Тубулярная аденома — одна из разновидностей колоректальных полипов. Она относится к доброкачественным новообразованиям прямой кишки, но несмотря на это может представлять серьезную опасность. Со временем любая доброкачественная опухоль под воздействием ряда неблагоприятных факторов может трансформироваться в злокачественную. Вместе с тем тубулярная аденома в большинстве случаев не проявляет себя клинически и чаще всего становится случайной диагностической находкой во время обследования по другой причине. Своевременное выявление тубулярной аденомы и ее удаление позволяет избежать ее озлокачествления и трансформации в раковую опухоль.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Общая информация
Аденома кишечника — доброкачественная опухоль, исходящая из эпителиальной выстилки органа. Она имеет четкие границы и состоит из железистого эпителия. Тубулярная аденома толстой кишки — один из трех гистологических вариантов (сюда также относятся тубулярно-ворсинчатая и ворсинчатая аденомы) колоректальных полипов. Критерием деления на три вида является соотношение в полипе железистых и соединительнотканных (ворсинчатых) структур.
Тубулярная аденома считается самым распространенным гистологическим вариантом полипов толстой кишки. Она имеет вид опухолевого узла с гладкой дольчатой поверхностью. Тубулярная аденома крепится к слизистой кишки тонкой ножкой. Реже встречаются варианты новообразования на широком основании, которые расстилаются по поверхности слизистой оболочки и слегка выступают над ней.
В зависимости от локализации новообразования, диагноз может звучать как «аденома ободочной кишки» или «аденома сигмовидной кишки». Также встречается тубулярная аденома слепой кишки и тубулярная аденома прямой кишки – здесь, как и в толстой кишке, могут возникать такие новообразования.
Тубулярная аденома представлена активно пролиферирующей железистой тканью и состоит из длинных, извилистых и ветвящихся в разные стороны мельчайших трубок. На долю ворсинчатой ткани в новообразовании приходится не более 20-25%. Основание аденоматозного узла покрыто слизистой тканью, здесь же имеются капилляры и венулы, а также гладкомышечные клетки.
Локализация тубулярной аденомы в толстом кишечнике может быть различной: от слепой до прямой кишки. По статистике, частота ее возникновения в левых отделах толстой кишки (терминальная часть поперечной ободочной кишки и селезеночный изгиб, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка) значительно выше и составляет до 80%. Кроме того, тубулярная аденома нередко возникает в прямой кишке (до 10% случаев). Доброкачественные новообразования могут быть как единичными, так и множественными, диффузно рассеянными по всей толстой кишке.
Существует мнение о том, что все три типа аденоматозных полипов (тубулярный, тубулярно-ворсинчатый и ворсинчатый) являются последовательными стадиями и переходят один в другой с течением времени и ростом новообразования.
Причины
До сих пор нет единого мнения о механизме развития доброкачественных новообразований кишечника. К факторам риска, при которых повышается вероятность того, что возникнет аденома прямой кишки или толстой кишки, относятся:
- погрешности в питании — избыточное потребление жирной и мясной пищи и недостаток растительных волокон;
- склонность к запорам;
- наличие хронических воспалительных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта;
- заболевания печени и желчевыводящих путей.
К немодифицируемым факторам риска образования полипов также относится возраст и генетическая предрасположенность. Доказана прямая зависимость между старением организма и появлением доброкачественных новообразований. Пик встречаемости тубулярных аденом приходится на возраст 50-65 лет.
Роль наследственности также играет большое значение в развитии полипов кишечника: существует множество заболеваний, связанных с генетической предрасположенностью. Например, диффузный семейный полипоз, синдром аденоматозного полипоза — типичные примеры генетически наследуемых форм полипов толстой кишки. Некоторые из этих заболеваний характеризуются образованием множественных доброкачественных опухолей на протяжении всей толстой кишки и высоким риском онкологической трансформации.
Клинические проявления
Большинство тубулярных аденом не приводят к появлению каких-либо специфических симптомов. Они выявляются случайно при полном обследовании по поводу другого заболевания желудочно-кишечного тракта. Относительно редко пациенты могут жаловаться на появление слизисто-кровянистых выделений из заднего прохода, преимущественно после акта дефекации. К неспецифическим симптомам, которыми проявляется тубулярная аденома кишечника, также можно отнести субъективный дискомфорт в кишечнике, изменения стула по типу диареи или запоров.
При наличии в толстой кишке большого полипа может развиться обтурационная кишечная непроходимость. Ее возможные симптомы — приступообразные интенсивные боли, которые с прогрессированием заболевания становятся постоянными, задержка каловых масс и газов, вздутие живота, рвота. Без своевременной медицинской помощи состояние пациента быстро ухудшается, что может привести к летальному исходу.
Неблагоприятные последствия
Тубулярная аденома может стать причиной рака толстой кишки. Риск трансформации в раковую опухоль увеличивается в пожилом возрасте и при длительном нахождении полипа на слизистой оболочке. Кроме того, имеется ряд дополнительных факторов, увеличивающих вероятность озлокачествления тубулярной аденомы:
- количество полипов — чем больше доброкачественных опухолей, тем выше риск появления рака толстой кишки;
- размер — имеются данные, что доброкачественные новообразования более 5 мм в диаметре имеют более высокий онкогенный потенциал;
- толщина основания — тубулярные аденомы на тонкой длинной ножке подвергаются злокачественной трансформации значительно реже, чем полипы на широком основании.
Аденоматозный эпителий относится к неопластическим, то есть в нем могут происходить диспластические процессы различной степени выраженности.
Дисплазия — комплекс патоморфологических изменений, которые характеризуются нарушением нормальной дифференцировки клеток. При этом развивается их атипия (укрупнение ядер, изменение формы, повышение митотической активности и др.), утрачивается полярность и нарушается гистологическая структура ткани.
Последовательность патологических процессов представлена следующей цепочкой:
- дисплазия легкой степени,
- умеренная дисплазия,
- тяжелая дисплазия,
- рак in situ,
- инвазивная опухоль.
В случае дисплазии патологические изменения затрагивают лишь эпителиальный пласт. О раке in situ (carcinoma in situ) говорят в случаях, когда злокачественная опухоль находится на начальной стадии развития. При этом выявляются раковые клетки в эпителии, но не происходит их распространения на базальную мембрану и нижележащие ткани. Такая опухоль отличается медленным ростом и не метастазирует. О раке толстой кишки говорят в случае инвазии раковых клеток в слои, расположенные под эпителием.
Диагностика и лечебная тактика
Для визуализации доброкачественных новообразований применяются методы эндоскопической диагностики: фиброколоно- или ректороманоскопия. Метод колоноскопии является более предпочтительным, потому что дает возможность осмотреть всю слизистую толстой кишки до места перехода в тонкую. Вспомогательное значение имеет ирригоскопия — контрастное рентгенологическое исследование.
Во время фиброколоноскопии врач может не только выявить доброкачественное новообразование, но и удалить его эндоскопическим методом. В сомнительных случаях сначала берут биопсию полипа, а после получения гистологического заключения приступают к полипэктомии. Под микроскопом в ткани новообразования может быть обнаружена тубулярная структура, и это позволяет подтвердить диагноз. Существует такой патоморфологический диагноз, как low grade аденома. Так называют низкодифференцированные новообразования, которые с высокой вероятностью могут трансформироваться в злокачественные опухоли – карциномы.
Объем диагностической программы определяется лечащим врачом индивидуально. Пациентам рекомендуется пройти полное обследование желудочно-кишечного тракта (ФГДС, УЗИ брюшной полости). Среди дополнительных исследований — компьютерная и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза.
Единственный рациональный способ лечения эпителиальных новообразований — хирургический. Консервативная терапия не способна привести к регрессии полипа. Большинство тубулярных аденом, расположенных в толстой кишке, удаляется эндоскопическим методом во время проведения диагностической фиброколоноскопии. Само новообразование отправляют на гистологическое исследование, целью которого является определение морфологической структуры полипа и исключение раковой трансформации его клеток.
Удаление небольших единичных полипов не требует пребывания в стационаре. Сразу после фиброколоноскопии пациент может отправиться домой, при этом ему сообщают день, когда будут известны результаты гистологического исследования. В случае эндоскопического удаления больших или множественных полипов пациенту рекомендуется госпитализация на 1-2 дня. Медицинский персонал наблюдает за его состоянием, и если никаких осложнений не возникло, лечащий врач выписывает пациента домой.
Среди осложнений после эндоскопической полипэктомии различают следующие:
- кровотечение из ложа удаленной тубулярной аденомы — встречается нечасто благодаря эндоскопическому гемостазу во время фиброколоноскопии;
- перфорация стенки толстой кишки — редкое осложнение, наблюдающееся при удалении больших полипов, как правило, на широком основании;
- дискомфорт или боли внизу живота;
- общие симптомы — слабость, головокружение, ощущение разбитости.
У большинства пациентов восстановление после полипэктомии проходит без осложнений. В реабилитационный период следует придерживаться ряда рекомендаций:
- исключить физическое и психоэмоциональное перенапряжение;
- соблюдать принципы здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек;
- не допускать запоров и чрезмерного натуживания при посещении туалета;
- исключить переедания и «вредную» пищу: жирные, жареные и пряные блюда.
В случае множественных полипов процедура эндоскопической полипэктомии может быть проведена повторно. Большинство врачей-эндоскопистов и колопроктологов придерживаются мнения о том, что за одну фиброколоноскопию не следует удалять более четырех доброкачественных новообразований. Связано это с непосредственной травматизацией слизистой оболочки толстой кишки и закономерным ростом вероятности осложнений, а также с увеличением продолжительности процедуры, что может доставить значительный дискомфорт пациенту.
Профилактика
Для предупреждения развития тубулярных аденом и других морфологических вариантов полипов следует исключить факторы риска. Пациентам необходимо скорректировать образ жизни и питание, избегать запоров, отказаться от вредных привычек и следить за состоянием здоровья. При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо регулярно проходить комплексное обследование и придерживаться рекомендаций лечащего врача.
Пациентам среднего и старшего возраста рекомендуется ежегодно проходить диагностическое эндоскопическое исследование толстого кишечника. Современный вариант подразумевает проведение процедуры под внутривенным наркозом, что избавляет пациента от психоэмоционального дискомфорта и каких-либо неприятных ощущений.
