Лечение кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость — это состояние, при котором прохождение пищевого комка по кишечнику затруднено или полностью прекращено. Это может произойти из-за различных причин, таких как опухоли, воспалительные процессы, спазмы или механические препятствия внутри кишечного тракта.

Непроходимость кишечника приводит к нарушению нормального пищеварения, что способно спровоцировать боли в животе, рвоту, запоры, вздутие живота и другие симптомы. Это состояние требует медицинского вмешательства, так как без лечения оно может привести к серьезным осложнениям, включая перфорацию кишечника, перитонит и даже гибель. ^[1,2]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Этиология и виды острой непроходимости кишечника

В зависимости от механизмов развития кишечной непроходимости ее можно разделить на 2 группы:

1. Функциональную непроходимость — она возникает в связи с тем, что кишка в силу тех или иных причин не может нормально сокращаться, она находится либо в состояния спазма, либо паралича.
2. Механическую непроходимость — в этом случае имеется какое-то механическое препятствие для продвижения пищи. И здесь выделяют следующие виды кишечной непроходимости:
   
   • Странгуляционную. Слово странгуляция переводится с латинского как удушение. В случае кишечника речь идет о ущемлении грыжи, так называемом завороте кишок и др.
   • Обтурационная кишечная непроходимость, которая, в свою очередь, подразделяется на: ^[1]
     1. Интраорганную — вызывается образованиями, находящимися внутри кишечника, например, инородными телами, каловыми или желчными камнями, глистные инвазии.
     2. Интрамуральную — развивается как результат патологии кишечной стенки. Сюда относят рак толстой кишки и полипы, туберкулез и др.
     3. Экстраорганную — кишечник сдавливается извне, например кистами брыжейки, опухолями смежных органов и др.

Помимо этого, в зависимости от уровня блокады кишечника существует толстокишечная и тонкокишечная непроходимость.

В онкологической практике непроходимость чаще всего связана с колоректальным раком, когда новообразование создает препятствие в просвете кишки за счет увеличения объема. Обычно об этом идет речь уже на поздних стадиях. Чуть реже причиной являются опухоли рядом расположенных органов, которые сдавливают кишечник. ^[3]

Чаще встречается непроходимость толстой кишки. Тонкий кишечник страдает реже, и его патология обычно связана либо с канцероматозом брюшины, когда опухоль распространяется по брюшной полости, либо со сдавлением внекишечными новообразованиями. Первичные опухоли в этом отделе кишки встречаются очень редко и еще реже приводят к развитию непроходимости. ^[4,5]

Последствия

Развитие кишечной непроходимости стимулирует развитие ряда процессов, которые оказывают системное воздействие на организм. Поскольку опухоль растет относительно медленно, первые проявления обычно стерты из-за того, что перекрытие просвета происходит не полностью. Ситуация со временем ухудшается и может привести к острой кишечной непроходимости, когда происходит полная обтурация просвета кишки плотными каловыми массами в области опухолевого стеноза. Даже если новообразование не полностью перекрывает просвет кишечника, воспалительные инфильтрации в этой области мешают нормальной перистальтике, и скопление каловых масс может привести к непроходимости даже на фоне формально проходимого кишечника.

В начальный период отмечается усиление сокращение участка кишки, находящегося выше места непроходимости — организм как бы пытается преодолеть препятствие. Постепенно, с накоплением содержимого кишечника, происходит перерастяжение кишечной стенки. На этом фоне развиваются нарушения водно-электролитного баланса, ослабление сократительной активности кишечной стенки, метаболические нарушения и в конце концов кишечный паралич.

Следующим этапом присоединяется нарушение всасывающей способности кишечника. Отказывают ферментные системы, погибают энтероциты — клетки, выстилающие слизистую оболочку кишки, процессы регенерации тоже не функционируют.

На этом фоне происходит усиление деятельности гнилостных бактерий и угнетение физиологически полезных микроорганизмов. Это приводит к повышенному газообразованию, накоплению продуктов неполного расщепления белка. Все это еще больше усиливает токсическое действие на организм. ^[9]

С развитием процесса нарушается иммунная защита, что способствует активному размножению анаэробных бактерий и выделению токсинов. Они оказывают системное воздействие на организм, нарушая микроциркуляцию, деятельность центральной нервной системы. Повышается проницаемость кишечной стенки, а это в свою очередь способствует распространению бактерий в брюшную полость, кровь и лимфу, что может вызвать перитонит и сепсис.

Нарушается и водно-электролитный баланс. В норме в кишечнике за сутки пребывает около 10 литров жидкости, которая поступает как с пищей, так и с пищеварительными секретами (слюна, желудочный сок). 8-9 литров всасывается кишечной стенкой обратно. Но при развитии кишечной непроходимости этого не происходит, и она накапливается в кишечнике, выше места обструкции. Это еще больше расширяет кишку и в конце концов вызывает рефлекторную рвоту. Последняя еще больше нарушает электролитный баланс, усугубляя имеющееся обезвоживание, что в итоге может вызывать сердечную и почечную недостаточность. ^[1,10]

Симптомы

Симптомы кишечной непроходимости могут варьироваться, но чаще всего включают следующие:

• Боль. Этот симптом обычно появляется одним из первых. Боль может возникать внезапно и иметь схваткообразный характер. Особенно сильно она чувствуется на пике перистальтики, после чего ненадолго утихает. С течением времени болевые ощущения становятся более интенсивными и длительными.
• Рвота. На ранних стадиях рвота не обязательна, но она может быть как эффект рефлекторного раздражения желудочно-кишечного тракта. По мере усугубления состояния она становится более частой и может содержать каловые массы.
• Запор. Этот симптом наблюдается при обтурации на уровне прямой или сигмовидной кишки.
• Вздутие живота. При непроходимости часто отмечается асимметричное увеличение объема живота, при пальпации можно нащупать кишечные выпуклости. При постукивании по животу отмечает громкий гулкий звук.
• Патологические выделения из прямой кишки. Этот симптом чаще всего наблюдается при раке конечных отделов кишечника и связан с тем, что опухоль секретирует слизь, или в результате механического повреждения открывается кровотечение. ^[1,4,6]

В процессе развития кишечной непроходимости можно выделить три периода (таблица 1):

Таблица 1 — Клиническая картина кишечной непроходимости.

Диагностика

Заподозрить развитие кишечной непроходимости можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструментального обследования. ^[11]

Обзорная рентгенография. Один из наиболее простых, быстрых и доступных методов диагностики. При анализе рентгеновских снимков кишечной непроходимости выявляются различные характерные признаки, которые помогают в диагностике и определении места проблемы. Среди них:

• Чаша Клойбера. На снимках видны увеличенные петли кишечника, напоминающие купола, в которых иногда можно обнаружить горизонтальный уровень жидкости.
• Кишечные аркады. Образование арок из-за растяжения тонкой кишки.
• Складки Керкринга. Появление складчатой структуры в тощей кишке на рентгенограммах, вызванное ее растяжением из-за непроходимости.

Эти признаки позволяют врачам определить наличие и характер кишечной непроходимости, что помогает выбрать соответствующие методы лечения и тактику дальнейшего обследования. Однако для точной диагностики и уточнения причин непроходимости часто требуются дополнительные исследования, такие как компьютерная томография или эндоскопия. ^[1,7,8]

Помимо обзорной рентгенографии, могут использоваться исследования с контрастированием, например, ирригоскопия. Однако они не дают особо ценной информации и могут затягивать момент начала лечения.

Другие методы диагностики включают в себя:

• Колоноскопию или ее менее обширную версию — ректороманоскопию. Эти методы позволяют обнаружить местоположение опухоли, достоверно определить степень сужения просвета кишечника и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента.
• КТ — позволяет точно определить размеры новообразования и протяженность стеноза. Кроме того, она помогает определить взаимоотношение рака с прилежащими тканями и выявить метастазы.

Методы лечения кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость требуется немедленная госпитализация, поскольку чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. Для стабилизации данного состояния применяется консервативная терапия, а для разрешения непроходимости используется хирургическое вмешательство.

В рамках стабилизации состояния пациента используются следующие мероприятия:

• Декомпрессия приводящего отдела кишки. По возможности проводится эвакуация кишечного содержимого из расширенного отдела кишечника. Для этого могут использоваться аспирация с помощью зонда или постановка клизмы.
• Регидратация и коррекция электролитных нарушений. В данном случае ставятся капельницы с растворами электролитов.
• Купирование боли с применением спазмолитиков и анальгетиков.
• Восстановление белкового дефицита с помощью инфузии белковых препаратов.
• Также назначается антибактериальная терапия чтобы предотвратить развитие серьезных бактериальных осложнений.

Стентирование просвета кишечника. Эта процедура включает в себя эндоскопическое введение саморасширяющегося стента в место обструкции. Стент отодвигает опухоль и создает каркас для того, чтобы поддержать стенку кишки в расправленном состоянии. Такое стентирование дает возможность более подробной подготовки к плановому вмешательству по удалению опухоли. Например, пациент может начать лечение с химиотерапии, и когда опухоль уменьшится в размерах, можно будет провести ее радикальное удаление, что очень сильно улучшает прогнозы для больного. Если радикальное удаление невозможно, рассматривается вопрос о наложении обходных анастомозов. ^[7,9]

Для терминальных и ослабленных пациентов, у которых риски операции намного превышают вероятную пользу, стентирование является единственным вариантом безопасного разрешения непроходимости. После процедуры такие больные подлежат динамическому наблюдению, и операции у них выполняются только при развитии жизнеугрожающих осложнений. ^[1,5,7]

В каждом случае решение о проведении операции принимается индивидуально, учитывая состояние пациента и характер опухоли. Например, она может продолжать расти, или стент может сместиться, что в конечном итоге может привести к рецидиву непроходимости.

В случае, если пациент компенсирован, с операцией можно подождать до 10 дней. При декомпенсации хирургическое лечение проводят как можно раньше, как только состояние пациента стабилизируется. В случае симптомов перитонита требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Проведение хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника предполагает вскрытие брюшной полости и ее обязательную ревизию. Определяется местоположение опухоли, ее отношение к окружающим тканям, и производится поиск метастазов. Также оценивается состояние кишечной стенки для для принятия решения об объеме удаляемых тканей.

При раке толстой кишки идеальным вариантом является радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением непрерывности кишки. Однако в случае развития непроходимости на фоне рака такая операция может быть крайне сложной и рискованной из-за обширных опухолевых поражений.

Часто в подобных ситуациях прибегают к паллиативным операциям, это может быть наложение обходного анастомоза или вывод стомы. Хотя стомирование представляет собой травмирующую операцию и психологически достаточно тяжело переносится пациентами, она позволяет спасти им жизнь. Как только состояние пациента стабилизируется, и будет проведено радикальное противоопухолевое лечение, можно будет провести реконструктивную операцию и удалить стому. ^[1]

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. - Министерство здравоохранения РФ. - 2017.
2. Методическая разработка к практическому занятию «Острая кишечная непроходимость» Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 - 25 с.
3. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. - Москва, 2014.
4. Б. О. Кабешев, С. Л. Зыблев. Острая кишечная непроходимость. - Практическое пособие для врачей. - Гомель, 2019.
5. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, О.В. Балюра. - Результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью карциноматозного генеза. - Вестник Российской военно-медицинской академии, 1(37)-2012.
6. А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, М.Г. Негребов. - Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых. - Хирургия, 5 - 2018. 
7. Национальные клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». - Российское общество хирургов. - 2015.
8. Абдукаримова М.К. - Рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. - Вестник АГИУВ. - 2008, №5(8).
9. Patrick Jackson, and Mariana Vigiola Cruz. - Intestinal Obstruction: Evaluation and Management, Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):362-367.
10. Bertrand Trilling, Edouard Girard. - Intestinal obstruction, an overviewю - Rev Infirm. 2016 Jan;(217):16-8. doi: 10.1016/j.revinf.2015.10.028
11. Thévy Hor, François Paye. - Diagnosis and treatment of an intestinal obstruction. - Rev Infirm. 2016 Jan;(217):19-21. doi: 10.1016/j.revinf.2015.10.030.