Гепатоцеллюлярная карцинома

Рак печени является распространенным онкологическим заболеванием, которое включает в себя несколько видов опухолей. Среди них наиболее частым является гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), составляющая примерно 85% всех случаев злокачественных новообразований печени. Эта форма рака берет свое начало из гепатоцитов — основных функциональных клеток печени.

Кроме ГЦР, встречаются и другие виды рака печени, такие как холангиоцеллюлярный рак, возникающий из клеток желчных протоков, и редкие формы, такие как гепатохолангиокарцинома и фиброламеллярная карцинома.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины

Подавляющее большинство случаев ГЦР возникает на фоне предшествующих хронических заболеваний печени, что указывает на прямую связь между длительным поражением печени и развитием онкологического процесса.

Одним из основных факторов, способствующих развитию ГЦР, являются хронические вирусные гепатиты типа В и С, которые встречаются у 80% пациентов с гепатоцеллюлярным раком. Особенно высок риск развития рака на фоне гепатита С.

К другим заболеваниям печени, повышающим риск развития ГЦР, относятся цирроз печени различной этиологии, воздействие токсичных веществ (например, алкоголя и афлатоксинов, содержащихся в плохо хранимых злаках и орехах), стеатогепатит, метаболический синдром, сахарный диабет, некоторые паразитарные заболевания печени (например, шистосомоз) и гемохроматоз.

Научные исследования показывают, что при хроническом вирусном гепатите еще больше увеличивает риск развития ГЦР при наличии таких факторов как высокая вирусная нагрузка, мужской пол, пожилой возраст, употребление алкоголя, ожирение, наличие цирроза печени и инсулинрезистентного сахарного диабета.

Стадии

Стадирование гепатоцеллюлярного рака является ключевым аспектом в планировании лечения и прогнозировании исхода заболевания. Оно помогает врачам определить степень распространенности опухоли и наиболее подходящие методы терапии.

Система TNM, широко используемая для стадирования большинства видов рака, также применяется для гепатоцеллюлярного рака и включает следующие стадии:

• 1 стадия. На этой стадии присутствует одиночная опухоль без признаков прорастания в кровеносные или лимфатические сосуды. Опухоль ограничивается паренхимой печени, не затрагивая другие органы.
• 2 стадия. Характеризуется одиночной опухолью с прорастанием в кровеносные сосуды или наличием нескольких опухолей, размер каждой из которых не превышает 5 см в диаметре.
• 3 стадия. Данная стадия подразделяется на несколько подстадий:
  • IIIa. Наличие нескольких опухолей, среди которых хотя бы одна превышает 5 см в диаметре.
  • IIIb. Опухоль прорастает в крупные вены печени.
  • IIIc. Опухоль распространяется за пределы печени, прорастая капсулу печени и поражая соседние ткани. Однако при этом нет признаков метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.
• 4 стадия. На данной стадии рак печени метастазирует в регионарные лимфатические узлы и/или отдаленные органы, что значительно ухудшает прогноз и ограничивает варианты лечения.

Стоит отметить, что классификация TNM учитывает только анатомическое распространение опухоли. В контексте ГЦР также важно рассматривать функциональное состояние печени и наличие сопутствующего цирроза, поскольку эти факторы влияют на выбор методов лечения и прогноз заболевания.

Помимо анатомического стадирования, учитывается также и морфологические особенности гепатоцеллюлярного рака.

Выделяют:

• Узловая форма. Характеризуется наличием одного или нескольких новообразований, которые могут сдавливать окружающую паренхиму печени. С течением времени количество узлов может увеличиваться.
• Массивная форма. Обычно включает в себя несколько новообразований, развивающихся на фоне уже существующего цирроза печени. Эта форма часто связана с более агрессивным течением болезни.
• Диффузная форма. Опухолевый процесс поражает практически всю печень, что делает трудным определение первичного очага опухоли. Эта форма считается наиболее тяжелой.
• Комбинированный тип. Представляет собой сочетание признаков узловой, массивной и диффузной форм.

Каждый из этих морфологических вариантов имеет свои особенности в клиническом течении. Понимание и определение точной формы, позволяет медицинским специалистам более точно оценить степень заболевания и разработать наиболее эффективный план лечения, ориентированный на конкретные особенности опухоли у каждого пациента.

Симптомы

Симптоматика ГЦР может значительно варьироваться, часто завися от стадии заболевания и точной локализации опухоли. На ранних стадиях ГЦР может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику. Однако по мере прогрессирования болезни симптомы становятся более выраженными и могут включать следующее:

• Быстрое ухудшение общего состояния включая потерю веса и нарастающую постоянную утомляемость.
• Боль и тяжесть в правом подреберье. Эти ощущения связаны с растяжением капсулы печени из-за увеличения опухоли. Боль может усиливаться по мере роста опухоли.
• Увеличение объема печени (гепатомегалия). В некоторых случаях печень может увеличиваться до такой степени, что ее нижний край будет ощущаться вплоть до пупка.
• Появление желтухи. Оно свидетельствует о значительном нарушении функции печени или со сдавлением желчевыводящих путей. Часто ассоциировано с прогрессированием заболевания.
• Расширение поверхностных вен живота. Свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии портальной гипертензии (высоком давлении в портальной вене).
• Асцит. Скопление свободной жидкости в брюшной полости, вызванное нарушением работы печени и сопутствующими гемодинамическими изменениями.
• Изменения аппетита, тошнота, рвота. Эти симптомы могут быть вызваны как непосредственным воздействием опухоли, так и интоксикацией в связи с ухудшением работы печени.

Важно отметить, что наличие этих симптомов не всегда однозначно указывает на гепатоцеллюлярный рак, поскольку они могут проявляться и при других заболеваниях печени. Тем не менее при появлении вышеперечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу для проведения детального обследования, включая лабораторные анализы и инструментальную диагностику, которые помогут установить точный диагноз и определить оптимальный курс лечения.

Диагностика

Диагностика гепатоцеллюлярного рака включает в себя комплекс мероприятий, направленных на подтверждение наличия опухоли, оценку ее размеров, стадии распространения и вовлеченности окружающих тканей.

Эффективная диагностика ГЦР требует комбинации лабораторных анализов и инструментальных методов исследования.

Лабораторные анализы

• Определение уровня альфа-фетопротеина (АФП). Повышение АФП в крови может указывать на наличие ГЦР, хотя этот показатель не является абсолютно специфичным для данного заболевания. АФП используется также для мониторинга эффективности лечения и выявления рецидивов.
• Печеночные пробы. Анализы крови на ферменты печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) и билирубин помогают оценить функциональное состояние печени.
• Оценка свертывающей системы крови (гемостаз). Поскольку многие факторы свертывания крови синтезируются в печени, нарушения в ее работе могут приводить к изменениям в системе гемостаза.
• Электролитный баланс. Анализы на электролиты помогают оценить общее состояние организма и функционирование других органов, взаимодействующих с печенью.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ печени позволяет выявить новообразования в печени и оценить их размеры, структуру, а также наличие жидкости в брюшной полости (асцит).
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы визуализации предоставляют более детальную информацию о локализации опухоли, ее отношении к кровеносным сосудам печени и распространенности процесса.
• Биопсия печени. Окончательный диагноз ГЦР устанавливается на основании гистологического исследования ткани опухоли. Биопсия выполняется под контролем УЗИ или КТ для точного взятия образца из опухоли.

Лечение

Лечение гепатоцеллюлярного рака требует индивидуализированного подхода, основанного на стадии заболевания, общем состоянии, функции печени и других сопутствующих заболеваниях. Варианты лечения могут включать хирургическое вмешательство, таргетную терапию, радиочастотную аблацию, химиотерапию и поддерживающее лечение.

Лучевая терапия

Использование лучевой терапии в лечении карциномы печени ограничено из-за риска повреждения здоровых участков печени и последующего развития терминальной печеночной недостаточности. Высокие дозы радиации, необходимые для уничтожения раковых клеток, могут нанести непоправимый вред оставшейся печеночной паренхиме.

Химиотерапия

Системная химиотерапия редко применяется как основное лечение ГЦК из-за ее ограниченной эффективности в улучшении качества и продолжительности жизни пациентов. Вместо этого предпочтение отдается локальным методам введения химиопрепаратов непосредственно в опухоль, что позволяет достигать высокой концентрации лекарственного средства в зоне поражения при минимальном воздействии на остальной организм. Основным ограничением такого подхода является необходимость катетеризации печеночной артерии, что может быть невозможно или очень затруднительно на продвинутых стадиях опухолевого процесса.

Таргетная терапия

Сорафениб — препарат для таргетной терапии, нацеленный на молекулярные и клеточные механизмы развития опухоли. Его применение возможно после иммуногистохимического исследования профиля опухоли.

Радиочастотная аблация

Для пациентов с небольшими опухолями и противопоказаниями к оперативному лечению может быть рекомендована радиочастотная аблация. Этот метод предполагает введение в опухоль специального электрода, через который подается радиочастотный ток, разрушающий опухолевую ткань. Применение радиочастотной аблации ограничено размерами опухоли и ее расположением относительно крупных кровеносных сосудов.

Хирургическое вмешательство

Основными хирургическими методами лечения ГЦК являются резекция печени и трансплантация.

• Резекция печени. Удаление части печени, содержащей опухоль, может быть рекомендовано при наличии одиночной опухоли без метастазов и при достаточной функции оставшейся печени. Резекция является предпочтительным методом для лиц с ограниченным количеством опухолевых узлов и хорошей функцией печени.
• Трансплантация печени. Замена всей печени донорским органом может быть рассмотрена для пациентов с нарушенной функцией печени, циррозом или когда опухоль локализована таким образом, что резекция невозможна. Трансплантация печени предлагает шанс на излечение, но доступность ограничена из-за нехватки донорских органов.

Важно учитывать, что процесс восстановления после лечения зависит от выбранного метода, причем наименее травматичными являются аблативные техники, в то время как резекция печени может сопровождаться более длительным и сложным периодом реабилитации.

Осложнения и рецидивы

Осложнения, связанные с гепатоцеллюлярной карциномой, и риск рецидива после лечения представляют существенные вызовы в лечении этого заболевания.

Осложнения

Наиболее частые осложнения включают механическую желтуху и асцит, каждое из которых требует особого внимания и подхода к лечению.

Механическая желтуха

Механическая желтуха возникает из-за сдавления опухолью желчных протоков, что приводит к нарушению оттока желчи и накоплению билирубина в крови. Это состояние не только снижает качество жизни пациента из-за зуда кожи, и других симптомов, но и может привести к серьезным осложнениям, включая декомпенсацию печеночной недостаточности. Для облегчения симптомов и восстановления оттока желчи может быть выполнено стентирование желчных протоков, что предусматривает введение в проток специального стента для его расширения и обеспечения проходимости.

Асцит

Асцит, или скопление жидкости в брюшной полости, является другим частым осложнением карциномы печени, вызванным нарушением кровообращения в печени и повышением давления в портальной венозной системе. Управление асцитом включает диетические ограничения (ограничение потребление соли), медикаментозную терапию (диуретики) и процедуры эвакуации жидкости (лапароцентез). В тяжелых случаях может потребоваться установка специальных систем для постоянного дренирования жидкости.

Рецидивы

Рецидивы ГЦК после лечения являются значительной проблемой, снижающей долгосрочную выживаемость. Риск рецидива зависит от множества факторов, включая стадию опухоли на момент диагностики, выбранные методы лечения и наличие сопутствующих заболеваний печени, таких как цирроз. Для выявления рецидивов требуются регулярные медицинские осмотры, включая лабораторные тесты и инструментальное обследование.

Прогноз и профилактика

Прогноз для пациентов с ГЦК во многом зависит от стадии заболевания на момент диагностики, эффективности лечения, а также от общего состояния здоровья и наличия сопутствующих заболеваний печени, таких как цирроз. В целом, ГЦК считается агрессивным заболеванием с неблагоприятным прогнозом, особенно в продвинутых стадиях.

• При локализованных формах ГЦК, когда заболевание обнаруживается на ранних стадиях и доступно для лечения, пятилетняя выживаемость достигает 21%.
• Для пациентов с регионарными метастазами опухоли, прогноз ухудшается, и пятилетняя выживаемость снижается до 6%.
• При наличии отдаленных метастазов пятилетняя выживаемость составляет всего около 2%.

Профилактика ГЦК направлена на минимизацию риска развития основных факторов, способствующих возникновению заболевания. Она включает в себя как первичные, так и вторичные меры профилактики.

• Первичная профилактика. Направлена на предотвращение развития хронических заболеваний печени, которые могут привести к ГЦК. Важные меры включают вакцинацию против гепатита В, избегание злоупотребления алкоголем, контроль за употреблением лекарственных препаратов, потенциально токсичных для печени, и поддержание здорового образа жизни для предотвращения ожирения и метаболического синдрома.
• Вторичная профилактика. Направлена на раннее выявление и лечение предраковых состояний и ранних стадий ГЦК, особенно у лиц из группы высокого риска (пациенты с хроническим гепатитом и циррозом печени). Рекомендуется регулярное обследование, включающее УЗИ печени и определение уровня альфа-фетопротеина в крови каждые 6 месяцев.

Список литературы:

1. Шпангенберг Х.Ц, Тимме Р. "Гепатоцеллюлярная карцинома" Медицинский совет, № 9-10, 2021, стр. 112-115.
2. Семендяева М.И., Меркулов И.А., Пастухов А.И., Гайдашева Е.В., Лесняк В.Н., Шутова О.В. "Гепатоцеллюлярная карцинома – день сегодняшний" Клиническая практика, № 2 (14), 2023, стр. 35-49.
3. Исмаилова Г., Енин Е., Каниев Ш., Таджибаев Т., Байшалова А., Шорманов А., Баймаханов Б. "Инвазивные методы лечения гепатоцеллюлярной карциномы" Journal of Clinical Medicine of Kazakhstan, № 4 (46), 2017, стр. 11-13.
4. Кириенко В.Т., Зайцев И.А., Грушкевич В.В., Потий В.В. "Скрининг и ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы" Актуальная инфектология, т. 6, № 2, 2022, стр. 70-76.
5. Исаматов Б.К., Испосунова A.M., Сулейманов А.Ф. "Компьютерная томография в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы (обзор)" Наука о жизни и здоровье, № 2 , 2022, стр. 67-75.
6. Левченко Л.А., Сасина Е.В., Крайнюков П.Е., Джанелидзе Т.Д. "Современная альтернатива химиотерапии - хемоэмболизация гепатоцеллюлярной карциномы" Главный врач Юга России, № 5 (36), 2023, стр. 57-60.