Как сохранить фертильность после лечения рака?
Федеральная сеть клиник экспертной онкологии «Евроонко» и GMS ЭКО запустили социальный проект «Онкофертильность», призванный помочь онкологическим пациентам, которые хотят в будущем иметь ребенка.
Число молодых онкологических пациентов постоянно растет. В конце 2020 года американские ученые представили результаты исследования, согласно которым с 1973 по 2015 год количество онкологических диагнозов, установленных у людей в возрасте от 15 до 39 лет, выросло на 30%. А согласно данным других исследователей, в настоящее время распространенность рака среди представителей этой возрастной категории увеличивается на 1% ежегодно.
Параллельно отмечается и позитивная динамика. За последние 30 лет значительно усовершенствовались методы лечения, ранней диагностики злокачественных опухолей. Поэтому многие молодые пациенты успешно завершают лечение и потом живут еще долгие годы.
Например, в настоящее время пятилетняя выживаемость среди женщин 20–49 лет со всеми видами онкологических заболеваний составляет 79%, а десятилетняя выживаемость — 74%.
Однако мало сохранить жизнь онкологического больного — нужно еще обеспечить ее хорошее качество. Многие молодые пациенты в будущем хотели бы иметь ребенка, но злокачественные опухоли и лечение, которое применяется для борьбы с ними, нередко нарушают фертильность, приводят к бесплодию.
В связи с этим среди современных врачей-онкологов и репродуктологов все чаще звучит термин «онкофертильность». Он обозначает направление медицины, которое занимается вопросами сохранения репродуктивной функции у людей с онкологическими диагнозами.
Актуальность этого направления растет, поэтому «Евроонко» и GMS ЭКО запустили социальный проект «Онкофертильность».
Наша цель — предоставить пациентам информацию и право выбора.
Как регламентируется применение вспомогательных репродуктивных технологий у онкологических больных?
С 1 января 2021 года в Российской Федерации вступил в силу обновленный Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». В этом документе подтверждено право онкологических больных на сохранение фертильности перед химиотерапией и лучевой терапией, рекомендовано хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае «отложенного материнства», а также создание банка донорских половых клеток.
Иными словами, в законодательных документах прописано право онкологических больных воспользоваться технологиями, которые позволяют сохранить репродуктивную функцию до начала лечения, а также использовать донорские половые клетки. Этим правом наделены пациенты с любыми типами злокачественных опухолей и любой локализации. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра этим заболеваниям присвоены коды С00–С97.
Решение о том, нужно ли в конкретном случае применять вспомогательные репродуктивные технологии, принимает врач-репродуктолог. Все процедуры проводят за счет пациента.
Программа онкофертильности «Евроонко» и GMS ЭКО
«Онкофертильность» — социальный проект, который помогает онкологическим пациентам, желающим в будущем завести детей, получить достоверную информацию и сделать осознанный выбор.
Чтобы принять участие в проекте, в первую очередь нужно записаться на консультацию к врачу-онкологу в клинике «Евроонко».
Задачи нашего доктора:
- установить точный онкологический диагноз;
- назначить биопсию или выполнить пересмотр уже готовых гистопрепаратов, оценить гистологическое строение опухоли, ее чувствительность к гормонам;
- спланировать терапию и оценить ее гонадотоксичность — насколько она способна повлиять на яичники/яички и нарушить фертильность;
- спланировать длительность лечения и оценить прогноз;
- рассмотреть альтернативные варианты лечения и выбрать среди них наиболее органосохраняющие.
Затем при необходимости врачи «Евроонко» направляют пациента на бесплатную консультацию к репродуктологу.
Репродуктолог оценивает овариальный резерв (число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов) у женщин, рассказывает
о доступных вспомогательных репродуктивных технологиях, их возможностях и рисках, рисках осложнений во время беременности после перенесенного
лечения.
- Консультация онколога
- Консультация репродуктолога
- Консультация терапевта
- Консультация онкопсихолога
Кому рекомендуется участвовать
в программе онкофертильности?
Программа онкофертильности подходит для следующих групп пациентов:
|
Женщины от 18 до 42 лет и мужчины от 18 лет, которым предстоит лечение онкозаболевания и которые в будущем хотят иметь детей. |
Пациенты с онкологическими заболеваниями I–II стадии. Этих больных относят к группе благоприятного прогноза, потому что у них высоки шансы на успешное лечение и ремиссию. |
 |
|
Все женщины 35 лет и старше, у которых пока нет детей и которым предстоит лечение онкологического заболевания. |
Дети, которым предстоит лечение онкологического заболевания, токсичное для яичников/яичек. |
На предварительной консультации онколог оценивает конкретную ситуацию, возможные риски и при необходимости направляет пациента к врачу-репродуктологу. |
Как онкологическое заболевание и его лечение влияют на репродуктивную систему?
К снижению и потере фертильности (способности к зачатию и вынашиванию беременности) могут приводить все виды лечения рака.
Химиопрепараты являются клеточными ядами, которые атакуют все быстро размножающиеся клетки. В первую очередь их мишенью становится злокачественная опухоль, но страдают также и нормальные ткани, в которых активно происходят процессы клеточного деления.
Женские яичники и мужские яички относятся к уязвимым органам. Таргетная терапия и современная иммунотерапия действуют более прицельно, но их действие на фертильность и беременность до сих пор изучается.
У многих женщин химиотерапия приводит к преждевременной недостаточности яичников. Фактически это искусственно вызванная менопауза.
В яичниках уменьшается число фолликулов с яйцеклетками, нарушается кровоснабжение органов, развивается фиброз — разрастание соединительной ткани.
Под действием химиопрепаратов нередко нарушается менструальный цикл. У части пациенток развивается необратимая аменорея — состояние, при котором исчезают месячные. И если до 35 лет вероятность развития этого осложнения составляет меньше 20%, то после 40 лет — более 80%. Иногда месячные восстанавливаются спустя 6–12 месяцев, но чаще всего такая женщина уже не сможет забеременеть с собственными яйцеклетками.
У мужчин химиопрепараты негативно влияют на сперматозоиды: снижается их количество, подвижность, нарушается морфология (внешний вид), повреждается ДНК.
Лучевая терапия также поражает активно делящиеся клетки, но, в отличие от химиотерапии, действует не на весь организм, а только в определенном месте. И хотя современные лучевые ускорители позволяют воздействовать на опухоль максимально прицельно, практически не затрагивая окружающие здоровые ткани, облучение области таза несет риски для фертильности.
При воздействии на женские яичники дозы 4 Гр в них погибает примерно половина яйцеклеток. А под действием 20 Гр и выше женщина младше 40 лет практически гарантированно становится бесплодной. Кроме того, лучевая терапия повреждает стенку матки и нарушает ее кровоснабжение. Из-за этого беременность может стать невозможной.
У мужчин облучение при раке яичка, предстательной железы и некоторых других онкологических заболеваниях приводит к стойкому нарушению сперматогенеза — образования сперматозоидов. Нарушается подвижность половых клеток или они и вовсе не обнаруживаются в эякуляте (это состояние называется азооспермией), появляется много патологических форм. Нарушения могут сохраняться до 5,5 лет, наиболее выражены они в течение 3–9 месяцев.
Хирургические вмешательства при раке приводят к снижению или утрате фертильности, если их проводят на органах репродуктивной системы или соседних структурах. Это могут быть операции на матке, яичниках, яичках, половом члене, предстательной железе, нервных структурах и др.
Каждый человек, которому предстоит лечение онкологического заболевания и который в будущем хотел бы завести детей, должен заранее сообщить об этом онкологу и проконсультироваться с репродуктологом. К сожалению, не все пациенты знают о существующих рисках и возможностях современной репродуктивной медицины. Именно поэтому был запущен проект «Онкофертильность», и мы постарались сделать его максимально доступным.
Как сохранить фертильность?
Лечение онкологических заболеваний не всегда приводит к снижению и утрате фертильности. Это зависит от многих факторов:
- Возраст пациента. Чем он моложе, тем выше шансы, что позже репродуктивная функция восстановится.
- Тип и стадия рака.
- Препараты, которыми проводится лечение, их дозировки.
- При проведении лучевой терапии риск зависит от метода и области облучения, модели аппарата. Перед облучением области таза пациентке может быть выполнена оофоропексия — временное хирургическое перемещение яичников, чтобы на них не попадало облучение.
- Хирургическая тактика. Например, если женщина еще планирует иметь детей, при раке матки и яичников хирург в ряде случаев может отдать предпочтение органосохраняющим вмешательствам.
- Можно назначить гормоны, чтобы подавить функцию яичников и тем самым защитить их от химиопрепаратов. Эффективность этой методики ставится под сомнение, и ее применяют, когда нельзя использовать другие способы.
Однако стопроцентных гарантий дать невозможно, поэтому лучше принять меры до начала лечения. Самая распространенная практика — криоконсервация половых клеток. Яйцеклетки и сперматозоиды можно сохранить при очень низкой температуре в специализированном банке. В таком состоянии половые клетки теоретически могут храниться неограниченно долго, а после разморозки они ничуть не хуже «свежих», и это не влияет ни на течение беременности, ни на здоровье будущего ребенка.
Другое решение — провести экстренно ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и сохранить в «замороженном» состоянии сразу целый эмбрион. У этого метода есть ряд преимуществ и один самый существенный недостаток — эмбрион уже несет гены второго партнера, и в будущем, при потере фертильности, не получится зачать ребенка с другим человеком.
У мальчиков и девочек обычно замораживают целиком ткань яичка или яичника.
Еще одной перспективной методикой является ксенотрансплантация — пересадка ткани яичников от другой женщины.
Если же заранее никаких мер не было предпринято и после лечения мужчина или женщина стали бесплодными, им рекомендуется использовать донорские яйцеклетки или сперматозоиды. В России есть банки половых клеток, в которых представлен большой выбор доноров.
Когда можно беременеть после лечения онкологического заболевания?
Рекомендации зависят от типа, стадии рака, возраста женщины и некоторых других факторов. Некоторые врачи-онкологи рекомендуют выждать 6 месяцев: за это время организм освободится от поврежденных яйцеклеток. Другие называют более длительный срок — от 2 до 5 лет, так как в первые годы наиболее высок риск рецидива рака. Решение принимают индивидуально в каждом отдельном случае.
Не опасна ли гормональная стимуляция?
Во время одного менструального цикла в яичниках женщины созревает всего одна яйцеклетка. Этого недостаточно, чтобы успешно провести ЭКО. Желательно «заморозить» не меньше 20 ооцитов. Чтобы получить такое количество, нужна стимуляция яичников гормональными препаратами. Многие женщины переживают о том, что эта процедура может быть небезопасна.
Действительно, есть риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но при использовании современных препаратов он возникает редко и обычно проявляется легкими симптомами. Доказано, что проводить 3–4 цикла контролируемой стимуляции яичников вполне безопасно. Противопоказаниями являются только опухоли в области малого таза и перенесенное хирургическое лечение. При опухолях, чувствительных к гормонам, протокол гормональной стимуляции немного меняется — в него добавляют препараты из группы ингибиторов ароматазы (летрозол), чтобы уменьшить выработку собственных эстрогенов в организме женщины.
Женщины часто спрашивают, что лучше сохранить в криобанке: яйцеклетки или эмбрионы? Рекомендуется, если есть такая возможность, сохранять сразу и то, и другое.
Влияет ли беременность на течение онкологического заболевания?
Научные исследования показывают, что беременность не приводит ни к рецидиву рака, ни к ускорению его прогрессирования, вне зависимости от того, является ли опухоль чувствительной к женским половым гормонам. Например, многоцентровые ретроспективные когортные исследования подтверждают безопасность беременности после рака молочной железы даже у женщин с эндокринной недостаточностью, которым необходима гормональная поддержка беременности. Метаанализ 19 ретроспективных (10 случай — контроль и 9 когортных) исследований показал, что у женщин с беременностью после перенесенного рака груди немного снизился риск рецидива и улучшились показатели общей выживаемости по сравнению с теми, у кого не было беременности.
Известно уже 220 случаев беременности после комплексного лечения рака яичников. Большинство из них закончились успешно, родились здоровые дети. Выкидыши произошли только в 17% случаев. Также нет доказательств, что у людей, перенесших противоопухолевую терапию, чаще возникают осложнения во время беременности или рождаются дети с пороками развития.
Врачи «Евроонко»
Все врачи »-
24 года >10 отзывовЗаписаться на прием
-
16 лет 0 отзывовЗаписаться на прием
-
18 лет >10 отзывовЗаписаться на прием
