Бронхоскопия

Бронхоскопия – это эндоскопическая процедура, во время которой врач осматривает слизистую оболочку бронхов, может провести биопсию и выполнить некоторые лечебные манипуляции. Всё это осуществляется при помощи бронхоскопа – инструмента в виде тонкой гибкой или жесткой трубки диаметром от 3 до 6 мм. При использовании гибкого инструмента исследование называется фибробронхоскопией. В бронхоскопе есть:

• встроенная миниатюрная видеокамера на конце;
• «холодная лампа», которая обеспечивает достаточно яркое освещение, но не нагревает ткани;
• рабочий канал, через который врач проводит специальные инструменты.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Разновидности бронхоскопии

Различают две разновидности эндоскопии бронхов:

1. Диагностическая бронхоскопия – применяется для обнаружения различных патологий и уточнения диагноза. Во время нее осматривают слизистую оболочку дыхательных путей, могут быть проведены такие процедуры, как забор промывных вод из бронхов и альвеол, биопсия.
2. Лечебная бронхоскопия – с целью проведения лечебных манипуляций. Врач может удалить скопившуюся вязкую мокроту и гной, устранить обструкцию дыхательных путей, удалить инородное тело, доброкачественное образование или рак на ранней стадии, остановить кровотечение. ^[1-3]

Граница между этими разновидностями в определенной степени условна. Нередко бронхоскопию начинают как диагностическую процедуру, а затем переводят в лечебную.

Показания к проведению бронхоскопии

Диагностическая бронхоскопия выполняется самостоятельно или в составе комплексного обследования по следующим показаниям:

• Патологические образования легких и средостения, обнаруженные во время рентгенографии, КТ, МРТ.
• Пневмония у пациента с иммунодефицитным состоянием.
• Рецидивирующие и неразрешающиеся пневмонии и бронхиты.
• Стойкий ателектаз (спадение) легкого.
• Постоянный, упорный кашель, причины которого не удается объяснить.
• Необходимость в проведении трансбронхиальной биопсии при диффузном поражении легких – когда патологический процесс рассеян по всей легочной ткани.
• Оценка проходимости дыхательных путей после ожога. ^[1,2]
• Проверка состояния дыхательных путей при травме грудной клетки.
• Кровохарканье.
• Одышка, в причинах которой не удается разобраться. ^[4]
• Обнаружение опухолевых клеток в мокроте при нормальных рентгенограммах грудной клетки.
• Уточнение стадии при раке легких.
• Подозрение на трахеопищеводный свищ – патологическое сообщение между пищеводом и трахеей.
• Инородное тело в дыхательных путях либо подозрение на него по результатам рентгенографии.
• Дифференциальная диагностика между туберкулезом, муковисцидозом, саркоидозом легкого и другими заболеваниями.

Лечебную бронхоскопию проводят, чтобы выполнить следующие процедуры:

• Удаление вязкой слизи.
• Бронхолегочный лаваж.
• Удаление опухолевой ткани с помощью лазерной хирургии.
• Проведение фотодинамической терапии (ФДТ).
• Устранение бронхоплевральной фистулы – изъязвления, в результате которого образуется сообщение между бронхом и плевральной полостью.
• Установка стента в дыхательных путях.
• Установка эндобронхиальной трубки в сложных ситуациях: при анатомических аномалиях, травме шеи.
• Удаление инородного тела.
• Остановка кровотечения.
• Удаление небольших доброкачественных новообразований в трахее или бронхах.

Противопоказания к процедуре

К абсолютным противопоказаниям, при которых бронхоскопия не проводится ни в коем случае, относят тяжелые состояния, из-за которых процедура сопровождается высокими рисками и может угрожать жизни:

• Острая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гиперкапнией – высоким содержанием углекислого газа в крови. Исключение составляют случаи, когда пациент интубирован и находится на ИВЛ.
• Представляющее угрозу для жизни нарушение сердечного ритма, которое не получается устранить.
• Отсутствие возможности поддерживать во время процедуры достаточную степень оксигенации – насыщения организма кислородом.
• Выраженная обструкция трахеи.

К относительным противопоказаниям, при которых бронхоскопия проводится после устранения нарушений, относятся такие состояния, как:

• коагулопатия (нарушение работы свертывающей системы крови), которую не удается контролировать;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• пациент, который не может сотрудничать с врачом во время выполнения процедуры, например, из-за нарушения сознания или психического расстройства.

Проводить бронхоскопию нужно с осторожностью при легочной гипертензии, синдроме нижней полой вены, уремии, – при этих состояниях повышается риск кровотечения. ^[1,2]

Подготовка

Бронхоскопия проводится натощак: за 6 часов до процедуры нельзя есть и пить. Если пациент постоянно принимает какие-либо лекарственные препараты, то он должен заранее сообщить об этом врачу. Некоторые лекарственные средства, например, аспирин, ибупрофен, антикоагулянты, на некоторое время могут быть отменены.

Если пациент пользуется съемными зубными протезами, слуховым аппаратом или контактными линзами, то непосредственно перед бронхоскопией их нужно снять.

Как проходит бронхоскопия

Бронхоскопию можно провести под местной анестезией (орошение глотки и голосовых связок анестетиком, например, лидокаином, в виде аэрозоля или ингаляции) или наркозом. Также предварительно проводят премедикацию – введение седативных препаратов. Цель премедикации и анестезии – уменьшить кашлевой рефлекс, секрецию слизи в бронхах и свести к минимуму дискомфорт для пациента. ^[5] Для бронхоскопии не требуется госпитализации – процедуру можно провести амбулаторно.

Чтобы бронхоскоп свободно скользил внутри дыхательных путей и не травмировал их, его смазывают лубрикантом. Инструмент вводят через рот, нос или трахеостому. Врач осматривает все отделы дыхательных путей, через которые проходит бронхоскоп: глотку, надгортанник, голосовые связки, нижний отдел гортани, трахею и непосредственно бронхи.

Бронхоскопия позволяет оценить такие характеристики, как:

• Состояние слизистой – в норме она матовая, без патологических образований.
• Окраска – бледно-розовая, может быть чуть желтоватой.
• Характер складок – умеренно выраженные.
• Сосудистый рисунок – хорошо выражен в крупных бронхах и трахее. Также видны очертания хрящевых колец.
• Подвижность – стенки трахеи и бронхов подвижны во время дыхательных движений. ^[6]

При воспалении слизистая становится гиперемированной (красной), отечной, складки сглаживаются, в бронхах появляется много слизи или секрет гнойного характера.

При атрофических процессах бронхи расширяются, их просвет может зиять. Рельеф складок становится более выраженным, а сквозь слизистую оболочку просвечивают кровеносные сосуды.

Инородные тела, опухоли на слизистой, как правило, хорошо видны.

Перибронхиальные образования (расположенные возле бронхов) можно выявить по ряду косвенных признаков:

• ограничение подвижности стенки бронха в процессе дыхания;
• деформация стенки и изменение просвета бронха;
• изменение сосудистого рисунка на ограниченной области;
• изменение характера и степени выраженности складок на ограниченной области.

Во время бронхоскопии с помощью специальных мониторов постоянно контролируют артериальное давление пациента, оксигенацию (степень насыщения крови кислородом), пульс, работу сердца.

Когда бронхоскопия и все манипуляции завершены, бронхоскоп аккуратно извлекают из дыхательных путей. Пациент еще в течение некоторого времени находится под наблюдением медперсонала. При необходимости проводят кислородотерапию. Пациента можно отпустить домой после того, как у него восстановится нормальная сатурация без кислородной поддержки и глоточный рефлекс.

Какие процедуры можно провести во время бронхоскопии?

В процессе эндоскопии бронхов можно выполнить следующие манипуляции специальными инструментами, введенными через канал бронхоскопа:

• Щеточная биопсия – соскабливание с поверхности слизистой клеток для исследования с помощью специальной щеточки.
• Трансбронхиальная биопсия – получение материала для исследования из ткани легкого или внутригрудного лимфоузла с применением иглы, которую вводят через стенку бронха. Эта манипуляция проводится под контролем рентгеноскопии или УЗИ.
• Эндосонография – ультразвуковое исследование через стенку бронха с помощью специального крохотного УЗ-датчика на конце бронхоскопа. Под контролем эндосонографии можно провести трансбронхиальную биопсию.
• Промывание бронхов – процедура, во время которой в них вводят стерильный физиологический раствор, а затем его удаляют с помощью аспиратора.
• Бронхоальвеолярный лаваж. В концевые бронхиолы вводят 50–200 мл стерильного физраствора, выжидают некоторое время, чтобы он заполнил конечные отделы дыхательных путей, а затем удаляют аспиратором и отправляют в лабораторию для анализа. При различных заболеваниях дыхательных путей и легкого в полученной жидкости можно обнаружить аномальные клетки, патогенные микроорганизмы, определенные белки.
• Удаление инородных тел, небольших полипов проводят с помощью петли или специальных щипцов. Кровотечение из раневой поверхности останавливают коагулятором.
• Остановка кровотечения. Применяются различные методики: клапанная бронхоблокация, электрокоагуляция, окклюзия тугим марлевым тампоном, баллоном Фогарти, поролоновой или гемостатической губкой, аппликация полимерами. ^[7]

Возможные осложнения

Серьезные осложнения бронхоскопии – редкое явление. Риск их развития выше у пациентов с тяжелыми заболеваниями и пожилых людей.

Из-за того, что во время бронхоскопии через дыхательные пути проводят бронхоскоп, в течение нескольких дней может беспокоить болезненность при глотании. Она не опасна и вскоре пройдет. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, можно использовать специальные леденцы, полоскать горло.

Обратиться к врачу нужно, если после бронхоскопии стали беспокоить симптомы из этого списка:

• отхождение мокроты с кровью во время кашля;
• температура тела 38° C и выше;
• выраженная охриплость голоса;
• боль в груди;
• затруднение дыхания;
• покраснение и боль в месте, где вводили лекарства в вену.

Преимущества и недостатки бронхоскопии

Бронхоскопия – эффективный метод, позволяющий установить точный диагноз и подобрать оптимальную тактику лечения. В ряде случаев эти задачи не удается решить с помощью других исследований. Во время эндоскопии бронхов можно провести целый ряд дополнительных диагностических и лечебных манипуляций.

Да, бронхоскопия – это инвазивная процедура, и она сопровождается определенными рисками. Но, как мы упомянули выше, вероятность тяжелых осложнений очень низкая. Наиболее серьезные последствия, приводящие к гибели пациентов, встречаются в одном из 10 тысяч случаев, и в основном у людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. ^[2]

Минимизировать риски помогает правильное определение показаний и противопоказаний, проведение процедуры опытным врачом, с соблюдением всех правил. В отделении эндоскопии клиники «Евроонко» в Москве данную процедуру выполняет доктор медицинских наук, врач-эксперт Бурдюков Михаил Сергеевич.

Список литературы:

1. Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии. Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 28.04.2000 стр. 515.
2. Naser Mahmoud; Rishik Vashisht; Devang Sanghavi; Satish Kalanjeri. Bronchoscopy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
3. Поддубный Б. К., Давыдов М. П., Унгиадзе Г. В., Кувшинов Ю. П., Белоусова Н. В., Концевая А. Ю., Киреев М. Ю. Бронхоскопия в паллиативном лечении больных раком легкого // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2003. №1.
4. Кучмаева Татьяна Борисовна, Щеглов Владимир Викторович Роль бронхоскопии в дифференциальной диагностике бронхообструктивного синдрома // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. №4 (36).
5. Штейнер М. Безопасность гибкой бронхоскопии: премедикационная подготовка // Врач. 2016. №11.
6. Tyler J. Paradis, Jennifer Dixon, and Brandon H. Tieu. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 2016 Dec; 8(12): 3826–3837. doi: 10.21037/jtd.2016.12.68.
7. Овчинников Алексей Адрианович Оперативная бронхоскопия // Практическая пульмонология. 2006. №1.