Лучевой проктит возникает в результате воспаления прямой кишки, вызванного лучевой терапией, проводимой для лечения опухолей в органах малого таза. Он характеризуется болями в прямой кишке и области заднего прохода, болезненными позывами на дефекацию, диареей, а также выделением слизи и крови из прямой кишки.
Риск развития лучевого повреждения стенки кишки и, следовательно, проктита, напрямую зависит от суммарной очаговой дозы лучевой терапии. Рекомендуемая оптимальная суммарная очаговая доза в области малого таза составляет 40-50 Гр. При соблюдении этого уровня, вероятность развития осложнений составляет около 3-5%. Однако при увеличении суммарной очаговой дозы до 65 Гр, лучевой проктит может развиться уже у половины пациентов.
Поздний лучевой проктит представляет собой стойкие структурные и функциональные изменения в тканях прямой кишки и анального канала, вызванные действием ионизирующего излучения. Это является распространенным осложнением в клинической практике и существенно влияет на качество жизни пациента.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Патогенез лучевого проктита
Патогенез лучевого проктита связан с активацией цитокиновой системы в слизисто-подслизистом слое кишки из-за того, что под действием ионизирующего излучения происходит массовая гибель клеток эпителия. Этот процесс запускает цепочку реакций, приводящих к воспалительным изменениям в стенках сосудов, включая облитерирующий эндартериит — из-за воспаления сосудистая стенка слипается, и кровоток в сосуде становится невозможен. Возникает критическая ишемия, которая приводит к прогрессирующей атрофии (часто с некротическими изменениями). Подслизистый слой замещается фиброзной (соединительной) тканью.
Длительная ишемия приводит к формированию стриктур прямой кишки, а также ректо-вагинальных и ректо-везикальных свищей. Возможно также кровотечение из вновь формирующихся сосудистых сплетений, известных как телеангиоэктазии.
Таким образом, отмечают следующий механизм развития патологии:
- Повреждение эпителия кишечника под воздействием ионизирующего излучения, что приводит к очаговому некрозу, десквамации (отшелушиванию) и атрофии.
- Развитие неспецифического воспаления слизистой оболочки и подслизистой основы с инфильтрацией тканей нейтрофилами, гиперемией, отечностью и кровоточивостью.
- Трофические нарушения, вызывающие ухудшение кровоснабжения пораженных участков слизистой прямой кишки из-за повреждения артериол, что дополнительно усугубляет ишемию и некроз. Это приводит к прогрессированию атрофических изменений и формированию фиброза подслизистого слоя.
- Присоединение патогенной флоры на фоне трофических нарушений, вызывающее инфекционные осложнения, вплоть до сепсиса.
- Конечным результатом продолжительных трофических нарушений и некрозов стенки кишки является образование стриктур (сужение просвета), свищевых ходов, телеангиоэктазий и развитие кровотечений из них.
Ранние и поздние лучевые проктиты
В зависимости от временных рамок появления, выделяют два типа лучевых повреждений: ранние и поздние. Ранние проявляются непосредственно во время проведения лучевой терапии или в течение 3-х месяцев после ее завершения. Этот период считается крайним сроком для восстановления эпителия, находящегося в состоянии сублетального повреждения. На первый план выходят воспалительные изменения. Если дозы облучения были небольшие, эпителий быстро восстанавливается и возвращается к своему нормальному состоянию. В среднем, на это уходит 2-4 недели после окончания облучения.
Поздние лучевые проктиты развиваются через 3 месяца после окончания лечения. В этот период на первый план выходят сосудистые нарушения, вызванные повреждением эндотелия. Клетки эндотелия подвергаются некрозу, и для их восстановления оставшиеся клетки начинают активное деление. Это приводит к зарастанию сосудов, тромбозам, ишемии и нарушениям трофики. Результатом становятся лучевые васкулиты с кровотечениями, атрофическими изменениями, фиброзом и образованием рубцовой ткани.
Клинические формы лучевого проктита
Существует несколько видов классификаций лучевого проктита. Одна из них основана на степени тяжести поражения кишечной стенки:
- Катаральный проктит представляет собой состояние, при котором при осмотре обнаруживается гиперемированная, рыхлая и отечная стенка кишки. Возможно повышенное выделение слизи. Эта форма проктита классифицируется как легкая.
- Эрозивно-десквамативный проктит характеризуется образованием очагов деструкции эпителия, что приводит к формированию эрозий — дефектов в ткани в пределах эпителиального слоя.
- Язвенный проктит представляет собой более глубокую деструкцию, охватывающую более глубокие слои ткани, включая слизистую оболочку с подслизистой основой.
- Свищевой проктит характеризуется образованием сквозной перфорации стенки кишки, с выходом в полость малого таза или вовлечением в процесс соседних органов, таких как мочевой пузырь или влагалище.
Симптомы
Симптомы острого лучевого проктита обычно проявляются в течение 1-2 недель после начала облучения и могут включать:
- Диарею.
- Боли в области прямой кишки или внизу живота.
- Болезненные позывы на дефекацию – тенезмы.
- Выделение слизи из анального канала или ее примесь в стуле.
- Анальная инконтиненция – недержание кала и газов.
- Кровотечение, которое у некоторых пациентов может быть обильным и вызывать острую геморрагическую анемию, требующую гемотрансфузии.
Отсутствие симптомов острого лучевого проктита не исключает возможности возникновения отдаленных последствий. Поздние постлучевые проктиты встречаются примерно у 10% пациентов и характеризуются латентным периодом продолжительностью несколько месяцев или даже лет. Клиническая картина включает:
- Боли в правой подвздошной области или в прямой кишке.
- Частый стул и тенезмы.
- Примеси крови в кале.
- При наличии стриктур могут возникнуть запоры и частичная кишечная непроходимость.
- При формировании свищей наблюдаются патологические влагалищные выделения, пневматурия (примеси воздуха в моче) и жидкий стул с примесями непереваренной пищи.
Характерной особенностью развития хронического лучевого проктита (ХЛП) является наличие латентного периода, известного как "светлый промежуток", который проявляется между завершением лучевой терапии и появлением клинических симптомов. Длительность латентного периода может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Тем не менее, существуют данные, свидетельствующие о том, что в 5% случаев острые проявления лучевого проктита могут переходить в ХЛП, даже без наличия явного латентного периода.
Для клинической картины хронического лучевого проктита (ХЛП), помимо болевого синдрома, характерны такие проявления, как кровотечения, тенезмы, диарея и анальная инконтиненция. Значительная часть пациентов может столкнуться с обильными кровотечениями, которые достигают настолько высокого уровня, что могут вызвать выраженную анемию. В ряде случаев может потребоваться гемотрансфузия или даже удаление прямой кишки с выведением стомы.
В зависимости от степени тяжести выделяют следующие формы заболевания:
- 0 степень — нет симптомов проктита, патология не требует вмешательств и не влияет на качество жизни пациента.
- 1 степень — может присутствовать легкая диарея с частотой стула менее 5 раз в сутки, возможны редкие тенезмы и выделение небольшого количества слизи или незначительные кровотечения. Пациенты отмечают легкие самоограничения.
- 2 степень. Симптоматически проявляется умеренной диареей и коликами с частотой стула более 5 раз в сутки. Характерны кровотечения и выделения большого количества слизи. На этой стадии патологией можно управлять консервативно.
- 3 степень уже серьезно влияет на качество жизни пациента и сопровождается образованием стриктур. Здесь уже необходимо хирургическое вмешательство.
- 4 степень носит жизнегурожающее состояние и требует срочного лечения. Патология приводит к кишечной непроходимости, образованию свищей, обильным кровотечениям.
- 5 степень — смерть, причиной которой становится непосредственно лучевой проктит.
Диагностика лучевого проктита
Постановка диагноза не составляет труда — наличие в анамнезе лучевой терапии на область малого таза и характерные симптомы проктита не вызывают сомнений. Для определения степени поражения кишечной стенки проводится эндоскопическое исследование, во время которого определяются характерные изменения в виде атрофии, рубцовых деформаций, телеангиэктазий, эрозий и т. д.
Лечение лучевого проктита
Если симптомы патологии развиваются на фоне проводимой лучевой терапии, врачи-радиологи пересматривают протокол проведения облучения. Например, могут быть увеличены промежутки между сеансами ЛТ, либо быть снижена суммарная очаговая доза. В тяжелых случаях может потребоваться отмена облучения. Кроме того проводятся следующие мероприятия:
- Диета. Рекомендуется употреблять больше белка, рацион должен быть сбалансирован по макро и микронутриентам, сама пища должна носить щадящий характер — рекомендуется отказаться от острых блюд, маринадов, жареного, соленого и др. Также стоит воздержаться от употребления грубых пищевых волокон, которых, например, много в сырых овощах, чтобы не травмировать и так воспаленную стенку прямой кишки.
- При незначительной и умеренной патологии могут быть эффективны консервативные мероприятия в виде лечебных клизм и ректальных свечей. При более тяжелой патологии добавляют инвазивные методы лечения.
- Эндоскопическое лечение проктита — используется коагуляция кровоточащих сосудов с помощью радиочастотных волн или аргоновой плазмы.
- Хирургическое лечение — бужирование стенозов, ушивание свищей, экстирпация прямой кишки с выведением колостомы.
Медикаментозное лечение
Основными методами консервативного лечения лучевого проктита являются клизмы с сукральфатом и гипербарическая оксигенация. Клизмы с 4% формалином в настоящее время не рекомендуются, поскольку в большом количестве случаев приводят к осложнениям в виде свищей, стриктур и анального недержания.
Сукральфат — это дисахарид. Он, во-первых, защищает слизистую прямой кишки, а во-вторых, стимулирует рост новых кровеносных сосудов, что восстанавливает кровоснабжение органа и ускоряет его заживление. Метод более эффективен при лечении острых проктитов, но эффективно применяется при хронической патологии.
Гипербарическая оксигенация — это метод лечения, при котором пациент находится в специальной камере с высокой концентрацией кислорода под повышенным давлением. Этот процесс также известен как гипербарическая кислородотерапия. Метод стимулирует врожденные способности к регенерации, рост кровеносных сосудов и процессы заживления.
В рамках вспомогательного лечения проктитов также применяются:
- Глюкокортикостероиды представляют собой ключевую категорию препаратов, применяемых при выраженных форм проктита, особенно в случаях его среднетяжелого и тяжелого течения. Оказывая сильное противовоспалительное воздействие, они становятся неотъемлемой составляющей комплексного лечения.
- Для облегчения боли и дискомфорта также используются анальгетики из различных групп, включая и наркотические препараты.
- Месалазин, содержащий 5-аминосалициловую кислоту, демонстрирует противовоспалительные и защитные свойства, способствуя восстановлению пораженной слизистой прямой кишки.
- В лечении проктита также применяются антидиарейные препараты, в том числе обволакивающие и вяжущие средства, а также спазмолитики.
- Для предотвращения или лечения бактериальных осложнений проктитов широко используются антибактериальные препараты.
- В лечении предпочтение отдается ректальным формам препаратов, поскольку они действуют быстрее и вызывают меньше осложнений.
Эндоскопическое лечение
Одним из эндоскопических методов лечения является радиочастотная абляция. В основе этого метода лежит разрушение затронутого отдела слизистой оболочки кишечника с последующим развитием её некроза и заменой поврежденных участков здоровым эпителием. Для достижения этой цели применяется радиочастотная абляция. Суть метода заключается в местном управляемом нагреве тканей для создания термического ожога. Источником энергии в данном случае выступают волны радиочастотного диапазона.
В процессе процедуры в прямую кишку пациента вводится специальный катетер, который излучает волны и прогревает ткани. Стандартная глубина некроза составляет несколько десятых миллиметра, поэтому для обработки одного участка слизистой требуется 1-3 импульса. Интенсивность энергии автоматически регулируется, в зависимости от текущей температуры обрабатываемой ткани, что предотвращает "перегрев" и глубокий ожог. Альтернативным методом является аргоно-плазменная коагуляция.
К преимуществам эндоскопического лечения можно отнести его бескровность, высокий уровень контроля при выполнении медицинского вмешательства и быстрое достижение результатов. Максимальная эффективность метода проявляется при лечении кровотечений, позволяя коагулировать все патологические кровеносные сосуды и остановить даже обильное кровотечение за одну процедуру. Обычно лечение требует 2-3 сеанса с интервалом в несколько месяцев для достижения максимального эффекта.
Прогноз и профилактика постлучевого проктита
Профилактика лучевого проктита требует постоянного улучшения технологий лучевой терапии:
- Точное планирование полей облучения. Использование технологий, которые обеспечивают более детальное планирование полей облучения, исключая "незаинтересованные органы" из процесса.
- Сокращение общей дозы облучения — минимизация общей дозы лучевого воздействия.
- Переход к внутритканевой или брахитерапии – замена дистанционной лучевой терапии на более точные методы внутритканевого лучевого воздействия.
- Использование радиопротекторов – применение препаратов, защищающих здоровые ткани во время проведения лучевой терапии.
В большинстве случаев прогноз лучевого проктита благоприятен при адекватном лечении и не оказывает существенного влияния на последующую жизнь. Однако у 10% пациентов возможны тяжелые осложнения, такие как свищи, перфорации, непрекращающийся болевой синдром, требующие хирургического вмешательства. В некоторых случаях может потребоваться экстирпация прямой кишки с созданием анастомоза или колостомы, что может привести к инвалидности. Тем не менее, даже в таких ситуациях возможна реконструктивная операция для восстановления непрерывности кишечника в отдаленной перспективе.
Следует учитывать, что лучевой проктит может стать препятствием для завершения полного курса лучевой терапии. В таких случаях требуется выбор альтернативных методов противоопухолевого лечения.
