Экстирпация матки при раке

Экстирпация матки, или гистерэктомия, это гинекологическая операция, при которой удаляют матку вместе с шейкой и придатками (яичниками и трубами).

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Показания

В онкологической практике данное вмешательство проводят в следующих случаях:

• злокачественные опухоли шейки матки;
• злокачественные опухоли тела матки;
• саркомы матки;
• злокачественные опухоли яичников;
• лечение других злокачественных опухолей малого таза, при вовлечении в процесс женских репродуктивных органов, например, это может быть рак прямой кишки, мочевого пузыря.

Как проводится экстирпация матки

Экстирпация матки может выполняться несколькими методами:

• Лапаротомия — открытый метод, через разрез передней брюшной стенки.
• Лапароскопическая операция. Вмешательство проводится с помощью вспомогательной эндоскопической аппаратуры через проколы передней брюшной стенки, а органы удаляют через разрез в области свода влагалища.

Экстирпация матки лапаротомическим методом

Удаление матки во время полостной операции состоит из следующих этапов:

• Производится послойный разрез тканей передней стенки живота от пупка к лонному сочленению. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и брюшина.
• Для лучшего доступа к оперируемым тканям, в рану вводят зеркала и расширяют ее.
• Матку с помощью специальных инструментов захватывают за дно и выводят из раны.
• На круглую связку матки накладывают зажимы и производят ее пересечение.
• Для удаления фаллопиевых труб и яичников производят выделение воронково-тазовой связки яичника, на нее накладывают зажимы, пересекают и провязывают.
• Далее вскрывается широкая связка матки и брюшина пузырно-маточного пространства. Их сепарируют и опускают вниз вместе с мочевым пузырем.
• Затем выделяют сосудистые маточные пучки, накладывают на них клеммы, пересекают и перевязывают.
• Потом вскрывают стенки влагалища и отделяют матку от его свода.
• После удаления органа производят послойное ушивание раны, на кожу накладывают косметические швы.

Экстирпация матки лапароскопическим способом

При лапароскопическом удалении матки манипуляции производят через 4 прокола. Первый располагается чуть выше пупка, через него с помощью иглы Вишера в брюшную полость подают воздух для увеличения ее объема и «расправления» органов. Далее делают два симметричных прокола в подвздошных областях и один под пупком. Через эти проколы вводят троакары. С их помощью выполняют все манипуляции, которые производятся при абдоминальном способе.

Использование морцеллятора (измельчителя крупных органов) во время удаления матки при злокачественных новообразованиях запрещено, т. к. может возникнуть обсеменение злокачественными клетками и развитие множественных метастазов. Поэтому органы удаляют через разрез в области влагалища. Чтобы не произошла «разгерметизация» брюшной полости, во влагалище устанавливают обтуратор. Матку вместе с шейкой отсекают от свода влагалища и производят ушивание культи.

Расширенная экстирпация матки

Данная операция предполагает удаление тканей в следующем объеме:

• Матка.
• Шейка матки.
• Фаллопиевы трубы.
• Яичники.
• Боковой параметрий удаляется до мочеточников.
• Сами мочеточники не туннелируют.
• Передний параметрий и задний параметрий не удаляется.
• Кровеносные сосуды иссекаются в максимальной близости от матки.
• Резекция влагалища не выполняется или выполняется в минимальном объеме.
• При необходимости, удаляются тазовые лимфоузлы.

Такое вмешательство еще называется гистерэктомией первого типа и предусмотрено оно при хирургическом лечении рака шейки матки 1b и 2а стадии. При других видах злокачественных новообразований объем операции по удалению матки может быть шире.

Какие существуют другие виды операций

В онкологической практике объем удаляемых тканей определяется основным диагнозом и стадией рака, на которой диагностирован рак тела матки. Наиболее щадящая операция — это пангистерэктомия первого типа, о которой мы рассказали выше.

Гистерэктомия второго или типа В подразумевает работу с тканями в следующем объеме:

• Проводится резекция (частичное удаление) крестцово-маточной и пузырно-маточной связки.
• Производится туннелирование мочеточников.
• Производится резекция парацервикальной связки на уровне туннелированных мочеточников.
• Удаляется верхняя треть влагалища.
• Удаляются тазовые лимфоузлы.

Гистерэктомия С класса:

• Латеральные (боковые) параметральные ткани удаляются до подвздошных сосудов.
• Пузырно-маточная связка удаляется до мочевого пузыря.
• Крестцово-маточная связка удаляется до прямой кишки.
• Также производится полная мобилизация мочеточников.
• По показаниям может производиться пересечение тазовых нервов (тип операции С 2).
• Удаляется ¾ влагалища и тазовые лимфоузлы.

Экстирпация матки D класса

Экстирпация матки класса D — наиболее обширная и тяжелая операция. Ее еще называют частичной экзентерацией, поскольку во время нее удаляют не только все внутренние женские половые органы, но и также предусмотрено частичное удаление мочевого пузыря и прямой кишки. Ее проводят при высоко агрессивных опухолях или местнораспространенном опухолевом процессе, который поразил соседние органы:

• Удаляются все ткани, расположенные между внутренней запирательной мышцей и пояснично-крестцовым нервным сплетением.
• Также проводят частичное удаление подвздошных кровеносных сосудов и конечно же лимфатических узлов.

Какие виды операций выполняют чаще всего в онкологии

• Экстрафасциальная пангистерэктомия первого типа.
• Пангистерэктомия первого типа с проведением тазовой лимфаденэктомии.
• Радикальная пангистерэктомия второго типа с удалением тазовых лимфоузлов.
• Нервосберегающая пангистерэктомия с удалением тазовых лимфоузлов.

Какой способ экстирпации матки лучше

Нельзя однозначно сказать, какой метод экстирпации хуже, а какой лучше. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Например, лапароскопические и влагалищные вмешательства легче переносятся пациентками, поскольку не предполагают послойного рассечения брюшной стенки. Однако в онкологической практике нередко требуется полостная операция, поскольку необходима тщательная ревизия органов малого таза, а в ряде случаев и брюшной полости для поиска метастазов и радикального удаления всех заинтересованных тканей.

Объем операции определяется диагнозом и стадией заболевания. Наиболее обширные вмешательства производятся при злокачественных новообразованиях яичников, поскольку он склонен к раннему контактному метастазированию по брюшине. Поэтому во время операции производят не только расширенную экстирпацию матки с придатками, но и иссечение большого сальника и брюшины.

Возможные осложнения

Экстирпация матки является сложной операцией как для врачей, так и для пациенток, у которых могут развиться и физические осложнения, и психологические последствия.

Медицинские осложнения могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном, даже через несколько лет после операции. Наиболее сложный период — это первые сутки после операции, т. к. в этот период возникает выраженная боль внутри живота и в области швов. Чтобы облегчить это состояние, обязательно назначаются сильнодействующие обезболивающие, в ряде случаев наркотические. Боль сохраняется в течение 3-10 суток и по мере заживления стихает.

Из ранних послеоперационных осложнений следует отметить следующие:

• Кровотечения, которые могут быть внутренними (кровь скапливается в тазу) или наружными (кровь из послеоперационного шва). Мажущие кровянистые выделения являются вариантом нормы в раннем послеоперационном периоде после удаления матки, но если они принимают выраженный характер, приобретают неприятный запах, это свидетельствует о присоединении инфекции.
• Нарушение мочеиспускания. Возникает из-за травмирования нервов тазового дна и смещения органов.
• Воспалительные процессы. Для них характерно повышение температуры, явления интоксикации, отечность раны, покраснение швов и наличие гнойного отделяемого. Грозным осложнением послеоперационной инфекции является перитонит, который может перейти в сепсис. При развитии признаков воспаления, следует немедленно сообщить врачу для принятия адекватных мер.
• Тромбоэмболии. Тромбоэмболии являются нередким осложнением обширных операций, особенно в онкологии, поскольку у больных из-за паранеопластического синдрома возникают нарушения в системе гемостаза (она отвечает за процессы свертывания крови). Наиболее опасна тромбоэмболия легочной артерии, поскольку при таком осложнении высоки риски смертельного исхода. К ранним ее признакам относят боль в груди и одышку.

В отсроченной перспективе операция может приводить к следующим осложнениям:

• Ранний климакс. Он развивается из-за того, что женщине во время операции удаляют яичники. Это приводят к целому спектру гормональных нарушений которые сопровождаются неприятными и даже тягостными симптомами — лабильность настроения, ухудшение настроения вплоть до депрессии, колебания артериального давления, остеопороз (уменьшение плотности костной ткани), приливы и др. В обычных случаях, для компенсации этого состояния, назначается заместительная гормональная терапия, но при многих видах рака женских половых органов такое лечение противопоказано. В других случаях, когда злокачественные клетки нечувствительны к половым гормонам и имеет низкий риск метастазирования в яичники, их могут сохранить. В таких случаях стараются произвести экстирпацию с репозицией яичников — перемещение их в брюшную полость. Это позволит сохранить их при необходимости лучевой терапии. В этом случае климакс не развивается.
• Бесплодие. После удаления матки, женщина физически не сможет забеременеть и выносить ребенка. Для женщин, вышедших из репродуктивного периода это не является проблемой, но для молодых пациенток это может стать настоящей драмой.
• Нарушение иннервации тазовых органов с развитием недержания мочи и кала. Особенно эта проблема актуальна при проведении расширенной экстирпации матки в пересечением тазовых нервов.
• Пролапс органов малого таза — выпадение культи влагалища, прямой кишки. Данные осложнения развиваются из-за нарушения мышц и связок тазового дна, смещения тазовых органов и органов брюшной полости. Для адекватной коррекции требуется пластическая операция.
• Спаечная болезнь. Она может сопровождаться выраженными болями и нарушением работы тазовых органов. В ряде случаев для устранения патологических симптомов требуется повторная операция.