Диализ почек — это метод удаления продуктов обмена веществ и выведения лишней жидкости из крови. Его применяют у пациентов с почечной недостаточностью — состоянием, при котором почки не могут справляться со своей функцией. Это осложнение встречается при разных заболеваниях, в том числе онкологических.
На нашем сайте есть отдельная статья, в которой врачи клиники «Евроонко» подробно рассказывают о причинах и методах лечения почечной недостаточности у онкологических больных.
Во время гемодиализа кровь пациента поступает в специальный аппарат и проходит через фильтр — диализатор. Затем уже очищенная кровь возвращается в организм.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
В каких случаях при почечной недостаточности назначают диализ?
Почки в организме человека выполняют важные функции:
- Фильтрация крови и выведение из нее продуктов обмена веществ, лишней жидкости.
- Поддержание водно-электролитного баланса.
- Синтез гормона эритропоэтина, который стимулирует производство новых красных кровяных телец — эритроцитов.
- Синтез гормонов, которые поддерживают оптимальный уровень кальция в крови.
- Синтез гормонов, которые регулируют артериальное давление.
При почечной недостаточности в первую очередь нарушается фильтрационная функция почек. В крови скапливаются токсичные продукты азотистого обмена, развивается азотемия, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за задержки жидкости в организме может возникнуть опасное осложнение — отек легких. При гиперкалиемии — повышении уровня калия в крови — развивается аритмия, мышечная слабость.
В зависимости от того, как быстро нарастает нарушение функции почек, выделяют два вида почечной недостаточности:
- Острая почечная недостаточность развивается в течение нескольких дней или недель. Степень тяжести этого состояния бывает разной. Иногда можно обойтись медикаментозными методами лечения, а иногда пациенту сразу показан диализ.
- Хроническая почечная недостаточность прогрессирует в течение длительного времени. Ее нельзя устранить, можно лишь улучшить состояние пациента и замедлить прогрессирование. На поздних стадиях всем пациентам требуется диализ.
Показания к диализу при острой почечной недостаточности
В некоторых случаях при острой почечной недостаточности нужно сразу начинать диализ почек:
- тяжелая внутриклеточная гипергидратация (задержка жидкости в организме), когда высок риск развития отека мозга;
- нарастание уровня мочевины в крови более чем на 15–20 мг в сутки, усиливающийся метаболический ацидоз (смещение pH крови в кислую сторону), гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови);
- заболевания, которые приводят к необратимой почечной недостаточности: злокачественная артериальная гипертония, гемолитико-уремический синдром, билатеральный кортикальный некроз;
- повреждение почек, при котором не выделяется моча (анурия).
У остальных пациентов проводят медикаментозное лечение, но в ряде случаев оно неэффективно, и возникают показания к диализу:
- Уремия — опасное для жизни состояние, когда нарушается кислотно-щелочное равновесие, в крови накапливаются токсичные продукты обмена веществ, в первую очередь белков и нуклеиновых кислот (азотемия).
- Выраженный метаболический ацидоз — смещение pH крови в кислую сторону, с которым не удается справиться с помощью консервативного лечения.
- Отек легкого, устойчивый к медикаментозному лечению.
- Уровень калия в крови более 6 ммоль/л и другие нарушения электролитного баланса, которые не получается устранить другими способами.
Альтернатива диализу в тяжелых случаях — трансплантация почки. Это сложная операция, после которой придется постоянно принимать иммунодепрессанты — препараты, подавляющие иммунную систему — для профилактики отторжения трансплантата. У многих онкологических больных проводить такое вмешательство рискованно, потому что они находятся в сильно ослабленном состоянии, имеют тяжелые сопутствующие заболевания, у них снижена иммунная защита из-за злокачественной опухоли, химиотерапии. Кроме того, донорских органов не хватает, и зачастую их приходится очень долго ждать. Поэтому при острой почечной недостаточности у онкологических больных, когда нарушения в организме не удается контролировать с помощью лекарств, в большинстве случаев оптимальным решением становится именно диализ.
Показания к диализу при хронической почечной недостаточности
Принимая решение о проведении диализа у пациентов с хронической почечной недостаточности, врачи в первую очередь ориентируются на скорость клубочковой фильтрации (СКФ, клиренс креатинина). Этот показатель позволяет максимально точно оценить состояние и функцию почек, является маркером прогноза. Критическими считаются значения СКФ менее 10 мл/мин у больных без сахарного диабета и менее 15 мл/мин у больных с диабетом. Обычно у пациентов с низкой СКФ начинают диализ в следующих случаях:
- снижение pH крови (смещение в кислую сторону), задержка жидкости в организме и повышение уровня калия в крови, с которыми не удается справиться с помощью медикаментозной терапии;
- симптомы уремии.
Показатель СКФ при хронической почечной недостаточности контролируют регулярно и, когда он приближается к критическим значениям, пациента начинают готовить к диализу — чтобы потом этого не пришлось делать в экстренном режиме.
Разновидности диализа
Существуют две разновидности диализа, каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками и является предпочтительным в определенных случаях:
- Гемодиализ проводят через диализный катетер — трубку, введенную в крупную вену, обычно в области шеи, груди или паха. Эта трубка имеет Y-образную форму, на одном из ее концов находится красный маркер, на другом — синий. По красному катетеру кровь поступает из тела пациента в аппарат, затем она проходит через фильтр и возвращается по синему катетеру в кровоток.
- Перитонеальный диализ проводят с помощью перитонеального катетера, введенного в брюшную полость. В данном случае в качестве естественного фильтра используют брюшину — серозную оболочку, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. Через катетер вводят специальный раствор — диализат. Пока он находится внутри, в него всасываются токсичные продукты обмена из крови. Спустя некоторое время диализат сливают и вводят новый.
Как проводят процедуру?
Гемодиализ и перитонеальный диализ можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно, на дому. Если пациент находится в клинике, то он постоянно под присмотром медперсонала, и, если что-то пойдет не так — будет немедленно оказана помощь. Это важно в первую очередь для пациентов в тяжелом состоянии, с риском развития жизнеугрожающих состояний. Диализ в привычной домашней обстановке зачастую более комфортен, он позволяет максимально адаптировать лечение к повседневной жизни.
Перед гемодиализом устанавливают диализный венозный катетер. Затем пациента проводят в диализную и подключают к аппарату. Если больной находится в отделении реанимации, то аппарат можно установить прямо там, возле кровати. Обычно первая процедура продолжается 2–3 часа, в это время медперсонал регулярно, через каждые 15 минут, контролирует артериальное давление, частоту пульса и температуру тела пациента. В дальнейшем гемодиализ проводят обычно как минимум по 3–4 часа 3 раза в неделю. График может различаться, в зависимости от степени выраженности и характера почечной недостаточности. Во время лечения пациенту нужно регулярно взвешиваться и сдавать анализы крови, чтобы контролировать эффективность процедур и понять, когда их можно прекратить.
При перитонеальном диализе в брюшную полость устанавливают трубку — перитонеальный катетер. Это простая и безопасная процедура. Затем брюшную полость заполняют через катетер диализатом. Он представляет собой стерильный раствор глюкозы или аминокислот. Токсичные продукты обмена выводятся через брюшину в диализат, который затем сливают через тот же катетер. Таким образом, брюшную полость превращают в «почку».
Главное преимущество перитонеального диализа перед гемодиализом в том, что он дает пациенту максимальную свободу и позволяет вести привычный образ жизни с минимальными ограничениями. Можно легко научиться менять диализат самостоятельно ручным способом, это нужно делать 2–5 раз в сутки. Приезжать в клинику на осмотры можно 1–2 раза в месяц. В клиниках перитонеальный диализ проводят автоматизированным способом, используют циклеры — устройства, которые сами меняют диализат ночью. На ночь катетер подключают к аппарату на 10–12 часов.
Что лучше: перитонеальный диализ или гемодиализ?
Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Перитонеальный диализ зачастую удобнее, позволяет с минимальными ограничениями заниматься повседневной деятельностью. Но при выраженном нарушении функции почек более эффективен гемодиализ. Некоторые пациенты отдают предпочтение гемодиализу, потому что им сложно самим менять жидкость при перитонеальном диализе — это нужно делать регулярно, очень аккуратно. Перитонеальный диализ плохо подходит для больных с выраженными жировыми отложениями, обширным рубцовым процессом в области живота.
Выбирая между двумя методиками, врач учитывает следующие факторы:
- состояние функции почек;
- общее состояние пациента;
- сопутствующие заболевания;
- возможность и желание пациента проходить лечение на дому;
- образ жизни пациента и его личные предпочтения.
Решение о том, какой вид диализа проводить, в каждом случае принимают индивидуально. Поговорите с врачом, спросите, почему он назначил в вашем случае именно такую методику и именно такой график, обязательно ли вам находиться во время лечения в стационаре. Доктора в клиниках «Евроонко» всегда открыты к диалогу и обязательно предоставят вам подробную информацию.
Во время диализа при почечной недостаточности нужно тщательно контролировать потребление жидкости, белка, натрия, калия и фосфора. Врач-диетолог может составить для пациента индивидуальный рацион, с учетом функции почек, потребностей организма, сопутствующих заболеваний. Любые лекарственные препараты нужно принимать строго с разрешения врача. Многие лекарства, в том числе противоопухолевые препараты, обладают нефротоксичностью либо выводятся почками.
Побочные эффекты
Во время диализа пациенты, как правило, не чувствуют боли и дискомфорта. Если процедура сопровождается выраженными неприятными ощущениями, об этом нужно сообщить медработникам.
Возможные побочные эффекты и осложнения:
- Снижение артериального давления (гипотония) встречается довольно часто, так как часть крови поступает в аппарат. Чаще всего этот побочный эффект встречается у пациентов с сахарным диабетом. Лучший способ профилактики — ограничить потребление жидкости в соответствии с рекомендациями врача, чтобы не допускать ее задержки в организме между процедурами.
- Между сеансами гемодиализа может развиваться перегрузка организма жидкостью, которая проявляется в виде одышки, повышенного артериального давления, отеков на ногах.
- Мышечные спазмы — также довольно распространенное явление. Справиться с этим симптомом можно, изменив режим гемодиализа, обеспечив оптимальное потребление жидкости и натрия (соли) в промежутках между процедурами.
- Кожный зуд испытывают многие пациенты с выраженной почечной недостаточностью, и он может усиливаться во время диализа.
- У некоторых пациентов возникают проблемы со сном.
- Анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови) может развиваться как симптом почечной недостаточности и/или побочный эффект гемодиализа.
- Повышенная ломкость костей в результате недостатка витамина D.
- Повышенное артериальное давление. Риск повышается, если пациент не соблюдает рекомендации врача и употребляет слишком много жидкости, соли.
- Перикардит — воспаление околосердечной сумки. Развитие этого осложнения говорит о недостаточной эффективности гемодиализа.
- Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия).
- Амилоидоз — состояние, при котором в органах откладывается особое вещество — амилоид. Это приводит к болям, скованности движений, скоплению жидкости в суставах. Риск развития амилоидоза наиболее высок у пациентов, которые находятся на диализе больше 5 лет.
- Кровотечения, инфекции в месте установки катетера.
- Депрессия развивается из-за того, что пациент испытывает постоянный стресс по поводу тяжелого заболевания почек, необходимости в постоянных процедурах.
Несмотря на все эти риски, диализ — в целом безопасный метод лечения. Он помогает продлевать жизнь пациентов с выраженной почечной недостаточностью, которые в противном случае были бы признаны безнадежными и вскоре погибли бы.
Как долго живут пациенты на диализе?
При остром повреждении почек диализ может быть временной мерой. Впоследствии функция почек восстанавливается, и процедуры прекращают. Если брать все случаи острой почечной недостаточности, то статистика исходов выглядит следующим образом:
- полное выздоровление — в 35–40% случаев;
- частичное выздоровление с остаточными нарушениями — в 10–15% случаев;
- переход в хроническую почечную недостаточность — в 1–3% случаев;
- гибель пациента — в 40–45% случаев.
Прогноз хуже, если причиной почечной недостаточности стало непосредственно поражение ткани почек, у пожилых пациентов, при сильном уменьшении количества или отсутствии мочи (олигурия, анурия), выраженном повышении в крови уровня продуктов азотистого обмена, присоединении сепсиса.
При хронической почечной недостаточности диализ начинают на поздних стадиях и проводят пожизненно. От этой патологии нельзя полностью излечить, но можно затормозить прогрессирование и существенно продлить жизнь пациента.
Если почечная недостаточность развилась на фоне онкологического заболевания, очень желательно найти врачей, которые специализируются на лечении таких пациентов. В клиниках экспертной онкологии «Евроонко» можно получить все необходимые виды медицинской помощи в соответствии с актуальными версиями международных протоколов. Мы применяем современные аппараты, позволяющие проводить все виды экстракорпоральной детоксикации. Рак на поздней стадии с тяжелыми осложнениями — еще не приговор. Таким пациентам зачастую можно помочь, и мы применяем для этого все доступные возможности.
Список литературы:
- https://www.kidney.org/
- https://www.niddk.nih.gov/
- https://www.webmd.com/
- https://nephcure.org/
- https://www.mayoclinic.org/
- https://www.kaz.freseniusmedicalcare.com/
- https://www.mskcc.org/
- https://www.rmj.ru/
- https://www.durhamnephrology.com/
- http://www.beaumont.ie/
- https://www.msdmanuals.com/
- https://www.msdmanuals.com/
