Лимфаденэктомия – это хирургическое удаление лимфатических узлов. Данная операция дополняет хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей. Можно сказать, что лимфаденэктомия является одним из основных критериев, отличающих онкологические операции от всех остальных.
Также от врачей-онкологов часто можно услышать термин «лимфодиссекция». Он обозначает удаление лимфоузлов единым блоком с жировой клетчаткой и максимально точно отражает суть операций при злокачественных опухолях. В целом же понятия лимфодиссекции и лимфаденэктомии чаще всего используют как синонимы.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Показания к проведению лимфаденэктомии
Одно из ключевых свойств любой злокачественной опухоли – способность к метастазированию, то есть распространению за пределы места, где она находилась изначально. Многие злокачественные новообразования из эпителиальных тканей распространяются с током лимфы. Мигрируя по лимфатическим сосудам, в первую очередь раковые клетки попадают в ближайшие к пораженному органу лимфоузлы – их называют узлами первого порядка. Затем происходит дальнейшее распространение, процесс захватывает всё более отдаленные коллекторы лимфы.
Удаление лимфатических узлов помогает сдержать или даже не допустить распространения метастазов рака. Поэтому такое вмешательство дополняет большинство радикальных операций при онкозаболеваниях. Для хирурга это очень кропотливая и скрупулезная работа. Она может отнять больше времени и сил, чем удаление самой первичной опухоли.
После операции все удаленные лимфоузлы отправляют в патоморфологическую лабораторию, где их изучают под микроскопом на предмет метастазов. Эта информация помогает установить окончательный диагноз и разработать оптимальную схему дальнейшего лечения.
Лимфодиссекция при раке желудка
Лимфодиссекция является важным этапом операции по поводу рака желудка. Считается, что успех хирургического вмешательства во многом зависит от того, удалось ли хирургу удалить достаточное количество регионарных лимфоузлов. Известно, что вероятность появления метастазов зависит от стадии заболевания и от того, насколько глубоко опухоль вторглась в стенку желудка:
- Поверхностный рак распространяется в самые ближайшие лимфоузлы в 3% случаев.
- При раке желудка I стадии метастатические очаги обнаруживаются примерно у 10% пациентов.
- При II стадии – более чем у 30%, причем раковые клетки распространяются в лимфоузлы сразу нескольких анатомических зон.
- При III стадии – 90%.
Существует классификация, в соответствии с которой лимфоузлы в области желудка делят на 4 группы: N1–N4 (не путать со стадией рака TNM!). N1, N2 и N3 – это регионарные лимфоузлы разной степени удаленности, а N4 – лимфатические узлы, которые находятся настолько далеко от органа, что метастазы в них считаются отдаленными. В зависимости от того, какие группы лимфоузлов удаляют во время операции, выделяют лимфодиссекцию D1, D2 и D3:
- В западных странах является стандартной операция, во время которой вместе с желудком удаляют не менее 16 регионарных лимфоузлов – это так называемая лимфодиссекция D1.
- Хирурги в некоторых странах Азии, например, Японии и Южной Корее, не ограничиваются этим и удаляют больше лимфоузлов – выполняют лимфодиссекцию D2. К слову, в этих странах результаты хирургического лечения лучше, чем на Западе. Но неясно, с чем это связано: то ли с тем, что проводится более обширная лимфодиссекция, то ли с более богатым опытом азиатских хирургов, то ли с более ранней диагностикой рака желудка за счет скрининга (в Японии проводится массовая скрининговая гастроскопия).
Противопоказания
Лимфаденэктомия не всегда проходит без последствий. В ряде случаев это весьма обширная и травматичная операция, сопровождающаяся риском серьезных осложнений. Нарушение оттока лимфы после удаления лимфоузлов может привести к стойкому отеку – лимфедеме. Поэтому были разработаны методики, которые позволяют прицельно отбирать пациентов, нуждающихся в таком вмешательстве.
Одна из таких методик – биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевым называют лимфатический узел, который первым принимает лимфу от пораженного органа, и в него в первую очередь распространяются раковые клетки. Чтобы обнаружить его во время операции, проводят картирование: в пораженную ткань вводят меченые радиоизотопы или специальный флуоресцентный краситель. Когда сторожевой узел обнаружен, его сразу удаляют и изучают под микроскопом. Если в нем не найдены раковые клетки, то, скорее всего, в остальных лимфоузлах метастазов тоже нет, и удалять их не нужно. В противном случае лимфодиссекцию выполняют в полном объеме.
Разновидности операции
Лимфаденэктомии делят на разные типы в зависимости от того, в каком органе находится первичная опухоль, и в какой области нужно удалить лимфоузлы:
- При раке молочной железы выполняют подмышечную лимфодиссекцию.
- При раке пищевода и легких удаляют медиастинальные ЛУ, находящиеся внутри грудной клетки между легкими.
- При раке внутренних половых органов удаляют тазовые лимфоузлы, при раке наружных половых органов – паховые.
- При раке кишки и органов таза показано удаление парааортальных лимфоузлов.
Подготовка к хирургическому вмешательству
Лимфаденэктомия редко является самостоятельной операцией. Обычно это часть хирургического вмешательства, во время которого удаляют первичную злокачественную опухоль. На этапе подготовки к операции пациенту нужно пройти обследование, чтобы установить стадию заболевания. Для этого применяют такие методы визуализации, как УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Может быть выполнена биопсия сторожевого лимфоузла.
Также нужно пройти стандартное предоперационное обследование, включающее анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорографию, консультацию терапевта и, при необходимости, других врачей-специалистов.
Как проводят лимфаденэктомию?
Лимфаденэктомию можно выполнить открытым и малоинвазивным способом. При открытом доступе делают разрез, удаляют лимфоузлы и окружающую жировую клетчатку. Удаленные ткани отправляют в лабораторию для морфологического исследования. Когда операция завершена, рану ушивают послойно.
При применении малоинвазивных техник все манипуляции проводят через небольшие проколы. Через один из них вводят тонкий инструмент с видеокамерой, а через остальные – специальные хирургические инструменты.
Удаляя лимфоузлы, хирурги-онкологи придерживаются некоторых общих принципов:
- Принцип зональности. Лимфоузлы удаляют в пределах одной анатомической зоны.
- Принцип футлярности. Лимфоузлы нужно удалять в пределах естественных анатомических футляров, чтобы предотвратить распространение раковых клеток.
- Принцип моноблочности. Лимфоузлы удаляют одним блоком с окружающими тканями. Это также помогает не допустить дальнейшего метастазирования.
Реабилитация
Лимфатическая система выводит из организма избыток жидкости и борется с патогенами. После того как лимфатические узлы удалены, может произойти нарушение оттока лимфы. Это приводит к застою лимфы (лимфостазу) и отеку (лимфедеме).
Для профилактики этих осложнений пациентам нужно соблюдать некоторые рекомендации:
- Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с инструкциями врача.
- Лежа и во время сна держать конечность, на которой была выполнена лимфаденэктомия, в приподнятом положении.
- Не допускать повреждений кожи – это грозит инфекционными осложнениями.
- Возвращаться к привычным делам, повседневной активности и работе нужно постепенно.
Жизнь после лимфаденэктомии
Наиболее распространенное осложнение лимфаденэктомии – лимфатический отек (лимфедема). В зависимости от того, какая группа лимфоузлов удалена, лимфедема может возникнуть на одной из конечностей или половине туловища.
В области отека беспокоит ломота, чувство тяжести. Возникают изменения на коже, ограничения подвижности. В тяжелых случаях отек становится очень большим – так называемая «слоновая конечность».
Предотвратить развитие лимфедемы и избавиться от нее полностью, к сожалению, невозможно. Но можно улучшить состояние и снизить риски, если соблюдать некоторые рекомендации:
- Профилактика развития инфекций. Во время инфекционного процесса и воспаления усиливается приток жидкости к тканям, возникает застой крови, отек. Чтобы не допустить этого, нужно избегать порезов и любых других повреждений кожи, не делать травматичную эпиляцию, обрезной маникюр.
- Регулярная физическая активность, гимнастика для конечности, в области которой были удалены лимфоузлы.
- Поддержание нормального веса.
- Отказ от использования украшений на стороне поражения. Часы, браслеты и пр. могут сдавить ткани при отеке, привести к их повреждению.
Если появился отек, и кожа в этой области покраснела, стала горячей – нужно обратиться к врачу.
Прогноз
Удалять лимфатические узлы необходимо только в случаях, когда без такой операции однозначно не обойтись. Это нужно, чтобы провести радикальную операцию и предотвратить дальнейшее распространение рака. Для многих пациентов это единственный способ добиться ремиссии.
Врачи в клиниках «Евроонко» проводят лимфаденэктомию строго по показаниям в соответствии с современными стандартами лечения. При этом наши доктора учитывают индивидуальные особенности каждого пациента.
