В последнее время уделяется повышенное внимание одномоментным реконструктивным операциям. Этот современный подход дал начало новой отрасли, которая называется «онкопластическая хирургия».
Рассказывает д.м.н., хирург-онколог-маммолог, Юрий Сергеевич Егоров.
Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что персонализированные с нуждами каждой пациентки методики пластической хирургии не противоречат принципам онкологии, и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки. Таким образом, перед хирургом встает непростая задача, резецировать достаточный объем ткани молочной железы, чтобы полностью излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время не удалять лишние ткани молочной железы, и чтобы не оставить пациентку с деформированной грудью.
Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики пластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива из краёв оставшегося дефекта.
Существует несколько основополагающих принципов, важных для получения удовлетворительного результата:
- Выбор правильной методики удаления опухоли.
- Проведение одномоментной реконструкции наиболее подходящим в том или ином случае способом.
- Коррекция контрлатеральной молочной железы.
Всё это требует тщательного планирования операции с учётом наиболее незаметного расположения рубцов и удобства проведения операции. Однако, даже, несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества различных факторов, таких как месторасположение и размер опухоли, а также размер исходной молочной железы. Кроме того, существует общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после удаления опухоли. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягкотканых дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу.
Обобщая всё вышесказанное, онкопластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести адекватное удаление новообразования и одномоментно закрыть получившийся дефект оставшимися местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, что позволяет получить удовлетворительный эстетический результат.
К методикам онкопластической хирургии относятся:
- Простое возмещение объема молочной железы
- Методики редукционной маммопластики
- Реконструкция местными тканями
- Реконструкция отдаленными лоскутами
- Реконструкция имплантатами
Следует отметить, что не существует некого «золотого стандарта» реконструкции молочной железы. К главным преимуществам любой выбранной методики должны относиться простота её выполнения и хорошая сочетаемость с онкологическими методами лечения РМЖ. Однако ни одна из реконструктивных методик в отдельности не отвечает этим требованиям на все сто процентов; каждая из методик имеет свои преимущества и ограничения.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Простое возмещение объёма
Описан целый ряд методик по перемещению паренхимы. Все эти методики основаны на выдвижении, ротации или переносе участка ткани молочной железы для заполнения созданного дефекта. В наиболее простом своём варианте этот способ закрытия дефекта предполагает мобилизацию ткани молочной железы по краю зоны резекции, однако иногда требуется мобилизация всей паренхимы молочной железы целиком. Простое перераспределение ткани предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки. Дефект ткани молочной железы, таким образом, закрывается на всю свою толщину путем мобилизации паренхимы с поверхности большой грудной мышцы и перемещением ее по поверхности грудной стенки.
Таким образом, заполняется дефект после иссечения опухоли, сохраняя форму железы, лишь уменьшив её объём. Эта методика зачастую требует редукции здоровой молочной железы. Операция будет иметь хороший эстетический результат, если будет произведена резекция не более одной четверти молочной железы. Если же требуется больший объём резекции, то встает вопрос об мастэктомии с одномоментной реконструкцией.
Методики редукции молочной железы
Несмотря на то, что удовлетворительный результат может быть достигнут любым методом, редукционная маммопластика дает наилучшие результаты в группе пациенток с макромастией. При большом исходном размере молочной железы возможно выполнение ремоделирующей маммопластики с применением индивидуализированных методик редукции молочной железы сразу же после удаления опухоли.
В зависимости от локализации опухоли выбирают тот или иной метод редукционной пластики. Надо отметить, что такой подход требует выполнения одномоментной редукции и на противоположной молочной железе для достижения симметрии. Несмотря на возможные неудобства, билатеральный подход иногда позволяет выявить в противоположной железе скрытые патологические процессы. В каждом отдельном случае наиболее подходящая методика выбирается исходя из исходного объёма молочной железы, наличия птоза, размера и локализации опухоли.
В специальной литературе нет публикаций, в которых был бы провозглашен «золотой стандарт» редукционной маммопластики в онкопластической хирургии. Каждая из методик имеет свои собственные показания, преимущества и ограничения, связанные с локализацией опухоли, формированием питающей ножки ареолы, необходимостью добавочной краевой резекции кожи и мягких тканей и формированием послеоперационного рубца.
Большинство методик основано на сохранении сосудистой ножки сосково-ареолярного комплекса после удаления опухоли. Таким образом, сосудистая ножка может быть верхней, нижней, центральной, смешанной; послеоперационный рубец во всех случаях располагается вокруг ареолы и идет по нижнему склону вертикально вниз до субмаммарной борозды. Иногда при избытке кожи, рубец имеет форму перевернутой буквы Т.
Несмотря на все преимущества, редукционная маммопластика имеет и свои ограничения, что связано с перемещением железистой ткани, затрудняющей повторную резекцию. Это особенно важно в ситуации, когда края зоны резекции представляют опасность в плане развития рецидива опухоли. Необходимо во время операции определить границы удаляемого фрагмента паренхимы и обозначить его наложением на его границы скрепок еще до начала редукционной маммопластики.
Реконструкция местными тканями
Простое возмещение объема и методики редукционной маммопластики применимы только при наличии достаточного объема остаточной ткани молочной железы. Если после резекции молочной железы, недостаточно тканей для полноценной реконструкции, возможно восстановление смежными тканями. Одним из вариантов является реконструкция молочной железы лоскутом с боковой поверхности грудной стенки. Местные лоскуты обладают рядом преимуществ в отношении эстетических результатов.
Текстура и цвет кожи местных лоскутов совпадают с текстурой и цветом кожи молочной железы, методика их перемещения довольно проста, а восстановительный период для пациентки в таких случаях сокращается. Все методики подразумевают ротацию или перемещение в зону дефекта лоскута, состоящего из кожи и жировой клетчатки боковой поверхности грудной стенки. В зависимости от локализации дефекта, лоскут может быть перемещен на верхней или нижней ножке. Несмотря на все вышеперечисленные преимущества методики, она имеет и свои недостатки.Так как местный лоскут не является лоскутом с осевым кровообращением, кровоснабжение дистальной его части трудно предсказуемо. В ряде случаев это предрасполагает к развитию частичного некроза кожи лоскута. Поэтому при перемещении лоскута чрезвычайно важно убедиться в наличии дермального кровотечения из дистальной его части. По сравнению с другими методиками онкопластической хирургии, латеральные лоскуты грудной стенки имеют то преимущество, что их использование не предполагает перемещения паренхимы молочной железы, таким образом, первоначальное месторасположение опухоли не меняется.
Реконструкция отдаленными лоскутами
Восстановление молочной железы лоскутами показано только в случаях обширных дефектов, когда невозможно сохранить мягкие ткани, как правило, после операции радикальной мастэктомии. Основными методиками восстановления молочной железы с помощью отдаленных лоскутов являются перемещение кожно-мышечного лоскута на основании широчайшей мышцы спины (ТДЛ — лоскут), и лоскута на основании прямых мышц живота (TRAM — лоскут). Существует группа лоскутов, которые пересаживают с помощью микрохирургических методик. К ним относятся верхний и нижний ягодичный лоскут, перфорантный лоскут на нижне-эпигастральных сосудах (DIEP — лоскут), околоподвздошный лоскут, так называемый лоскут Рубенса, лоскуты с наружной и внутренней поверхности бедра.
Кожно-мышечный торако-дорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)
Впервые предложен I. Tansini в 1897 году для закрытия дефекта после мастэктомии, публикация осуществлена в 1906 году. Лоскут в полной мере востребован только в 70-х, после того, как был «заново открыт» N. Olivari. Основным недостатком лоскута является его недостаточный объём.
В последнее время, вместе со значительным прогрессом в производстве силиконовых имплантов, ТДЛ-лоскут вновь обрел достаточно широкое распространение. Лоскут имеет стабильную питающую ножку, включающую торако-дорзальные артерию и вену. Торако-дорзальный моторный нерв необходимо пересечь, во избежание непроизвольного спазма мышцы и смещения лоскута после операции. Мышечная ножка может быть пересечена для лучшей мобилизации лоскута. Кожная площадка может ориентироваться в различных направлениях, как в горизонтальном, так и в вертикальном. Некоторые авторы предпочитают размечать эллипс кожи поперечно, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюстгальтером. Есть хирурги, кто размечает лоскут вертикально, максимально латерально, чтобы скрыть рубец закрытым купальником. Последние годы, при кожесохранной мастэктомии, кожная площадка минимальна, только для реконструкции соска, а объем молочной железы восполняется за счет силиконового импланта. При отсроченной реконструкции обязательна дооперационная диагностика состояния кровообращения лоскута, ультразвуковая допплерография сосудистого пучка, диагностика денервации и атрофии широчайшей мышцы спины, как нередкого следствия радикальной мастэктомии. В случае реконструкции молочной железы исключительно за счет тканей лоскута, объем его тканей должен быть на 10–20% больше контралатеральной железы с учетом атрофии мышечной ткани в послеоперационном периоде.
Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM — лоскут)
Реконструкция TRAM-лоскутом является наиболее предпочтительным методом восстановления молочной железы, и по мнению большинства авторов позволяет достичь наилучшего эстетического результата.
Пациентка после мастэктомии, удаление большой опухоли
Эта же пациентка, пересадка TRAM-лоскута, увеличение объема
Впервые предложен T. Robbins в 1979 году. В современном виде, как островковый лоскут на верхней питающей ножке прямой мышцы живота, разработан и популяризирован C. R. Hartrumph с соавторами в 1982 году.
Кожная площадка маркируется между пупком и лобком в виде эллипса. Латерально разрез доходит до проекции верхне-передней ости подвздошной кости. Маркировка кожных границ лоскута это компромисс между запросами тканей в реципиентной зоне и донорскими возможностями брюшной стенки. При разметке учитываются зоны с недостаточным кровообращением, которые подлежат иссечению. Взятие лоскута противопоказано у пациенток с ранее выполненными полостными операциями из доступа по Пфаненштилю, так как при нем пересекаются перфорантные сосуды. Операцию перемещения TRAM лоскута не рекомендуется проводить у пациенток с ожирением и у курильщиц.
Существует несколько вариантов забора лоскута. Типичное перемещение на одной ипси- или контралатеральной мышечной ножке. При большом объёме мягких тканей лоскута, перемещение производят на двух питающих ножках. Этот лоскут возможно применять и в свободном варианте, когда питающей ножкой становятся нижне-эпигастральные сосуды. Модификацией свободного TRAM лоскута, включающего только кожу и подкожную клетчатку является DIEP -лоскут, который широко используется в микрохирургических клиниках. Преимуществом DIEP -лоскута является то, что он не требует забора прямых мышц живота. Операция менее травматична, реабилитация проходит быстрее. Дефект донорской зоны закрывается как абдоминопластика с перемещением пупка. Осложнения при реконструкции молочной железы лоскутом на основе прямых мышц живота возникают нечасто. Краевые некрозы лоскута появляются при неправильном планировании операции. Следует заметить, что при микрохирургических методиках, краевые некрозы крайне редки, что объясняется хорошим кровоснабжением лоскута.
Воссоздание сосково -ареолярного комплекса является завершением эстетической реконструкции молочной железы. Как правило, этот этап выполняется под местной анестезией с использованием местных тканей, а затем и с дополнением татуажа. Для реконструкции соска применяют ряд методик от пересадки трансплантатов из части соска здоровой стороны, а также кожные лоскуты различных выкроек. Сосок восстанавливают спустя 3–4 месяца после операции, когда произойдет усадка лоскута, для обеспечения стабильной симметрии.
Реконструкция имплантатами
Фото пациентки до операции. Большая опухоль левой железы. Железа выглядит больше.
Эта же пациентка после операции. Проведено удаление опухоли, редукция кожи (по разметке) вокруг ареолы. Обе железы увеличены силиконовыми имплантами.
Основным материалом для изготовления имплантатов является силикон. В настоящее время многочисленными исследованиями доказана безопасность применения изделий из этого материала в отношении риска развития новообразований молочной железы. Спектр имплантатов из силикона, представленных фирмами изготовителями достаточно велик. Преимущества реконструкции молочной железы с помощью имплантатов по сравнению с применением собственных тканей можно выразить следующим образом:
- более простая технология использования,
- меньшее время операции,
- сокращение времени пребывания в стационаре,
- более быстрое восстановление,
- исключение использования донорских участков тела,
- экономичность.
Эти изделия отличаются своим функциональным предназначением: различают импланты (протезы молочной железы), тканевые эспандеры и наполняемые импланты. Цель протезов молочной железы воссоздать объем и форму молочной железы. За счет протеза невозможно увеличить кожный карман. Поэтому реконструкция за счет имплантата возможна лишь при кожесохранной мастэктомии. Как правило в онкохирургии используют двухэтапную реконструкцию молочной железы с помощью тканевого экспандера и имплантата.
Радикальная мастэктомия справа, реконструкция собственными тканями.
Метод тканевой экспансии с целью реконструкции был применен C. G. Neumann в 1957 году. Современные экспандеры используемые для реконструкции молочной железы различаются формой, размерами, текстурой поверхности. Основной задачей применения тканевого экспандера является увеличение площади покровных мягких тканей, дефицит которых возникает после выполнения мастэктомии. Тканевое расширение является первым этапом, по достижении которого экспандер заменяют постоянным имплантатом. Известно, что послеоперационная лучевая терапия является лишь относительным противопоказанием к выполнению одномоментной реконструкции. Также известно, что не существует различий в частоте возникновения локорегиональных рецидивов рака молочной железы у пациенток, которым выполнялась одномоментная реконструкция и у тех кому реконструкция не выполнялась.
Второй этап реконструкции — замена экспандера на постоянный имплантат более важен с эстетической точки зрения. Требуется тщательный выбор протеза по ширине и высоте. Важно сохранить на одном уровне инфрамаммарную борозду, воссоздать птоз железы. Иногда для создания симметрии необходима операция на здоровой железе, мастопексия или аугментация. Воссоздание соска производят через 3–4 месяца после завершения реконструкции молочной железы. В 1984 году H. Becker спроектировал первый наполняемый гелевый имплантат, сочетающий в себе свойства экспандера и имплантата. Благодаря этому устройству была получена возможность одноэтапной реконструкции молочной железы. Однако следует отметить, что одноэтапная реконструкция приводит к недостаточно хорошим эстетическим результатам и нередко требует выполнения повторных коррекций.
Радикальная мастэктомия с сохранением кожи слева, профилактическая мастэктомия справа. Двухэтапная реконструкция имплантами.
Успехи в лечении рака молочной железы достигнуты мультидисциплинарным подходом к каждой пациентке, предлагая постоянное сотрудничество нескольких специалистов. По мере того, как методиками пластической хирургии начинает пользоваться все большее число онкохирургов, разрабатывается все больше и больше новых методов онкопластической хирургии молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов.
