Саркома

Саркома – это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток соединительной ткани. Эти опухоли возникают в костях, хрящах, мышцах, сухожилиях, связках, жировой и сосудистой ткани. Разнообразие исходных структур обуславливает широкую гистологическую вариабельность и нередко затрудняет раннюю диагностику. По своему происхождению саркома это не рак. Под раком в медицинской терминологии принято понимать опухоли эпителиального происхождения, тогда как саркомы происходят из мезенхимальных клеток (клеток формирующие соединительную ткань). В этом и есть отличие рака от саркомы.

Саркома мягких тканей – это относительно редкая форма злокачественных опухолей. Согласно статистике, уровень заболеваемости в России составляет около 1,75 случая на 100 000 человек. Чаще всего опухоль локализуется в области нижних конечностей, что обусловлено большим объемом мягких тканей в этой анатомической зоне. Также саркома может возникать в матке, сердце, почке, предстательной железе, молочной железе.

Несмотря на низкую распространённость, саркома имеет выраженную склонность к инфильтративному росту, рецидивированию и метастазированию. Эти особенности требуют комплексного подхода к диагностике и лечению, а также специализированного онкологического наблюдения в условиях медицинских центров, обладающих опытом в работе с данной группой опухолей.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Классификация сарком

Саркома – это обобщённый термин, включающий множество подтипов злокачественных опухолей, различающихся по гистогенезу, морфологии и клиническому течению. Основной принцип классификации – тип ткани, из которой происходит опухоль. По этому признаку выделяют следующие формы:

• лейомиосаркома – опухоль, развивающаяся из гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов;
• рабдомиосаркома – новообразование, исходящее из поперечнополосатой скелетной мускулатуры;
• липосаркома – злокачественное перерождение жировой ткани;
• фибросаркома – опухоль из фиброзной соединительной ткани;
• ангиосаркома – возникает в сосудистой стенке;
• невринома (злокачественная шваннома) – опухоль, происходящая из оболочек периферических нервов.

Некоторые виды саркомы заслуживают отдельного внимания в силу особенностей клинического поведения:

• саркома Юинга – злокачественная опухоль, возникающая преимущественно в костях и у детей. Часто сочетается с системными симптомами и склонна к быстрому метастазированию;
• хондросаркома – опухоль хрящевой ткани. Чаще всего выявляется у взрослых, медленно растет, но имеет высокую устойчивость к химиотерапии.

Существует также классификация по степени злокачественности, основанная на скорости роста, способности к метастазированию и гистологическим признакам:

• Низкозлокачественные (low-grade) – склонны к медленному росту, имеют ограниченную способность к инвазии и редко метастазируют;
• Средней степени злокачественности (intermediate-grade) – обладают умеренной агрессивностью;
• Высокозлокачественные (high-grade) – быстро растущие, инфильтративные, склонны к рецидивам и отдалённым метастазам.

Также саркомы делятся по степени распространенности на:

• Локализованные – ограничены одной анатомической областью без признаков метастазов;
• Регионарно распространённые – с вовлечением лимфатических узлов;
• Метастатические – при наличии отдалённых очагов в лёгких, печени, головном мозге или других органах.

Такой подход к классификации имеет решающее значение при выборе тактики лечения и прогнозировании исхода заболевания.

Стадирование саркомы

Точное определение стадии злокачественного процесса играет критическую роль в выборе лечебной тактики и оценке прогноза. Для сарком мягких тканей применяется система TNM, разработанная Американским объединённым комитетом по раку (AJCC), с учётом специфики этих опухолей.

Система включает три ключевых параметра:

• T (tumor) – размер и степень инвазии первичной опухоли;
• N (nodes) – наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• M (metastasis) – наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Также в стадии учитывается степень злокачественности по данным гистологического исследования. Это особенно важно для сарком, так как низкодифференцированные опухоли ведут себя значительно агрессивнее.

Стадии саркомы мягких тканей:

• Стадия I – локализованная опухоль небольшого размера, низкой степени злокачественности, без метастазов;
• Стадия II–III – более крупные опухоли, повышенная агрессивность, возможное вовлечение лимфоузлов, но без отдалённых метастазов;
• Стадия IV – наличие отдалённых метастазов.

Чем выше стадия, тем агрессивнее требуется лечение и тем менее благоприятен прогноз. При саркомах низкой степени злокачественности и локализованном росте имеет место высокая выживаемость после радикального лечения. Напротив, наличие метастазов и низкая степень дифференцировки её клеток существенно снижают шансы на долговременный контроль заболевания.

Стадирование необходимо также для оценки эффективности лечения в динамике, планирования хирургического вмешательства, показаний к лучевой терапии и системному лечению. Поэтому на этапе диагностики каждому пациенту с саркомой требуется проведение полноценного комплекса обследований, включая визуализационные методы и гистологическую верификацию опухоли.

Этиология и патогенез сарком мягких тканей

Точные причины возникновения саркомы остаются предметом изучения и научных работ. Однако накоплены достоверные данные о ряде факторов, способных повышать риск развития этого заболевания.

К основным предрасполагающим условиям относятся:

• воздействие высоких доз ионизирующего излучения (например, проведение лучевой терапии по поводу других злокачественных опухолей в анамнезе);
• длительный контакт с канцерогенными веществами – хлорфенолами, гербицидами, органическими растворителями;
• наличие наследственных синдромов, таких как нейрофиброматоз 1 типа, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера;
• тяжёлые иммунодепрессии, в том числе при ВИЧ-инфекции, после трансплантации или после агрессивной химиотерапии;
• хронический лимфостаз и лимфедема, особенно после операций с удалением лимфатических узлов.

У детей и подростков саркома может быть отсроченным последствием ранее проведенного лечения других злокачественных опухолей. Также установлена роль некоторых вирусов, однако чёткой этиологической связи пока не доказано.

Механизм развития саркомы включает серию молекулярных и клеточных изменений. Всё начинается с мутаций в генетическом аппарате клеток соединительной ткани. Обычно такие клетки распознаются иммунной системой и элиминируются, однако при нарушении иммунного контроля мутировавшая клетка начинает активно делиться, теряя регуляцию роста и апоптоза.

Образовавшаяся опухоль обладает способностью к инфильтративному росту, прорастая в окружающие структуры и сосуды. Это приводит не только к локальному распространении, но и формирование отдалённых метастазов. Чаще всего метастазирование происходит гематогенным путём, преимущественно в лёгкие, печень, головной мозг и кости.

Некоторые формы сарком имеют тенденцию к образованию капсулы, однако наличие капсулы не исключает возможности метастазирования. При агрессивных опухолях края новообразования невозможно чётко разграничить, что значительно затрудняет хирургическое лечение.

Клинические симптомы саркомы мягких тканей

Симптомы саркомы во многом зависят от локализации, размеров и степени злокачественности опухоли. В большинстве случаев заболевание развивается постепенно, и на ранних стадиях не вызывает выраженных субъективных ощущений. Это усложняет своевременную диагностику и приводит к позднему обращению за медицинской помощью.

Признаки саркомы условно можно разделить на общие и местные (специфические).

Общие/ранние проявления:

• немотивированная слабость;
• быстрая утомляемость;
• снижение массы тела без изменений в питании;
• длительный субфебрилитет (температура тела до 37,5 °C без инфекционной причины);
  ночная потливость.

Эти неспецифические симптомы часто не воспринимаются как угрожающие, что приводит к запоздалой диагностике.

Специфические признаки зависят от локализации опухоли:

• При поверхностной локализации, саркома это плотное, безболезненное образование в мягких тканях, склонное к увеличению в размерах. На ощупь она может быть малоподвижной, с нечеткими краями.
• При расположении вблизи суставов возможны нарушения подвижности, боль при нагрузке, припухлость и деформация конечности.
• При интраорганной локализации (матка, простата, почка) симптомы саркомы включают кровотечения, дизурию, боли внизу живота или в пояснице.
• При забрюшинных формах возможны ощущения распирания, расстройства пищеварения или стула, связанные с сдавлением соседних органов.
• Метастатическое поражение лёгких сопровождается одышкой, кашлем, болями в груди, а позднее – признаками дыхательной недостаточности.
• При метастазах в головной мозг возможны головные боли, судороги, нарушение координации, и очаговая неврологическая симптоматика.

Диагностика саркомы

При появлении уплотнения, новообразования или других подозрительных изменений в мягких тканях, необходимо не затягивая провести комплексное обследование. Ранняя диагностика имеет решающее значение, поскольку саркома — это опухоль, склонная к инфильтративному росту и раннему метастазированию.

Современные принципы диагностики включают следующие этапы:

1. Первичный осмотр. Клиническая оценка врачом включает сбор анамнеза, уточнение симптомов, визуальный осмотр и пальпацию образования. Уже на этом этапе врач может заподозрить злокачественную опухоль, особенно при наличии плотного, неподвижного, безболезненного и прогрессирующего по размерам образования.

2. Визуализационные методы. Для определения размеров опухоли, её взаимоотношений с окружающими тканями и признаков возможного метастазирования применяются:

   • УЗИ мягких тканей – первый метод для оценки структуры образования и глубины залегания;
   • МРТ –метод выбора для детальной визуализации при подозрении на саркому. Позволяет определить границы опухоли и инвазию в соседние структуры;
   • КТ – используется для оценки поражения костных структур и поиска отдалённых метастазов (например, в лёгких);
   • ПЭТ-КТ или сцинтиграфия – используются преимущественно для поиска метастазов.

3. Морфологическая верификация. Определение гистологического типа опухоли осуществляется с помощью биопсии. Наиболее часто применяются:

   • сore-биопсия (толстоигольная) – позволяет получить достаточный объём материала для диагностики;
   • трепан-биопсия – используется при опухолях глубокой локализации;
   • инцизионная биопсия – при невозможности использования игольчатых методов.

При необходимости выполняется иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование для уточнения подтипа опухоли и возможных мишеней для терапии.

Такой комплексный подход позволяет не только подтвердить, что это действительно саркома, но и определить стратегию лечения с учётом анатомических и гистологических данных.

Общие принципы лечения сарком мягких тканей

Тактика лечения при установленном диагнозе саркома определяется несколькими факторами: локализацией, стадией, гистологическим подтипом, степенью злокачественности опухоли и общим состоянием организма. Основу терапии составляют хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия.

Хирургическое лечение

Радикальное удаление опухоли – основной этап лечения при локализованных формах. Цель – полное иссечение новообразования в пределах здоровых тканей с сохранением функции органа. При саркомах конечностей, туловища и поверхностных локализациях выполняются органосохраняющие операции, основанные на принципах футлярности и зональности.

Обязательной является микроскопическая оценка краёв резекции. Если в них обнаруживаются злокачественные клетки, возможно повторное иссечение либо проведение послеоперационной лучевой терапии.

В случаях, когда саркома глубоко расположена, или в области кистей или стоп, органосохраняющее вмешательство может быть невозможным. В этих ситуациях приходится прибегать к ампутации.

Лучевая терапия

Назначается как до операции, так и после. Предоперационное облучение позволяет:

• уменьшить размер опухоли;
• снизить её злокачественный потенциал;
• облегчить проведение радикального вмешательства;
• уменьшить выраженность воспалительных изменений в окружающих тканях.

Послеоперационная лучевая терапия показана при высоком риске рецидива и при нерадикальном удалении опухоли с целью уничтожения оставшихся опухолевых клеток и снижения вероятности местного рецидива процесса.

Химиотерапия и другие лекарственные методы

Используется при:

• неоперабельных формах саркомы;
• диссеминированном процессе с отдалёнными метастазами;
• высокозлокачественных подтипах опухоли;
• необходимости перевести опухоль в резектабельное состояние.

В ряде случаев применяется комбинированная химиолучевая терапия. Также, при наличии соответствующих молекулярно-генетических характеристик опухоли могут быть использованы таргетные препараты или иммунотерапия.

Лечение рецидивов

При локальных рецидивах возможны повторные хирургические вмешательства. Неоперабельные случаи лечатся с применением системной терапии. В некоторых случаях используется паллиативный подход, направленный на улучшение качества жизни.

Важно подчеркнуть, что выбор лечебной тактики требует междисциплинарного подхода. Решения принимаются на онкологическом консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов и других врачей смежных специальностей.

Прогноз и выживаемость

Прогностические показатели при саркоме зависят от множества факторов: гистологического типа опухоли, её локализации, размера, степени злокачественности, наличия метастазов, чувствительности к лечению, возраста и общего состояния организма на момент начала терапии.

Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при саркомах низкой степени злокачественности, выявленных в локализованной форме. В таких случаях 5-летняя выживаемость может достигать 50-60 %.

В то же время высокозлокачественные и агрессивные саркомы, а также опухоли, обнаруженные уже в метастатической стадии, характеризуются значительно худшими исходами. При распространённом процессе и нечувствительности к лекарственной терапии 5-летняя выживаемость не превышает 10-15 %.

Формально саркома это редкое, но тяжёлое заболевание, в отношении которого крайне важны ранняя диагностика, полное морфологическое исследование опухоли и соблюдение всех этапов комбинированного лечения. Также большое значение имеет выбор клиники: успешность терапии напрямую связана с опытом врачей и наличием мультидисциплинарного подхода.

Особую роль играет диспансерное наблюдение. Даже после полного радикального лечения сохраняется риск рецидива, особенно в течение первых 3–5 лет. Поэтому диспансеризация включает:

• регулярные осмотры онколога;
• визуализационные методы контроля (МРТ, КТ, УЗИ) с установленной периодичностью;
• при необходимости – контроль лабораторных и молекулярных маркеров.

Признаки такие как уплотнение в области послеоперационного рубца, новые симптомы (боль, отёк, деформация тканей), должны незамедлительно стать поводом для внепланового обследования. Раннее выявление рецидива повышает вероятность успешного лечения.

Профилактика саркомы

Несмотря на то что саркома это опухоль, возникающая в большинстве случаев спонтанно и без очевидной причины, существуют меры, позволяющие снизить риск её развития либо своевременно выявить патологический процесс на доклиническом этапе.

Общие профилактические рекомендации:

• Избегать контакта с канцерогенными веществами – особенно с гербицидами, промышленными растворителями, соединениями хлора и фенола;
• Минимизировать воздействие ионизирующего излучения – строгое соблюдение показаний к лучевой терапии, особенно у детей и молодых людей;
• Контролировать наследственные синдромы – при наличии заболеваний, повышающих риск развития саркомы, рекомендуется регулярное наблюдение у генетика и онколога;
• Обеспечивать иммунную защиту организма – избегать состояний, приводящих к выраженной иммуносупрессии, своевременно лечить хронические инфекции, поддерживать общее здоровье;
• Следить за состоянием мягких тканей – особенно у лиц, перенесших ранее лечение злокачественных опухолей, с системными заболеваниями соединительной ткани или нарушениями лимфооттока.

Когда следует обратиться к врачу

Любое уплотнение в мягких тканях, особенно при его увеличении в размерах или отсутствии регресса в течение нескольких недель, должно рассматриваться как потенциально опасное. Признаки саркомы, такие как плотное, неподвижное образование, отсутствие боли на раннем этапе, прогрессирующий рост, изменения формы конечности, должны стать основанием для срочной консультации у онколога. Чем раньше выявлена саркома, тем выше шансы на полное выздоровление и сохранение качества жизни. Промедление в диагностике или самолечение недопустимы.

В медицинских центрах Евроонко доступны все этапы оказания помощи – от уточняющей диагностики до проведения комплексного лечения, соответствующего международным стандартам. Если требуется точный диагноз или уже верифицирована саркома, в Евроонко можно пройти необходимое обследование и начать лечение без задержек. У нас работают врачи, имеющие практический опыт ведения редких и сложных онкологических случаев. В случае необходимости – не стоит затягивать с записью на консультацию. Чем раньше начнётся лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Список литературы:

1. Ассоциация онкологов России, Восточно-Европейская группа по изучению сарком, Российское общество клинической онкологии. Саркома мягких тканей. Клинические рекомендации, 2020.
2. A. Gronchi, A.B. Miah, A.P. Dei Tos et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. DOI:https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.07.006.
3. И. Р. Сафин, Д. С. Турсуметов, А. Ю. Родионова. Саркомы мягких тканей. Руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Skubitz KM, D'Adamo DR. Sarcoma. Sarcoma. Mayo Clin Proc. 2007 Nov;82(11):1409-32.
5. Vodanovich DA, M Choong PF. Soft-tissue Sarcomas. Indian J Orthop. 2018 Jan-Feb;52(1):35-44.
6. Bleloch JS, Ballim RD, Kimani S, Parkes J, Panieri E, Willmer T, Prince S. Managing sarcoma: where have we come from and where are we going? Ther Adv Med Oncol. 2017 Oct;9(10):637-659.
7. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Soft Tissue Sarcoma Treatment. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-.
8. Smolle MA, Andreou D, Tunn PU, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Leithner A. Diagnosis and treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities and trunk. EFORT Open Rev. 2017 Oct 17;2(10):421-431.
9. David C Linehan and Murray F Brennan. Soft tissue sarcoma. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
10. Cormier JN, Pollock RE. Soft tissue sarcomas. CA Cancer J Clin. 2004 Mar-Apr;54(2):94-109.
11. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma. 2010;2010:506182.