросил курить, риск очень сильно снижается, а спустя 15–20 лет становится почти таким же, как у некурящих.

Людям, которые живут в частном доме или покупают квартиру на нижних этажах, стоит проверить в помещениях уровень радона. Для этого можно обратиться в специализированные службы.

Людям, которые контактируют на работе с вредными веществами, например, тяжелыми металлами или асбестовой пылью, важно соблюдать меры безопасности и пользоваться устройствами, защищающими дыхательные пути.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. - Рак лёгкого. - Министерство здравоохранения РФ. - 2018 г.
2. М.Б. Бычков, Э.Н. Дгебуадзе, С.А. Большакова. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т.6, No 4 – 2005.
3. Рекомендации по ранней диагностике рака лёгкого для врачей первичного звена. 11 ноября 2014 г.
4. О. В. Синяченко, Ю. В. Думанский, О. Ю. Столярова, Е. Д. Егудина. - МЕСТО ОПУХОЛИ ПАНКОСТА-ТОБИАСА СРЕДИ ВЕРХНЕДОЛЕВОГО РАКА ЛЕГКОГО. - Укр. пульмонол. журнал. 2015, No 4, С. 32–34.
5. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных мелкоклеточным раком легкого. - RUSSCO. - 2014.
6. Метастатические немелкоклеточный рак легкого. NCCN GUIDELINES FOR PATIENTS®. - 2019.
7. Ранний и местно-распространенный немелкоклеточный рак легкого. NCCN GUIDELINES FOR PATIENTS®. - 2019.
8. А.Х.Трахтенберг, К.И.Колбанов, С.А.Седых. - Особенности диагностики и лечения рака легкого. – Пульмонология 4’2008.
9. David Planchard, Silvia Novello, Solange Peters. – Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ). – ESMO Рекомендации для пациентов. 2019 European Society for Medical Oncology.
10. Иванов, С. А. Рак легкого: учеб.-метод. пособие для студентов 5 курса медико-диагностического факультета, 6 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран / С. А. Иванов, Ю. В. Нагла, Д. Ю. Коннов. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011. — 32 с.
11. Вагнер, Р.И. Опухоли легких / Р.И. Вагнер // СПб., 2008 – 164 с.
12. Воробьев, А.В. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого стадии с неоадьювантной химиотерапией и интраоперационным облучением на фоне радиосенсибилизации: автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Воробьев. – Томск, 2010. – 24 с.
13. P. E. Postmus, K. M. Kerr, M. Oudkerk. - Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC). - ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
14. A.-M.C. Dingemans, M. Früh, A. Ardizzoni. - Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Volume 32, ISSUE 7, P839-853, July 01, 2021. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.03.207