Радиочастотная аблация при пищеводе Баррета

Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором многослойный плоский эпителий, являющийся нормальной выстилкой пищевода, заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий эпителиальную выстилку желудка. Такое состояние в медицине называется дисплазией и является предраковым, поэтому требует регулярного наблюдения и лечения. ^[1]

Основными причинами пищевода Баррета является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При их наличии желудочный сок постоянно забрасывается в просвет пищевода, раздражает его слизистую и приводит к ее метаплазии (перерождение одной ткани в другую). Затем метаплазия трансформируется в дисплазию, при которой происходит нарушение созревания и дифференцировки клеток, что может закончится злокачественной трансформацией.

Коварство пищевода Баррета заключается в том, что долгое время он может протекать бессимптомно, поэтому обнаружить его на ранней стадии можно только с помощью специального инструментального обследования — эндоскопии. Как правило, его назначают при другой патологии, например, при гастритах или язвенной болезни желудка, а ПБ оказывается случайной находкой.

При дисплазии большого размера пациенты могут ощущать жжение за грудиной, не исчезающее при смене положения тела. Также могут присутствовать симптомы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: ^[1,2]

• Изжога.
• Отрыжка.
• Чувство жжения или боли за грудиной.
• Сухой кашель.
• Ощущение перебоев в работе сердца.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Как лечат пищевод Баррета

Лечение пищевода Баррета проводится в несколько этапов. Первым делом устраняются причины, приведшие к возникновению данного состояния — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, если они диагностированы.

С этой целью проводят следующие операции:

• Фундопликация — хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение рефлюкса, т. е. заброса желудочного содержимого в пищевод. Ее суть заключается в усилении нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
• Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следующим этапом является назначение на несколько месяцев ингибиторов протонной помпы — лекарств, которые снижают продукцию клетками слизистой желудка соляной кислоты. Без ее раздражающего действия, метаплазия в пищеводе замедляется, но не прекращается полностью. Чтобы остановить этот процесс и простимулировать замещение измененной слизистой нормальным эпителием, проводят радиочастотную аблацию (РЧА). После данного вмешательства проводят контрольную эзофагоскопию через 3, 6 и 12 месяцев. Если признаков патологии не отмечается, контрольные осмотры проводят 1 раз в год. В других случаях, например, когда имелась довольно большая по размерам метаплазия, необходима повторная РЧА для ликвидации мелких очагов поражения. ^[3,4]

Если ГПОД отсутствует, а ГЭРБ не выражена (и это доказано специальными исследованиями), можно применять радиочастотную аблацию сразу после морфологического подтверждения диагноза пищевода Баррета. В дальнейшем пациенты принимают ингибиторы протонной помпы и находятся под динамическим наблюдением. В случае развития рецидива, возможно повторное проведение РЧА, поскольку данное вмешательство действует только на слизистую пищевода, не затрагивая остальные слои его стенки. ^[5]

Как действует радиочастотная аблация при пищеводе Баррета

В основе радиочастотной аблации лежит создание регулируемого термического ожога в области локализации измененного эпителия. Это приводит к гибели патологически измененных клеток и замещение их здоровым переходным эпителием, который должен располагаться в данной области в норме.

Нагревание ткани производится с помощью радиочастотной энергии. Она передается на слизистую с помощью специального катетера, который вводят в просвет пищевода под контролем эндоскопа. Площадь и глубина нагревания контролируются с помощью изменения параметров силы и частоты тока. Все эти настройки регулируются программой прибора в автоматическом режиме и не зависят от действий хирурга. ^[6]

Радиочастотная энергия проникает в ткань на глубину в доли миллиметра, поэтому для достижения оптимального результата необходимо 2-3 воздействия в одном месте. Такой режим обработки позволяет предотвратить неконтролируемый нагрев тканей и, как следствие, повреждение глубоко лежащих слоев стенки органа и развитие связанных с этим осложнений (стриктуры пищевода, перфорация и др).

В нашей клинике для проведения РЧА используется самонастраиваемый баллонный катетер Barr 360 Express RFA Medtronic. Он состоит из активных биполярных электродов, которые размещены в мягком баллонном материале. Такая конструкция позволяет доставлять циркулярную энергию точно к пораженной слизистой и обеспечивать зону аблации до 3 см. Это не только позволяет добиться более качественных результатов, но и сократить время проведения процедуры на 20% по сравнению с аналогичным оборудованием. Также более длинные размеры катетера делают его более удобным с точки зрения проведения манипуляций. ^[7,8]

Эффективность РЧА при очагах метаплазии в труднодоступных местах

Бывает ситуации, когда метаплазированные очаги располагаются в складках желудка в области его кардиального отдела. Радиочастотная аблация эффективно устраняет и эту проблему. Дело в том, что во время проведения процедуры, слизистая пищевода и верхнего отдела желудка растягивается и уплощается на баллоне. Программные и конструкторские особенности прибора позволяют снять диагностический импеданс ткани, и если данные свидетельствуют о 100% соприкасаемости слизистой с электродом, происходит ее аблация. Если адекватного соприкосновения нет, прибор не сможет активироваться, пока баллон на установят оптимальным образом. ^[8]

Подготовка

В рамках подготовки к РЧА необходимо пройти стандартное обследование, как для малоинвазивных вмешательств. Оно включает:

• Лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, анализы на ВИЧ и сифилис.
• ЭКГ.
• Флюорография.
• При необходимости назначаются консультации смежных специалистов.

В течение 3-4 дней перед процедурой необходимо исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию. Это молочные продукты, сырые овощи и фрукты, сладости, жирная пища. Также запрещается прием алкоголя.

Накануне вмешательства пациент приходит на консультацию, во время которой проводится беседа с врачом, обсуждаются вопросы проведения РЧА и дается информированное согласие на ее проведение. Также обсуждается вопрос необходимости отмены препаратов, которые пациент вынужден принимать на постоянной основе. В частности, в день процедуры нельзя принимать обволакивающие средства (фосфолюгель, альмагель и др).

Последний прием пищи должен быть накануне вечером, не менее чем за 8 часов до РЧА. Утром есть нельзя. Также в этот день нельзя курить. По возможности следует воздержаться от избыточного волнения, ограничить эмоциональные и физические нагрузки. ^[8,9]

Как проходит РЧА

Радиочастотная аблация проводится в условиях специально оснащенной операционной. Во время вмешательства пациент находится под внутривенной седацией (медикаментозный сон), который контролируется присутствующим здесь же анестезиологом. Пациент не испытывает дискомфорта, а хирург может беспрепятственно выполнять свои обязанности.

В просвет пищевода пациента вводится эндоскопическая трубка, имеющая радиочастотный излучатель (не путать с радиоактивным). Пациент при этом располагается лежа на боку, как при проведении ФГДС.

В эндоскопе имеется камера с источником холодного света. Она транслирует увеличенное изображение слизистой на монитор, и врач может визуально контролировать все этапы процедуры. После установки датчика к патологическому очагу, производят его обработку радиочастотными волнами, которые приводят к локальному нагреванию и гибели клеток. Обработка одного поля длится несколько секунд. После того как будут обработаны все патологические очаги, эндоскоп аккуратно извлекается из пищевода. Все манипуляции обычно занимают около получаса.

Далее пациент переводится в палату под наблюдение медперсонала. Если все хорошо, то через несколько часов он может покинуть клинику. Иногородние могут провести ночь в клинике. ^[7,8,9]

Восстановительный период

В первые часы после процедуры пациентов могут беспокоить болезненные ощущения в глотке и области пищевода. Это связано с введением эндоскопической трубки, которая может травмировать слизистую.

В течение нескольких часов запрещается прием пищи и жидкости. Еще несколько дней необходимо придерживаться щадящей диеты, исключающей прием алкоголя, пряной и острой пищи, а также ограничивающей прием твердых, жареных и жирных продуктов. Пищу рекомендуется принимать маленькими порциями 4-5 раз в день. Других ограничений нет. Пациент в ближайшее время может вернуться к привычному образу жизни. ^[10,11]

Преимущества технологии РЧА

• Возможность контролировать глубину и интенсивность термического воздействия. К примеру, аргонплазменная коагуляция таких возможностей не дает.
• Быстрота проведения радикальной терапии. Для того чтобы полностью удалить измененный эпителий, достаточно 1-2 процедур. Их количество зависит от протяженности пораженного участка. Чем он длиннее, тем больше сеансов потребуется. Но, как правило, требуется не более 2.
• Малая травматичность. Эндоскопические методики относятся к малоинвазивным вмешательствам, но тем не менее они позволяют провести радикальное лечение. Прицельное действие только на пораженные очаги предотвращает разрушение здоровых тканей, тем самым снижая травматичность воздействия и минимизируя риски осложнений. РЧА успешно заменяет длительное и дорогостоящее медикаментозное лечение, которое может привести к развитию ряда побочных эффектов.
• РЧА пищевода Баррета достоверно снижает риск развития злокачественной трансформации. Это подтверждается исследованиями. В частности, были публикации в журнале New England Journal of Medicine в 2009 году, которые показали снижение риска развития рака пищевода в 8 раз в первый год после проведения аблации.

Высокая эффективность и безопасность данной технологии привело к широкому распространению методики в экономически развитых странах. На территории России РЧА также начинает широко внедряться в практику. ^[6,7,8]

Данная процедура теперь доступна и в нашей клинике. Проводит ее эндоскопист, д.м.н. М.С. Бурдюков.

Список литературы:

1. Пищевод Барретта. Проф. Ю. В. Васильев. Международный медицинский журнал, 2012, № 4.
2. В.Т.Ивашкин, И.В.Маев, А.С.Трухманов. Пищевод баррета. Клинические рекомендации. Москва - 2014.
3. С.В. Кашин, Н.С. Видяева, Р.О. Куваев, Е.А. Крайнова, Р. Хайдри. Лечение пациентов с пищеводом Баррета. https://doi.org/10.17116/dokgastro20176459-77
4. С.В. Кашин, Ш. Зеевальд, И.О. Иваников, Е.Л. Никонов. Пищевод Баррета: современные возможности диагностики, терапии и снижения риска развития рака. Доказательная гастроэнтерология, 2, 2012
5. Заболевания пищевода: ведение больных в амбулаторных условиях». Методическое пособие для врачей терапевтов и семейных врачей, гастроэнтерологов, ординаторов. / Под ред. В.В. Горбаня. - Краснодар, КубГМУ, 2016 г. – 44 с.
6. Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, С. Рампрабанант. Радиочастотная аблация в онкологии. Практическая онкология · Т. 8, № 4 – 2007.
7. Пучков К.В., Хабарова Е.В., Тищенко Е.С. Радиочастотная абляция в лечении пациентов с пищеводом Барретта. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(5):31-36. https://doi.org/10.17116/endoskop20192505131
8. Пучков К.В., Хабарова Е.В., Тищенко Е.С., Голубев С.С. 2019 результаты применения радиочастотной абляции в лечении пищевода барретта. DOI: 10.17238/issn2072-3180.2019.3.10-19.
9. Шишкин К.В., Шумкина Л.В., Недолужко И.Ю. - Эндоскопические методы диагностики и лечения пищевода Баррета. - 2019.
10. В.В. Цуканов, А.В. Васютин, Н.Н. Буторин, Ю.Л. Тонких, О.В. Перетятько, А.С. Пуликов. Распространенность и современные аспекты лечения пациентов с пищеводом Барретта. Медицинский совет, №14, 2018.
11. Заболевания пищевода: учебное пособие / О. В. Рыжкова ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. – Иркутск : ИГМУ, 2021. – 100 с.