Стадии развития рака

Онкологические заболевания представляют собой обширную группу разнородных патологий, объединённых общим механизмом развития. В основе их формирования лежат генетические мутации, происходящие в отдельных клетках. Под действием этих изменений нарушается контроль над клеточным делением и ростом, клетки утрачивают способность к апоптозу, теряют чувствительность к регуляторным сигналам организма и начинают бесконтрольно пролиферировать. Формируется злокачественная опухоль, которая постепенно увеличивается в объеме, инфильтрирует окружающие ткани и может нарушать работу жизненно важных органов и систем.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Для чего нужно определять стадию рака?

Точное определение стадии рака – ключевая задача при диагностике злокачественного новообразования.

Определение стадии опухолевого процесса необходимо для решения следующих задач:

• Выбор метода лечения. Разные стадии онкологии требуют различных терапевтических подходов. Стадия позволяет объективно описать насколько далеко зашёл процесс, и обеспечивает унифицированный подход к ведению пациента в разных медицинских учреждениях.
• Прогностическая оценка. Для каждой стадии рака имеются статистические показатели пятилетней выживаемости. Это позволяет спрогнозировать прогноз и подобрать оптимальное лечение.
• Контроль за течением заболевания. Установленная стадия служит отправной точкой для оценки динамики: в случае прогрессирования или рецидива легче понять, как изменился процесс.
• Упрощение коммуникации между специалистами. Благодаря международной системе стадирования, врачи из разных клиник и стран могут использовать общие стандарты. Формулировка диагноза, например T2N1M0, будет однозначно понятна любому онкологу вне зависимости от языка и региона.

Стадии злокачественных опухолей TNM

Для систематического описания распространённости опухолевого процесса используется международная классификация TNM, разработанная Американским объединённым комитетом по раку (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC).

Аббревиатура TNM включает три ключевых параметра:

• T (tumor) – размер первичной опухоли;
• N (nodus) – присутствие и количество поражённых регионарных лимфатических узлов;
• M (metastasis) – наличие отдалённых метастазов.

Каждый из компонентов может иметь дополнительные числовые или буквенные индексы, отражающие степень прогрессирования заболевания.

Пример: Рак молочной железы T2N1M0 означает, что опухоль имеет средние размеры, метастазы есть в регионарных лимфоузлах, но отсутствуют отдалённые метастазы.

Сентинель-биопсия

Для более точного стадирования в некоторых случаях используется биопсия сторожевого лимфоузла. Это первый узел на пути лимфооттока от опухоли. Его исследование позволяет судить о вероятности лимфогенного метастазирования. В зависимости от результата выделяют:

• pN0(sn) – метастазов не обнаружено;
• pN1(sn) – обнаружены опухолевые клетки;
• pNX(sn) – оценка невозможна.

Другие системы определений стадий опухолевого процесса

Несмотря на универсальность системы TNM, в клинической практике часто используется более наглядная градация – деление заболевания на стадии от 0 до IV. Эти стадии основаны на комбинациях показателей T, N и M, что упрощает их использование как врачами, так и при разъяснении диагноза родственникам и самому больному.

Эта упрощённая классификация также помогает ответить на популярный вопрос: сколько стадий рака существует? В общей клинической практике их пять – от нулевой до четвёртой. При этом в ряде источников стадию 0 рассматривают как предрак, а IV стадию ошибочно называют пятой, что может вносить путаницу.

Расшифровка стадий с привязкой к TNM и прогнозу:

• 0 стадия (TisN0M0) – карцинома in situ или «рак на месте». Опухолевые клетки ограничены эпителиальным слоем и не проникают в подлежащие ткани. При своевременном лечении прогноз практически всегда благоприятный: пятилетняя выживаемость стремится к 100%.
• I стадия (например, T1N0M0) – опухоль небольшого размера, локализована в пределах одного органа, и отсутствуют метастазы. Это ранняя стадия рака, при которой возможна радикальная операция с высокой вероятностью полного излечения.
• II стадия (например, T2N1M0) – опухоль достигает больших размеров или прорастает в глубокие слои органа. Также, как правило имеет место вовлечение одиночных регионарных лимфоузлов. Вероятность излечения снижается, но при правильной терапии остаётся высокой.
• III стадия (например, T3N2M0) – опухоль распространяется за пределы органа, поражает множество лимфатических узлов или соседние анатомические структуры. Заболевание требует многоэтапного лечения, включающего химио- и/или радиотерапию.
• IV стадия (любое T, любое N, M1) – обнаружены отдалённые метастазы. Процесс носит диссеминированный характер. В большинстве случаев излечение невозможно, а лечение направлено на продление жизни и улучшение её качества.

Примеры для разных локализаций:

• При раке легкого: T1aN0M0 соответствует I стадии, а T4N3M1 – IV.
• При колоректальном раке: T3N0M0 – II стадия, а наличие метастазов в печени (M1) – IV стадия.
• При раке шейки матки стадия IIIB означает распространение на стенки малого таза или поражение нижней трети влагалища.

Для уточнения клинической картины и терапевтической тактики также применяются подстадии, обозначаемые литерами:

• A, B, C – уточняют тяжесть поражения внутри стадии (например, IIIB рака шейки матки характеризуется более выраженным местным распространением, чем IIIA).

Особые случаи:

• При раке крови (лейкозах, лимфомах, миеломах) понятие опухоли в конкретной анатомической области отсутствует, поэтому TNM не применяется. Для этих форм существуют отдельные системы (например, Ann Arbor для лимфом, FAB/WHO для лейкозов).
• Для опухолей ЦНС (глиом, медуллобластом и др.) стадия определяется по степени инвазии и гистологическим характеристикам, так как они, как правило, не метастазируют за пределы нервной системы. В таких случаях чаще всего указывают только параметр T, без N и M.

Степень злокачественности опухоли и остаточная опухолевая ткань после операции

Помимо определения стадии рака, в клинической онкологии важно учитывать морфологические характеристики опухоли, а именно – степень её злокачественности. Этот параметр показывает, насколько сильно опухолевые клетки отличаются от нормальных при микроскопическом исследовании, и отражает биологическое поведение опухоли: скорость роста, склонность к инвазии и метастазированию, а также чувствительность к лечению.

Для описания степени злокачественности используется буквенное обозначение G (grade) с цифровым индексом:

• GX – оценить степень злокачественности не представляется возможным из-за отсутствия или низкого качества материала;
• G1 – высокодифференцированные опухоли: клетки близки к нормальным, делятся медленно, риск метастазирования минимален, прогноз благоприятный;
• G2 – умеренно дифференцированные опухоли: морфология клеток уже существенно изменена, биологическая активность умеренная;
• G3 и G4 – низкодифференцированные и недифференцированные опухоли. Они характеризуются агрессивным течением, низкой чувствительностью к терапии, и высоким риском рецидива.

Чем выше показатель G, тем менее зрелыми являются клетки и тем опаснее поведение опухоли. Именно поэтому оценка дифференцировки является важной частью прогностической модели при любом злокачественном процессе.

Постоперационная классификация остаточной опухоли

После хирургического удаления опухоли оценивают, осталась ли злокачественная ткань в организме. Для этого используется классификация остаточного опухолевого очага:

• RX – невозможно определить наличие остаточной опухоли;
• R0 – опухоль удалена полностью, в пределах здоровых тканей (радикальное иссечение подтверждено гистологически);
• R1 – остаточная опухоль выявлена только при микроскопии, несмотря на видимое радикальное удаление;
• R2 – операции носила циторедуктивный характер.

Оценка остаточного опухолевого статуса позволяет уточнить прогноз и необходимость дальнейшего лечения – например, проведения адъювантной химио- или лучевой терапии.

Как определяют стадию онкологического заболевания?

Для постановки точного диагноза и определения стадии рака используются разные методы, от простых неинвазивных исследований до инвазивных процедур и хирургического вмешательства. В зависимости от доступных данных стадия фиксируется с разной степенью точности, что отражается в медицинской документации при помощи специальных кодов.

Обозначения точности стадирования:

• C1 – стадия установлена на основе данных физикального осмотра, стандартной рентгенографии, эндоскопии. Это предварительный клинический диагноз с ограниченной достоверностью.
• C2 – применены более точные методы, включая КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, эндосонографию, биопсию. Стадия уточняется, но хирургического вмешательства ещё не проводилось.
• C3 – диагноз установлен после диагностического оперативного вмешательства с забором материала для гистологического анализа.
• C4 – окончательная стадия выставлена после радикального удаления опухоли и исследования всей удаленной ткани.

Стадии онкологии фиксируются на момент первичной диагностики. Даже если в ходе лечения опухоль уменьшилась или появились новые очаги, первоначальная стадия сохраняется. Это необходимо для:

• стандартизации статистических данных;
• корректного сравнения эффективности различных методов лечения;
• планирования терапии и прогноза.

Пример:

Если у человека был диагностирован рак желудка II стадии, и спустя время возникли метастазы в печень, это не означает, что стадия изменилась на IV. В документации сохранится исходная стадия рака, при которой впервые был установлен диагноз.

Некоторые частые вопросы

Нет. Несмотря на распространённое мнение, рак не развивается внезапно. Процесс трансформации нормальной клетки в злокачественную, это многоступенчатый и продолжительный процесс. Даже если злокачественная опухоль выявлена на фоне недавно появившихся симптомов, это не означает, что она сформировалась недавно.

В организме человека регулярно формируются клетки с генетическими нарушениями. Обычно они уничтожаются противоопухолевым иммунитетом. Однако в ряде случаев такие клетки выживают, и при накоплении критического количества изменений запускается процесс опухолеобразования. С момента появления первой «неправильной» клетки до формирования клинически значимой опухоли может пройти от нескольких месяцев до десятилетия.

Это зависит от агрессивности процесса. Условно, высокозлокачественные опухоли могут достигать IV стадии в течение нескольких месяцев. Пример – мелкоклеточный рак лёгких или меланома. В то же время базальноклеточный рак кожи может годами оставаться локализованным, не метастазируя вовсе. Поэтому на вопрос «за сколько времени рак переходит в IV стадию?» не существует универсального ответа.

Да. В онкологии применяется показатель времени удвоения объема опухоли. Это среднее время, за которое масса новообразования увеличивается вдвое. Ниже приведены ориентировочные данные:

• мелкоклеточный рак лёгких – около 70 дней;
• плоскоклеточный рак лёгких – 77 дней;
• аденокарцинома лёгкого – 303 дня;
• медленно растущие опухоли – до 545 дней.

Чтобы опухоль достигла объёма 1 см³ (примерно 1 млрд клеток), она должна удвоиться около 30 раз. При среднем времени удвоения 300 дней – это порядка 25 лет. Однако на практике опухоли увеличивают скорость роста на определённом этапе за счет неоангиогенеза (формирование новых сосудов, питающих опухоль).

На ранних этапах опухоль не проявляется симптомами. Она может не быть видна при УЗИ или рентгенографии, а клинические признаки появляются только при прорастании в ткани или нарушении функции органов. Поэтому даже при «случайном» обнаружении на раннем этапе опухоль часто уже существует не первый год.

На какой стадии можно излечиться от рака?

В онкологической практике вместо понятий «выздоровление» или «излечение» используется термин «ремиссия», означающий отсутствие клинически и инструментально выявляемых признаков опухоли после проведённого лечения. Однако даже при полном исчезновении проявлений заболевания сохраняется риск рецидива, поэтому пятилетний период без признаков прогрессирования принято считать условным критерием благоприятного исхода. Наибольшая вероятность достижения стойкой ремиссии наблюдается при стадии рака 0 и I, когда опухоль локализована, не затрагивает лимфатические узлы и не даёт метастазов. В этих случаях пятилетняя выживаемость достигает практически 100%. При II стадии рака прогноз уже менее однозначный, но своевременное и комплексное лечение позволяет достичь ремиссии у значительной части больных. На III стадии, при более выраженном местном распространении или поражении регионарных лимфоузлов, радикальное лечение возможно лишь в ограниченных случаях. При IV стадии рака, характеризующейся наличием отдалённых метастазов, полная ремиссия встречается крайне редко, а лечение носит преимущественно паллиативный характер.

Следует учитывать, что приведённые данные являются обобщёнными: прогноз и исход лечения всегда зависят от типа опухоли, её биологических свойств и общего состояния организма.

В клинике Евроонко в Санкт-Петербурге доступна современная диагностика и лечение онкологических заболеваний всех стадии. У нас применяются актуальные протоколы, индивидуальные схемы терапии и мультидисциплинарный подход. Если требуется уточнение стадии рака, планирование лечения или второе мнение, всегда можно обратиться в наш центр для консультации.

Список литературы:

1. П. Г. Брюсов, П. Н. Зубарев. Клиническая онкология. СпецЛит, 2012.
2. AJCC CANCER STAGING MANUAL. Seventh Edition.
3. Stephen B. Edge, David R. Byrd, Carolyn C. Compton, April G. Fritz, Frederick L. Greene, Andrew Trotti. AJCC Cancer Staging Handbook, 2010.
4. Hudgins PA, Beitler JJ. Introduction to the imaging and staging of cancer. Neuroimaging Clin N Am. 2013 Feb;23(1):1-7.
5. Telloni SM. Tumor Staging and Grading: A Primer. Methods Mol Biol. 2017;1606:1-17.
6. Ryan D. Rosen; Amit Sapra. TNM Classification. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.