Лейомиосаркома матки

Лейомиосаркома матки — это редкое и агрессивное злокачественное образование, возникающее из гладкомышечных клеток стенок матки. Этот тип саркомы матки характеризуется высокой злокачественностью и склонностью к быстрому прогрессированию. Лейомиосаркома составляет около 1–1,3% от всех злокачественных новообразований матки.

Из-за низкой частоты встречаемости саркомы матки в целом и лейомиосаркомы матки в частности, клинические исследования по лечению данной патологии ограничены. Это значительно усложняет разработку унифицированных подходов к терапии, оставляя некоторые аспекты открытыми для дальнейших исследований.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины лейомиосаркомы матки

Точные причины развития лейомиосаркомы матки до конца не установлены. В большинстве случаев опухоль возникает спонтанно, без предшествующих факторов. Однако, выделяют несколько факторов риска, которые могут повышать вероятность появления этой редкой формы саркомы матки:

• Возраст. Лейомиосаркома чаще диагностируется у женщин старше 50 лет в пременопаузе и менопаузе.
• Воздействие ионизирующего излучения. Облучение, особенно на область малого таза, является значимым фактором риска для развития сарком. Например, при облучении суммарной очаговой дозой более 45 Гр вероятность развития саркомы матки возрастает примерно на 5%. При этом латентный период может составлять от 3 до 17 лет.
• Этнические особенности. По статистике, женщины негроидной расы имеют более высокий риск развития сарком матки, включая лейомиосаркомы.
• Генетические мутации. Мутация гена RB (ретинобластомы) у пациенток, страдающих ретинобластомой, также считается фактором риска для лейомиосарком.

Стоит отметить, что эти факторы не являются прямыми причинами развития лейомиосаркомы матки, однако их наличие может увеличивать вероятность возникновения данного заболевания.

Симптомы лейомиосаркомы

Клиническая картина лейомиосаркомы матки может варьироваться в зависимости от размеров и расположения опухоли. Симптомы часто носят неспецифический характер, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Ключевые симптомы включают:

• Кровянистые выделения. При субмукозном расположении опухоли, когда она разрастается внутрь полости матки, наблюдаются нерегулярные кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом. В некоторых случаях выделения могут быть обильными, доходя до полноценного кровотечения.
• Боли внизу живота. Если опухоль находится в мышечном слои матки (интрамуральное расположение), могут быть ноющие боли внизу живота. Иногда боли сопровождаются нерегулярными кровотечениями.
• Симптомы сдавления органов. При субсерозном расположении опухоли, когда она растет по направлению к брюшной полости, появляются признаки сдавления соседних органов. Давление на мочевой пузырь может вызвать дизурические расстройства — частые позывы к мочеиспусканию, трудности с полным опорожнением мочевого пузыря и задержку мочи. Давление на кишечник способно приводить к запорам или чувству неполного опорожнения после дефекации.

Помимо этих признаков, могут отмечаться и общие симптомы:

• Общая слабость, повышенная утомляемость.
• Необъяснимая потеря веса.
• Анемия.
• Длительное субфебрильное повышение температуры.

Так как большинство этих симптомов схожи с признаками доброкачественных новообразований, таких как миома матки, распознать лейомиосаркому на ранних стадиях бывает сложно.

Стадии лейомиосаркомы матки

Лейомиосаркома матки классифицируется по стадиям, в зависимости от размера опухоли и степени ее распространения на другие ткани и органы. Определение стадии заболевания важно для выбора наиболее подходящего метода лечения и прогноза. В классификации выделяют следующие стадии саркомы матки:

• 1 стадия — опухоль ограничена маткой и не распространяется на другие органы.

  • 1А стадия — размер новообразования не превышает 5 см.
  • 1В стадия — опухоль имеет диаметр более 5 см.

• 2 стадия — опухоль выходит за пределы матки, но остается в пределах малого таза.

  • 2А стадия — опухоль распространяется на придатки матки (яичники и маточные трубы).
  • 2В стадия — опухоль прорастает в ткани малого таза, оставаясь в его пределах.

• 3 стадия — саркома матки начинает прорастать в органы и ткани брюшной полости.

  • 3А стадия — опухоль имеет единичный очаг вне малого таза.
  • 3В стадия — опухоль имеет несколько очагов вне малого таза.
  • 3С стадия — поражены тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы.

• 4 стадия — опухоль метастазирует за пределы брюшной полости и распространяется на другие органы.

  • 4А стадия — опухоль прорастает в ткани и органы вне брюшной полости.
  • 4В стадия — обнаружены отдаленные метастазы, включая легкие, печень и кости.

Определение стадии заболевания проводится на основании комплексного обследования и имеет ключевое значение для оценки прогноза и подбора оптимального метода лечения.

Диагностика

Ранняя диагностика лейомиосаркомы матки часто затруднена из-за отсутствия специфических симптомов на начальных стадиях. Зачастую это заболевание выявляется случайно при проведении гистологического исследования материала, полученного при удалении матки по другой причине, например, при лечении миомы. Основные методы диагностики включают:

• Бимануальное исследование. На первичном осмотре, методом пальпации, врач может определить увеличение размеров матки, что потребует дополнительного обследования.
• Трансвагинальное УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить узлы в стенке матки, внешне схожие с миомой. Существуют также косвенные признаки, позволяющие заподозрить злокачественный процесс. К ним относятся нечеткость контуров узла, наличие неоднородных участков (долек) или анэхогенных включений. Для уточнения диагноза УЗИ дополняется цветовым допплеровским картированием. Это помогает оценить кровоснабжение узла и вероятность его злокачественности.
• МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансная томография помогает отличить доброкачественное новообразование от саркомы матки более точно. Также это исследование позволяет визуализировать структуру и степень распространения опухоли.
• Морфологическое исследование. Окончательный диагноз подтверждается на основании гистологического исследования ткани узла под микроскопом. Если опухоль имеет субмукозное расположение, материал для анализа получают во время гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. В большинстве случаев, однако, точный диагноз устанавливается после проведения гистерэктомии.

После подтверждения диагноза лейомиосаркомы матки проводится дообследование для уточнения стадии и оценки распространенности процесса. Для этого назначаются КТ и/или МРТ органов брюшной полости и грудной клетки, что позволяет обнаружить метастазы и выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение

Основным методом лечения лейомиосаркомы матки является хирургическое вмешательство, целью которого является удаление опухоли. Однако даже радикальная операция не всегда предотвращает гематогенные метастазы и рецидивы. Стандартный объем хирургического вмешательства включает гистерэктомию (удаление матки) с двусторонним удалением придатков (яичников и маточных труб). Удаление тазовых и парааортальных лимфатических узлов, как правило, не выполняется, поскольку риск лимфогенного распространения сарком матки на начальных стадиях составляет менее 3%.

У женщин молодого возраста возможна органосохраняющая операция, при которой удаляются только пораженные органы, а яичники сохраняются, если они не поражены опухолью. Такой подход позволяет избежать раннего наступления климакса и связанных с ним симптомов. Сохранение яичников не влияет на продолжительность жизни или прогноз заболевания при саркоме матки, но значительно улучшает качество жизни пациенток.

После оперативного вмешательства проводится комплексное обследование для уточнения стадии заболевания и определения дальнейшей тактики лечения, включая возможность использования дополнительной терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при лейомиосаркоме матки не является стандартным методом лечения, так как не оказывает значительного влияния на общую выживаемость и длительность безрецидивного периода. Однако в отдельных случаях этот метод применяется для снижения риска локальных рецидивов опухоли, особенно у пациенток с высоким риском рецидива. Проведенные исследования показывают, что облучение снижает вероятность местного рецидива с 24% до 14% по сравнению с пациентками, которым не проводилась лучевая терапия.

Лучевая терапия может быть рекомендована в следующих ситуациях:

• Наличие злокачественных клеток в крае резекции после удаления опухоли.
• Близкое расположение края резекции к зоне опухоли.

В таких случаях облучается ложе опухоли, и суммарная очаговая доза составляет 50 Гр. Цель этой терапии — уничтожение оставшихся злокачественных клеток, которые могли остаться после операции.

Химиотерапия

Химиотерапия играет важную роль в лечении лейомиосаркомы матки, особенно из-за ее склонности к гематогенному метастазированию. Тем не менее, полностью эффективной схемы химиотерапии на сегодняшний день не существует, и выбор препаратов зависит от стадии и формы заболевания. Наилучшие результаты показали следующие схемы:

• Адъювантная химиотерапия первой линии. Чаще всего используется комбинация гемцитабина и доцетаксела. Гемцитабин назначается в дозировке 900 мг/м² на 1-й и 8-й день каждого цикла, а доцетаксел — в дозировке 100 мг/м² на 8-й день. Курс повторяется каждые 3 недели. В общей сложности проводится 6 курсов.
• Лечение распространенных форм заболевания. Для более запущенных форм саркомы матки также применяют гемцитабин и паклитаксел. Гемцитабин вводится в дозировке 1000 мг/м² на 1-й и 8-й день цикла, а паклитаксел — 175 мг/м² на 8-й день. Схема повторяется каждые 3 недели, и курс лечения включает до 6 циклов.

Оба препарата могут вызвать побочные эффекты, включая миелосупрессию (подавление костного мозга). Это приводит к снижению иммунитета, анемии и тромбоцитопении. Чтобы предотвратить инфекционные осложнения, пациенткам назначают гранулоцитарный колониестимулирующий фактор с 9-го по 19-й дни цикла или до восстановления уровня нейтрофилов и макрофагов.

Таргетная терапия

Применяется в рамках второй линии лечения. Наиболее эффективными считаются:

• Трабектедин — показал, что годовая выживаемость при его применении достигает 61%, тогда как терапия стандартными цитостатиками дает 51%. Трабектедин вводится в форме суточной инфузии раз в 3 недели.
• Вотриент (пазопаниб) — препарат помогает достигнуть длительной стабилизации или частичной регрессии опухоли и повышает медиану выживаемости до 17,5 месяцев. Применяется в таблетках ежедневно.

Химиотерапия и таргетная терапия рассматриваются в случаях высокого риска метастазирования и при распространенных формах саркомы матки.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза, размеров опухоли и наличия метастазов. Саркома матки отличается агрессивным течением и склонностью к раннему метастазированию по кровеносной системе. Даже на первой стадии могут присутствовать микрометастазы в органах грудной клетки, что усложняет лечение и снижает его эффективность.

После завершения основного лечения риск рецидива остается высоким, особенно в течение первых двух лет. При ранних стадиях болезни рецидив может не проявляться до 2 лет, но в более запущенных случаях повторное развитие болезни наблюдается уже через несколько месяцев после терапии. Рецидивы сарком матки обычно возникают вне полости малого таза, что делает их лечение более сложным.

Пятилетняя выживаемость варьируется в зависимости от стадии: для первой стадии этот показатель достигает 85%. В целом, суммируя все стадии он составляет 18–68%. Более высокие шансы на выживание наблюдаются у пациенток с локализованной формой опухоли без метастазов, прошедших комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство и, в некоторых случаях, адъювантную терапию.

Список литературы:

1. Гагуа И. Р., Кузнецов В. В., Лазарева Н. И., Нечушкина В. М., Захарова Т. И., Завольская Ж. А. "Факторы прогноза и тактика лечения больных лейомиосаркомой матки" Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 18, № 2, 2022.
2. Чекалова М.А., Мнацаканян Л.К., Кузнецов В.В., Захарова Т.И., Дворова Е.К. "Возможности эхографии при диагностике лейомиосаркомы тела матки" Сибирский онкологический журнал, № 3, 2019.
3. Лазарев А.Ф., Авдалян А.М. "Индивидуальный прогноз при лейомиосаркоме тела матки I и II стадии (по критериям FIGO): комбинированная биомолекулярная и клинико-морфологическая модель 10-летней выживаемости" Сибирский онкологический журнал, № 5, 2021.