Сигмовидная кишка — это один из разделов толстого кишечника. Вверху он переходит в ободочную кишку, а снизу — в прямую. Врачи-онкологи называют рак такой локализации раком ректосигмоидного соединения. А все опухоли, которые локализуются в толстой кишке, называют колоректальным раком.
Самым распространенным гистологическим вариантом данной локализации является аденокарцинома. Ее диагностируют у 90-95% больных с раком ректосигмоидного соединения. В остальных случаях опухоль представлена перстневидно-клеточным, мелкоклеточным, плоскоклеточным или медуллярным раком. У некоторых пациентов выявляется недифференцированный рак.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Почему возникает рак сигмовидной кишки
Для рака сигмовидной кишки выявлены несколько факторов риска, которые достоверно увеличивают вероятность развития опухоли. Среди них следующие.
Особенности питания
- Большое количество в рационе красного мяса (свинина, говядина) и животных жиров.
- Недостаточное потребление пищевых волокон.
- Алкоголь.
- Переедание, избыток массы тела.
Интересно отметить, что у вегетарианцев риск развития колоректального рака значительно ниже по сравнению со стандартным рационом. Ранее считалось, что мясо является основным канцерогеном для кишечника, и именно оно приводит к образованию опухолей. Но дело оказалось в другом — пищевые волокна, которыми богат рацион вегетарианцев, способствуют очищению кишечника, что предотвращает злокачественные изменения.
Наличие полипов
В большинстве случаев рак кишечника развивается из аденоматозных полипов. Чем больше размер и длительность их существования, тем выше вероятность злокачественного превращения.
Наследственность
Роль наследственной предрасположенности подтверждена для семейного аденоматозного полипоза и синдрома Линча, которые составляют 5-7% всех случаев рака кишечника.
Другие факторы риска
- Воспалительные заболевания толстого кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона.
- Наличие рака груди и яичников в анамнезе у женщин.
- Иммунодефицитные состояния.
Симптомы
Рак сигмовидной кишки на начальной стадии протекает бессимптомно и обнаруживается только при проведении специального обследования. Первые признаки появляются, когда процесс заходит достаточно далеко, опухоль уже приобретает большие размеры и выходит за пределы кишки. Все симптомы рака сигмовидной кишки можно разделить на две большие группы — общие и локальные. К общим симптомам относят:
- Не связанное с диетами и спортивными занятиями похудение — снижение массы тела более, чем на 10% в течение полугода.
- Анемия — бледность кожи и слизистых оболочек, пастозность тканей, ухудшение качества волос и ногтей.
- Быстрая утомляемость, снижение работоспособности и др.
К локальной симптоматике относят:
- Боль в животе. Механизмы ее развития могут быть самыми разными, от кишечной непроходимости до прорастания в другие органы живота и вовлечение в процесс нервных окончаний.
- Нарушения стула. Характерным симптомом колоректального рака является запор, который сменяется зловонной диареей. Это связано с развитием неполной кишечной непроходимости, когда каловые массы накапливаются в приводящем отделе кишки. Со временем там происходят различные биологические процессы, в том числе и брожение и гниение, из-за чего происходит разжижение стула, и таким образом происходит опорожнение кишечника.
- Наличие патологический выделений в кале. Это могут быть прожилки или сгустки крови, выделение слизи и др.
- Острая кишечная непроходимость — жизнеугрожающее состояние, которое проявляется сильными схваткообразными болями, которые сначала возникают периодически, а потом присутствуют постоянно. Одновременно с этим происходит увеличение объема живота, тяжелая интоксикация, может быть рвота. В этом случае необходима немедленная госпитализация с началом лечения.
- Менее очевидными признаками рака сигмовидной кишки является вздутие живота, метеоризм и повышенное газообразование.
Классификация рака сигмовидной кишки
В зависимости от особенностей распространения рака в стенке кишки, выделяют следующие его разновидности:
- Экзофитная форма — растер внутрь просвета кишки, имеет вид узла, цветной капусты или полипа. При больших размерах опухолевой массы может перекрывать просвет кишки, вызывая обтурационную кишечную непроходимость.
- Эндофитная форма — опухоль растет в толще стенки. В некоторых случаях она охватывает ее кольцом, вызывая сужение просвета в месте локализации, что также приводит к развитию кишечной непроходимости.
В зависимости от степени распространения процесса выделяют следующие стадии рака сигмовидной кишки:
- 0 стадия или рак in situ — опухолевые клетки не выходят за пределы слизистой оболочки сигмовидной кишки. На этой стадии проблему можно решить с помощью эндоскопической операции, просто удалив патологический очаг.
- 1 стадия — опухоль распространяется в толщину кишечной стенки, врастая в ее подслизистую основу и мышечный слой.
- 2 стадия — происходит прорастание рака на всю толщину кишечной стенки, опухоль может даже выйти за пределы органа, но метастатического поражения лимфоузлов еще нет.
- 3 стадия — опухоль любых размеров с поражением регионарных лимфатических узлов.
- 4 стадия — опухоль любых размеров с метастазами не только в лимфатических узлах, но и в других органах, например, в печени.
Как метастазирует рак сигмовидной кишки
Для раковых опухолей сигмовидной кишки характерны различные пути метастазирования:
- Лимфогенный путь. Злокачественные клетки распространяются по лимфатическим сосудам, первично поражая регионарные лимфатические узлы. На какое-то время лимфатический барьер их сдерживает, но потом все равно происходит их дальнейшее распространение на более отдаленные группы узлов.
- Гематогенный путь. Злокачественные клетки могут распространяться и по кровеносным сосудам. Таким образом, образуются метастазы в отдаленных органах, например, в легких или печени. В случае недифференцированного рака возможно формирование метастазов в костном мозге.
- Имплантационное метастазирование. При прорастании опухоли за пределы кишечной стенки органы и ткани, опухоль распространяется на рядом расположенные органы. Таким же способом формируются метастазы по брюшине — такое состояние называется канцероматозом.
Диагностика рака сигмовидной кишки
Наиболее эффективным методом диагностики рака сигмовидной кишки считается колоноскопия с последующей биопсией. Этот процесс включает осмотр всей поверхности толстой кишки с использованием специального эндоскопического оборудования.
Сокращенной версией колоноскопии является ректосигмоидоскопия, которая ограничивается лишь конечным участком толстой кишки — прямой и сигмовидной кишкой.
Оба метода диагностики позволяют выявить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, возможные осложнения и взять образец ткани для последующего гистологического анализа. Для уверенности в диагнозе, биопсии проводятся из нескольких точек. Результаты играют ключевую роль в разработке плана лечения.
В случае, если проведение полной колоноскопии невозможно сразу после операции, рекомендуется выполнить ее в течение 3-6 месяцев, так как существует риск наличия синхронных злокачественных образований в недоступных для ректосигмоскопии областях. Если тотальная колоноскопия остается недоступной, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.
В рамках уточняющей диагностики выполняется КТ брюшной полости и грудной клетки, что позволяет определить стадию заболевания и выявить регионарные или отдаленные метастазы. УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства также может частично заменить КТ.
Лечение
Ключевым моментом радикального лечения является полное удаление опухоли во время операции. На начальных стадиях (1-2 стадии) рекомендуется использовать малоинвазивные эндоскопические технологии. В остальных случаях рекомендуется провести резекцию сигмовидной кишки с удалением опухоли в пределах здоровых тканях, отступив на 5 см от края опухоли. Также удаляются все ткани, вовлеченные в злокачественный процесс, в том числе и регионарные лимфатические узлы. Для того, чтобы проверить радикальность вмешательства, во время операции проводят срочное гистологическое исследование на предмет обнаружения в краях отсечения злокачественных клеток.
Радикальное хирургическое вмешательство может быть выполнено на одном или двух этапах. В случае одноэтапной операции после удаления рака непрерывность кишечной стенки восстанавливается путем наложения анастомоза. Опухоль удаляется, и выполняется восстановление кишечной целостности с помощью анастомоза.
При невозможности выполнения одноэтапной операции, применяют двухэтапное вмешательство. Сначала удаляется опухоль, а затем проводится формирование колостомы на передней брюшной стенке для временного отвода кишечного содержимого. Через несколько месяцев после завершения лечения выполняют реконструктивные операции и удаляют колостому.
Если радикальное удаление опухоли невозможно, рассматривается возможность проведения периоперационной химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли и повышения ее резектабельности. В случае неэффективности этого метода, осуществляются паллиативные операции, а основное лечение осуществляется химиотерапией.
При наличии отдаленных метастазов рекомендуется их хирургическое удаление. Предпочтение отдается одномоментным операциям, в ходе которых производится удаление как первичной опухоли, так и метастазов. Если метастазы нерезектабельны, проводится химиотерапия, после чего снова рассматривается возможность оперативного вмешательства.
Химиотерапия
Химиотерапия для рака сигмовидной кишки может применяться как часть комбинированного лечения, либо как самостоятельный метод терапии в случае нерезектабельных опухолей или при наличии общих противопоказаний к операции.
В контексте комбинированного лечения часто используется адъювантная химиотерапия. Решение о ее проведении принимается, в зависимости от стадии опухоли и результатов срочного гистологического анализа удаленных тканей кишки.
В рамках адъювантной химиотерапии часто применяются препараты фторпиримидинового ряда, такие как 5-фторурацил (5-ФУ), в сочетании с платиновыми препаратами третьего поколения, например, оксалиплатином. В случае тяжелых осложнений от двухкомпонентных схем применяется монотерапия 5-ФУ. Главной целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение рецидива заболевания.
Самостоятельная химиотерапия, направленная на паллиативное облегчение симптомов, может быть назначена для увеличения продолжительности и качества жизни пациента.
Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, могут использоваться схемы с иринотеканом. Лечение может быть дополнено таргетными препаратами. В случае отсутствия мутаций BRAF и RAS, могут применяться препараты цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может быть назначен независимо от наличия мутаций, но он эффективен только в сочетании с цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб также могут использоваться в качестве монотерапии третьей линии.
Прогноз заболевания
Прогноз будет определяться стадией рака сигмовидной кишки, на которой было начато лечение. У пациентов с 1-2 стадией можно рассчитывать на полное выздоровление или на длительную ремиссию. У пациентов с 3-й стадией 5-летняя выживаемость составляет около 50%, т.е половина пациентов живет пять и более лет. И у пациентов с 4 стадией при грамотной терапии 5-летняя выживаемость составляет 14%.
Список литературы:
- Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации, 2018.
- Захаренко Александр Анатольевич, Суров Дмитрий Александрович, Сапелкин Александр Васильевич, Пономарева Юлия Анатольевна, Данилов Иван Николаевич, Палтышев Илья Александрович, Беляев Михаил Алексеевич, Трушин Антон Александрович. Этапное хирургическое лечение больного с осложнённым местно-распространённым раком сигмовидной кишки. // Вестн. хир.. 2015.
- Расулов А. О., Унгиадзе Г. В., Мамедли З. З., Перевощиков А. Г., Байчоров А. Б., Перфильев И. Б. Клинический пример: успешное лечение синхронного рака прямой и сигмовидной кишки с помощью мини-инвазивных технологий. // Тазовая хирургия и онкология. 2014. №2.
- Baojun Duan, Yaning Zhao, Jun Bai, Jianhua Wang, Xianglong Duan, Xiaohui Luo, Rong Zhang, Yansong Pu, Mingqing Kou, Jianyuan Lei, and Shangzhen Yang. Colorectal Cancer: An Overview. Gastrointestinal Cancers, Morgado-Diaz JA, editor. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 30.
- Hou HP, Gui PG. Effect of sigmoidectomy in treating sigmoid colon cancer: A protocol of systematic review. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 22;100(3):e23914.
- Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal carcinoma: Pathologic aspects. J Gastrointest Oncol. 2012 Sep;3(3):153-73.