В онкологии для обозначения хирургического удаления яичников употребляется именно такой термин – «ovaria» яичник по-латыни, а греческое «ektome» означает вырезание. В других специальностях нередко ему предпочитают полностью греческий термин «оофорэктомия», но в онкологии его почему-то не пытались привить. Иногда овариоэктомию обозначают как «кастрация», но этот термин имеет мужскую «окраску» и используется только в разговорной речи.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Зачем нужна овариоэктомия
Овариоэктомия является элементом гормональной терапии рака молочной железы (РМЖ). Половые гормоны в немалой мере считают виновниками развития рака молочной железы, возможно, это справедливо, но они далеко не одиноки в инициации злокачественного перерождения ткани железы. Во всяком случае, гормональная терапия заняла прочное место в терапии опухоли, содержащей рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Рецепторы заносят в раковую клетку биологический стимулятор – циркулирующий в крови половой гормон эстроген.
Цель гормональной терапии исключительно антигормональная, а именно, предотвратить попадание в раковую клетку гормона, необходимого для её жизнедеятельности. В отсутствии биологического «топлива» невозможно деление клетки, что автоматически приводит её к смерти. При достаточно высоком содержании таких чувствительных к гормонам клеток в опухоли, она может приостановиться в росте или даже погибнуть.
Кому требуется снижение уровня гормонов
У женщин, переживших свою последнюю менструацию, называемую «менопауза», снижается продукция половых гормонов, но происходит это постепенно в течение нескольких лет. Считается, что по истечении пятилетки после менопаузы уровень половых гормонов достаточно низкий, но парадокс природы в том, что именно у женщин этого гормонального периода чаще отмечаются реагирующие на гормоны опухоли молочной железы, чем у гормонально активных женщин репродуктивного возраста.
Половые гормоны синтезируются в яичниках и жировой ткани, у молодых женщин в яичниках их производится больше, чем в жировой клетчатке. У пожилых, наоборот, в яичниках почти ничего не продуцируется, за синтез гормонов отвечает только жировая ткань. Поэтому удаление яичников – овариоэктомия, как элемент гормонального воздействия, – подходит только для молодых менструирующих женщин.
Способы выключения функции яичников
Принципиально выключение яичников из системы синтеза гормонов достижимо несколькими способами: хирургическим удалением, облучением или лекарственным отключением. Оптимальный метод прекращения продукции яичниками гормонов так и не определили, подход к проблеме сугубо индивидуальный. Операция и облучение выключают функцию яичников необратимо, тогда как специальные лекарства – только на время их использования.
Вариант длительной лекарственной кастрации кажется пациенткам самым удобным: инъекция препарата раз в месяц или квартал. С онкологической позиции временное воздействие не удовлетворяет цели терапии, потому как высокая вероятность возврата рака молочной железы требует многолетнего антигормонального воздействия. Стандартный режим гормональной терапии 5 лет, и это совсем не предел, потому что рецидив рака может потребовать продолжения лечения, но уже другим антигормональным препаратом.
Выключать яичники из гормональной цепочки у молодых женщин целесообразно надолго, а правильнее навсегда.
Когда показана профилактическая овариоэктомия
Овариоэктомия гормонально зависимого рака молочной железы применяется при адъювантной – профилактической терапии и распространённом метастатическом процессе. Естественно, что женщина должна быть менструирующей или без месячных, но с определенным уровнем половых гормонов крови. Во время химиотерапии происходит подавление яичников, что манифестируется отсутствием менструации – аменореей, но это временно, через некоторое время после завершения химиотерапии яичники восстанавливают свою работу.
При профилактическом лечении РМЖ овариоэктомия не должна дополнять системное лечение, под которым подразумевается любое применение противоопухолевых лекарств: химиотерапия и гормонотерапия. Сегодня овариоэктомия рекомендуется как совершенно самостоятельное профилактическое лечение, когда имеются противопоказания к химиотерапии или приёму тамоксифена. Но есть исключения, когда овариоэктомия в адъювантном режиме обязательна, это использование ингибиторов ароматазы, в ином варианте эти таблетки у менструирующих женщин применять запрещено.
И ещё одно исключение – это профилактическое лечение рака молочной железы у женщин моложе 40 лет. Как правило, течение болезни в этом возрасте более агрессивно, поэтому используется максимальная блокада производства эстрогенов. Ещё недавно совместное применение овариоэктомии и тамоксифена в адъювантном режиме было стандартным для всех пациенток репродуктивного возраста, иногда присовокупляли ещё и приём преднизолона, но в настоящее время такой режим гормонального воздействия «со всех сторон» не считается оправданным.
Лечебная овариоэктомия
При распространённом раке или метастатической стадии менструирующим женщинам с гормональными рецепторами в опухоли овариоэктомия может рекомендоваться параллельно с гормональной терапией антиэстрогеном – тамоксифеном. Почему при профилактике такой вариант не считается полезным, а при метастазировании входит в стандарт? Профилактическая терапия нацелена на оставшиеся после радикального лечения клетки опухоли, их мало или вовсе нет, метастазирование требует мобилизации всех терапевтических ресурсов.
Во-вторых, двойное гормональное воздействие оправдано при высоком уровне гормональных рецепторов в клетках опухоли, особенно при метастазах в кости и мягкие ткани, менее целесообразно при опухолевом поражении внутренних органов. Овариоэктомия совершенно обязательна при приёме ингибиторов ароматазы, стимулирующих яичники. Опять же в эту категорию не входят женщины, менопауза у которых состоялась более 5 лет назад.
Варианты овариоэктомии
Сегодня удаление яичников проводится двумя способами: классическим с разрезом передней брюшной стенки и высокотехнологичным с применением эндоскопической техники. Второй способ предпочтительнее, потому что минимальная операционная травма гарантирует быстрое восстановление и краткое время госпитализации. Но при наличии спаек в брюшной полости после другой операции или воспалительном процессе в малом тазу эндоскопическая операция невозможна.
Овариоэктомия может выполняться сразу же по выявлении рака молочной железы, одномоментно с удалением молочной железы, но так происходит очень нечасто. Как правило, удаление яичников откладывают на «потом», после завершения профилактической химиотерапии, на что уходит почти полгода. Когда через полгода ставится вопрос об удалении яичников, то хирурги стараются найти повод для отказа, потому что рака уже нет и возможно полное излечение, а неожиданности во время операции или после могут быть, особенно, после химиотерапии. Тем более что есть альтернатива в виде приёма тамоксифена, пусть с куда более серьёзными токсическими проявлениями.
При метастазировании овариоэктомию хирурги также стараются отложить: "сначала посмотрим, какая будет реакция опухолевых узлов на лечение". Тогда как операция до начала противоопухолевого лечения пройдёт много лучше и с меньшей вероятностью осложнений, чем после химиотерапии, да и само гормональное лечение начнётся сразу же после удаления яичников – практически на операционном столе. После нескольких циклов химиотерапии на передний план выйдут осложнения лечения, на фоне которых хирургическое воздействие не всегда возможно.
Всё следует делать правильно и вовремя, и овариоэктомия не исключение. Как и когда её выполнить с наименьшими потерями для пациентки, отлично известно онкологам сети клиник «Евроонко».
Список литературы:
- Х. А., Икле Ф. А., Кезер О. Оперативная гинекология. Атлас. ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.
- Попов Александр Анатольевич, Щукина Наталья Алексеевна, Буянова Светлана Николаевна , Краснопольский Владислав Иванович. Оперативная гинекология. МедПресс-Информ, 2013 г.
- Н.Н. Жиляев Н.И. Жиляев. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии. Медицинское Информационное Агенство, 2004.
- Каприн А., Ашрафян Л., Стилиди И. Онкогинекология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Коротких И. Ю., Лактионов К. П. Современные подходы к вопросу кастрации женщин при раке молочной железы. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 1997. №4.
- Слетина С. Ю., Комаров И. Г., Комов Д. В., Кочоян Т. М., Волобуев А. В. Лапароскопическая овариэктомия в комплексном лечении больных раком молочной железы. Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. №4.
- Тюляндин Сергей Алексеевич. Влияние профилактической овариоэктомии на риск возникновения злокачественных опухолей и смертность от них у женщин с мутацией BRCA1 и BRCA2. Интернет-портал Российского общества клинической онкологии.
- Паяниди Юлия Геннадьевна, Сельчук В. Ю., Жорданиа К. И., Комаров И. Г., Казубская Т. П., Наседкина Т. В., Федорова О. В., Куталиа П. З., Кисличко И. А. Первично-множественные злокачественные новообразования половых органов у женщин: пути профилактики. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. №1.
- Erekson EA, Martin DK, Ratner ES. Oophorectomy: the debate between ovarian conservation and elective oophorectomy. Menopause. 2013 Jan;20(1):110-4.
- Carolyn D. Runowicz, MD PROPHYLACTIC OOPHORECTOMY. Genetic Susceptibility to Breast and Ovarian Cancer: Assessment, Counseling and Testing Guidelines. Bethesda (MD): American College of Medical Genetics; 1999.
- Shahid R, Abbas H, Mumtaz S, Perveen F, Bari MF, Raja T, Memon S, Ahmed N, Dawani K. Hysterectomy and Oophorectomy in Reproductive Age: A Cross-Sectional Study from a Tertiary Care Hospital. Cureus. 2020 May 28;12(5):e8344.
