Опухоль Клацкина — редко встречающееся злокачественное поражение небольшой анатомической области, крайне важной для жизнедеятельности не только печени, но и всего организма, оттого уже на ранней стадии клинические проявления могут быть тяжелыми.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Что такое опухоль Клацкина
Опухоль Клацкина обобщённо — это рак ворот печени, а точнее — карцинома, развившаяся в желчных протоках, или холангиокарцинома.
Печеночные ворота — место вхождения внутрь органа более двух артерий с нервами, выхода наружу нескольких крупных вен, множества лимфатических сосудов и желчных протоков. Ворота небольшие по размеру — от 6 до 18 квадратных сантиметров.
Из каждой печеночной доли исходит по крупному желчному протоку, они сливаются в общий желчный проток. Опухоль Клацкина развивается либо в долевом протоке, либо в общем жёлчном протоке, протяжённость которого не превышает 5 см при несколько меньшем диаметре.
В воротах может развиться и опухоль печени, и протока или желчного пузыря, и метастазы в лимфоузлы. Все структуры взаимодействуют, поэтому при локальном новообразовании диагноз позволяет поставить только микроскопия опухоли.
Опухоль Клацкина не может развиться в ткани печени, она появляется только в слизистой оболочке протока, но быстро прорастает внутрь печени, сдавливая её сосуды и нервы, перекрывая просветы долевых желчных протоков.
Разновидности новообразования
Опухоли желчных протоков, формирующих разветвленный билиарный тракт, анатомически разделяют на внутрипеченочные и внепеченочные, а карцинома Клацкина всегда внепеченочная. Большинство холангиокарцином возникает в желчном пузыре, и только треть в протоках. Половину всех протоковых раков составляют опухоли Клацкина.
Опухоль Клацкина по клеточной структуре в 90% случаев состоит из трансформировавшегося железистого эпителия, частота плоскоклеточного рака — менее 5%, ещё реже в этой области встречаются саркомы и лимфомы.
По типу роста в протоке различают следующие варианты:
- Чаще всего раковые клетки распространяются внутри стенки протока, циркулярно сужая просвет без образования четко очерченной опухоли. Такие новообразования называются склерозирующими, они типичны для протокового рака внепеченочной локализации.
- Гораздо реже раковая опухоль растёт в просвет протока в виде полипа, такую форму обозначают как папиллярная. Как правило, при таком типе течение опухоли Клацкина несколько благоприятнее, потому что рядом располагающиеся анатомические структуры вовлекаются в конгломерат чуть позже, сначала опухоль оттесняет их в сторону.
- Нодулярный вариант представляет собой смесь двух предшествующих, когда конгломерат опухоли сдавливает проток, но не типичен для злокачественного поражения внепеченочных протоков.
Опухоль Клацкина рано дает метастазы в лимфатические узлы ворот.
Развитие диагностики с внедрением КТ и МРТ позволило не только раньше выявлять патологии ворот печени, но и расширило спектр паллиативных вмешательств на билиарных протоках, что потребовало унификации анатомической классификации. Задачу отчасти выполняет система Бисмут-Колетт (Вismuth-Corlette), взявшая за основу расположение ракового образования относительно места слияния правого и левого печеночного протока в общий – бифуркацию.
По классификации Бисмут-Колетт:
- рак в общем протоке обозначается как I тип, по статистике самый частый – до половины всех случаев холангиокарциномы;
- опухоль бифуркации – II тип у каждого пятого больного;
- карцинома одного долевого – III тип, в зависимости от стороны поражения добавляется литера «А» или «В»;
- двустороннее вовлечение – IV, соотнести которое с традиционной классификацией TNM не представляется возможным.
Причины возникновения
У большинства пациентов развитию опухоли Клацкина предшествовали заболевания билиарного тракта — холангиты инфекционной, чаще всего паразитарной природы, или аутоиммунного характера. В отличии от злокачественного новообразования желчного пузыря, не найдено доказательств какой-либо связи с желчнокаменной болезнью.
Давно замечена высокая заболеваемость холангиокарциномой зараженных определенными гельминтами — печеночной двуусткой, паразитирующей в печени и поддерживающей хроническое воспаление протоков с исходом в склерозирование.
В качестве потенциального фактора риска опухоли общего желчного протока признаются воспалительные заболевания кишечника, чаще всего неспецифический язвенный колит, встречающийся у каждого двухсотого больного опухолью Клацкина.
Традиционно не исключается соучастие в злокачественной трансформации хронических гепатитов, как вирусных, так и алиментарных при злоупотреблении алкоголем, цирроза и жирового перерождения печени при ожирении. Курение сегодня признается одним из ведущих факторов риска любой злокачественной опухоли органов билиарного тракта.
Предполагается и наследственная предрасположенность, но из-за редкости заболевания достоверных доказательств этому пока не нашли.
Поскольку российская статистика учитывает все злокачественные новообразования билиарного тракта, без разделения на возникшие в протоке или желчном пузыре, по приблизительным подсчётам опухоль Клацкина ежегодно диагностируется у 1000-1200 россиян и не имеет гендерных предпочтений.
Симптоматика
Опухоль ворот печени по стадиям классифицируется отдельно от остальных анатомических структур билиарного тракта:
- Стадия 0 или in situ представляет собой выраженную дисплазию внутрипротоковой слизистой, как правило. это диагностическая находка при удалении желчного пузыря;
- 1 стадия — раковые клетки не выходят за пределы стенки протока, то есть, это четко отграниченное и сугубо внутрипротоковое поражение;
- 2 стадия — распространение злокачественного процесса за пределы желчного протока, но без вовлечения близлежащих анатомических структур, то есть раковые клетки могут быть только в окружающей жировой клетчатке;
- 3 стадия — распространение рака на сосуды или метастазы не более чем в трёх лимфатических узлах ворот при любом размере первичной опухоли;
- 4 стадия — при любом размере новообразования имеются метастазы в 4 лимфоузлах или отдалённые, в том числе печеночные, метастазы.
В подавляющем большинстве случаев главное проявление холангиокарциномы желчного протока — нарушение его проходимости с развитием механической желтухи. Симптомы желтухи фактически становятся проявлением опухоли Клацкина: изменение цвета кожи и белков глаз, кожный зуд, светлый кал при темной моче и, конечно, нарастающие симптомы интоксикации с повышением температуры тела.
До появления желтушности пациента может беспокоить прогрессивно нарастающая слабость и снижение аппетита при ощущении тяжести в правом подреберье. Характерна плохая переносимость жирных, жареных и мучных блюд, в том числе подташнивание, отрыжка горьким. Возможны эпизоды спастических болей в правом подреберье в сочетании с тошнотой и рвотой, нарушение стула — чаще диарея.
До развития желтухи биохимический анализ крови может выявить повышение уровня билирубина и трансаминаз, в моче появляются желчные кислоты. Опухолевые маркеры не характерны для холангиокарцином, но возможно небольшое повышение уровня СА 19-9, отражающее любую патологию билиарного тракта.
Диагностика
На первом этапе выявить новообразование ворот печени можно при обычном УЗИ брюшной полости, это общепризнанный метод скрининга билиарной патологии.
КТ точнее УЗИ «находит» патологию в области ворот и дифференцирует изменения анатомии.
Сочетание УЗИ с эндоскопией не только хорошо визуализирует зону поражения, но и позволяет выполнить биопсию новообразования. При невозможности получения образца опухолевой ткани при эндоУЗИ, через прокол брюшной стенки выполняется чреспеченочная холангиография — заполнение протока контрастным для рентгена веществом. Морфологическая верификация обязательна, особенно при невозможности проведения операции. В части случаев клеточный материал новообразования получают при диагностической лапароскопии, которая также помогает уточнить техническую возможность выполнения радикальной операции.
Для определения степени вовлечения сосудов печеночных ворот может потребоваться их ангиографическое исследование. Уточняющая диагностика распространённости ракового поражения — МРТ брюшной полости с контрастированием, в том числе контрастирование желчных протоков при МРХПГ.
Критерии 100% достоверности диагноза холангиокарциномы:
- Опухоль на УЗИ, КТ или МРТ;
- Гистологическая верификация рака;
- Исключение других раков, метастазировавших в лимфоузлы ворот печени.
Лечение опухоли Клацкина
Радикальный метод лечения опухоли Клацкина — резекция части печени единым блоком с поражённым протоком. При хорошем состоянии пациента и высокой вероятности рецидива резекцию дополняют послеоперационной лучевой терапией, полугодовой профилактической химиотерапией, либо их сочетанным применением.
Более чем в 80% случаев заболевание выявляется в неоперабельной стадии. Через печеночные ворота проходят наиважнейшие для жизни органа сосуды и нервы, поэтому даже небольшой опухолевый конгломерат, особенно в совокупности с метастазированием в воротные лимфоузлы, способен серьезно нарушить их функционирование. Когда раковый инфильтрат прорастает общую печеночную артерию и воротную вену, формируя в последней тромботические массы, операция невозможна.
Противопоказание к радикальной операции — механическая желтуха вследствие внутрипротокового опухолевого стеноза, в этом случае на первом этапе проводится срочное дренирование, в том числе с установкой стента в суженый проток. После нескольких недель активной парентеральной терапии, проводимой до полной нормализации биохимических показателей крови, повторно обсуждается вопрос о возможности резекции пораженного раком участка.
В большинстве случаев при невозможности хирургического вмешательства проводится лучевая терапия на фоне приема капецитабина, после завершения облучения продолжается химиотерапия гемцитабином. При метастатической стадии возможна только длительная химиотерапия.
Тактика лечения при холангиокарциноме всегда индивидуальна и определяется мультидисциплинарным консилиумом.
Паллиативная помощь
Паллиативной терапии подлежит осложненное механической желтухой нарушение проходимости общего желчного протока, когда из-за раковой инфильтрации окружающих анатомических структур технически невозможно выполнить хирургическое вмешательство.
На первом этапе восстанавливается отток желчи — для декомпрессии в проток устанавливается стент или с помощью дренажа формируется обходной путь. При улучшении состояния на втором этапе возможно проведение внутрипротоковой фотодинамической терапии. Клинические исследования продемонстрировали значительное улучшение состояния и увеличение общей продолжительности жизни после нескольких сеансов фотодинамической терапии в сочетании с паллиативной химиотерапией.
ФДТ предполагает заблаговременное внутривенное введение специального фотосенсибилизующего препарата, накапливающегося в опухолевой ткани, с последующим лазерным облучением зоны поражения. Манипуляция выполняется с помощью эндо-УЗИ, что позволяет таргетное – узконаправленное воздействие с одновременным визуальным контролем эффективности процедуры. Ещё одно преимущество ФДТ – возможность многократного применения до полного уничтожения ракового конгломерата. Спектр противопоказаний для фотодинамической терапии настолько узок, что позволяет применять её у тяжелых пациентов.
У каждого второго со стентом или дренажом на фоне химиотерапии появляются симптомы обострения хронического воспаления билиарной системы или гепатита, вследствие застоя желчи, поэтому с паллиативной целью проводится активная симптоматическая терапия.
Прогноз жизни
Пятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет не более 10%, потому что в ближайшие два года у двух из трех оперированных пациентов возникает рецидив рака или отдаленные метастазы. Пережившие 3 года после операции имеют хорошие шансы жить долго, вероятность рецидива на этом сроке минимальна — не выше 5%.
Неблагоприятный прогноз не является основанием для отказа в помощи На сегодняшний день существует достаточный спектр паллиативных вмешательств, не только улучшающих состояние пациента, но и продляющих ему жизнь. Если вам отказали в терапии, обращение в «Евроонко» — это ваш шанс на жизнь.
Список литературы:
- Бредер В.В., Косырев В.Ю., Ледин Е.В. /Практические рекомендации по лекарственному лечению билиарного рака// RUSSCO, 2017; 3(suppl.2).
- Cong W.M. /Surgical pathology of hepatobiliary tumors// Springer, 2017.
- Eckel F., Schmid R.M. /Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: a pooled analysis of clinical trials //Brit J of Cancer, 2007; 96.
- Hundal R., Shaffer E.A. /Gallbladder cancer: epidemiology and outcome// Clin Epidemiol, 2014; 6.
- Murakami Y., Uemura K., Sudo T., et al. /Prognostic Factors After Surgical Resection for Intrahepatic, Hilar, and Distal Cholangiocarcinoma// Ann of Surg Oncol, 2011; 18.
- Zografos G., Farfaras A., Zagouri F., et al. /Cholangiocarcinoma: principles and current trends// Hepatobil Pancr Dis Inter, 2011; 10(1).
