Ангиосаркома

Ангиосаркома — это редкая, но крайне агрессивная злокачественная опухоль, которая развивается из клеток внутреннего слоя кровеносных и лимфатических сосудов. Это заболевание характеризуется высокой степенью злокачественности, стремительным ростом, склонностью к локальным рецидивам и метастазированию.

Данное заболевание требует комплексного подхода к лечению, включающего современные методы хирургии, лучевой и химиотерапии. Именно поэтому своевременная диагностика и высококвалифицированная помощь играют ключевую роль в улучшении прогноза для пациентов.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Виды и классификация ангиосарком

Ангиосаркомы подразделяются на несколько типов в зависимости от их происхождения, локализации и особенностей клинического течения.

По происхождению:

1. Первичные ангиосаркомы. Возникают спонтанно, без предшествующих злокачественных новообразований. Причины их появления остаются не до конца изученными, что затрудняет их профилактику.
2. Вторичные ангиосаркомы. Формируются на фоне ранее существующих онкологических заболеваний или как следствие проведенного противоопухолевого лечения, в частности, после лучевой терапии. Эти опухоли нередко появляются в зоне, подвергавшейся облучению, либо в тканях, где ранее находилось первичное новообразование.

По типу пораженных сосудов:

1. Гемангиосаркомы. Развиваются из стенок кровеносных сосудов. Эти опухоли могут поражать любые ткани и органы, что делает их диагностирование особенно сложным.
2. Лимфангиосаркомы. Формируются из лимфатических сосудов. Чаще встречаются у пациентов с лимфедемой, возникающей после удаления лимфатических узлов.

По локализации:

Ангиосаркомы также классифицируются в зависимости от тканей и органов, в которых они развиваются:

• Кожная ангиосаркома. Чаще всего поражает кожу головы и лица, особенно у пожилых пациентов.
• Ангиосаркома молочной железы. Может возникнуть как первичное заболевание или после проведенного лечения рака молочной железы.
• Печеночная ангиосаркома. Связана с воздействием токсинов, таких как винилхлорид и мышьяк.
• Сердечная ангиосаркома. Встречается реже, но отличается агрессивным течением и затрудненной диагностикой.
• Ангиосаркомы костей и мягких тканей. Проявляются локальными болями, отеками и функциональными нарушениями.

Причины возникновения ангиосарком

Ангиосаркома может развиваться как спонтанно, так и под влиянием различных факторов. Причины делятся на первичные и вторичные.

Первичные причины

Первичные ангиосаркомы чаще всего возникают без явных причин. Точные механизмы их формирования остаются малоизученными. Однако предполагается, что определенную роль в развитии заболевания играют генетические мутации, приводящие к неконтролируемому делению клеток эндотелия кровеносных сосудов и лимфатической системы.

Вторичные причины

Вторичные ангиосаркомы развиваются на фоне следующих факторов:

1. Лучевая терапия. Воздействие ионизирующего излучения на ткани организма может вызывать мутации в клетках, что в некоторых случаях приводит к их злокачественной трансформации. Такие ангиосаркомы часто возникают в зоне, подвергавшейся облучению при лечении других форм рака.
2. Лимфостаз и лимфедема. Хронический застой лимфы, возникающий после удаления лимфатических узлов (например, при хирургическом лечении рака молочной железы), может привести к развитию ангиосаркомы. Эта форма заболевания известна как ангиосаркома Стюарта-Тривса. Она может проявиться как в течение нескольких месяцев, так и спустя десятилетия после операции.
3. Воздействие токсинов. Продолжительное воздействие химических веществ, таких как винилхлорид, мышьяк и торотроп (радиоактивный контраст), повышает риск развития ангиосаркомы, особенно печени.
4. Хронические раны и воспаления. Длительные воспалительные процессы в тканях, хронические язвы и незаживающие раны также могут способствовать злокачественным изменениям в эндотелиальных клетках сосудов.

Признаки ангиосаркомы

Симптоматика ангиосаркомы варьируется в зависимости от локализации опухоли, её размера и степени распространённости. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно, что затрудняет диагностику. Однако по мере прогрессирования проявляются более выраженные клинические признаки.

Выделяют следующие симптомы в зависимости от локализации:

1. Кожная ангиосаркома. На начальных стадиях напоминает синяк или пятно сине-фиолетового цвета, которое постепенно увеличивается. Далее формируются опухолевые узлы, которые могут изъязвляться. Также возможны выделения серозного или кровянистого характера из поражённых участков.
2. Ангиосаркома молочной железы. Может возникать асимметрия, изменение формы и размера груди. По мере роста новообразования появляются пальпируемые очаги. При прогрессировании может также возникать шелушение, покраснение и изъязвление кожи.
3. Ангиосаркома костей. Для неё характерна локальная боль, усиливающаяся при движении, покраснение и припухлость в поражённой области. Также возможны переломы, связанные с разрушением костной ткани опухолью.
4. Ангиосаркома внутренних органов (печени, сердца). При поражении печени возникают боли в правом подреберье, увеличение печени (гепатомегалия), желтуха. При поражении сердца могут возникать нарушение сердечного ритма, одышка и отёки нижних конечностей.
5. Лимфангиосаркома. При ней возникает отёчность, напряжённость кожи, язвы и кровоточащая рана.

На поздних стадиях опухоль может метастазировать, поражая другие органы и ткани, что приводит к появлению дополнительных симптомов, таких как боль в области метастазирования, затруднённое дыхание и неврологические расстройства.

Ранняя диагностика при появлении первых признаков крайне важна, так как она существенно увеличивает шансы на успешное лечение.

Как диагностируется ангиосаркома

Диагностика ангиосаркомы требует комплексного подхода, так как это редкое и агрессивное заболевание. Основная цель диагностики — обнаружение опухоли, уточнение её локализации, степени злокачественности и стадии процесса.

Диагностика может включать в себя следующие методы:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач уточняет наличие факторов риска (например, проведённая ранее лучевая терапия, хронические воспаления, лимфедема). Также проводится осмотр поражённых областей для выявления внешних проявлений опухоли, таких как изменения кожи, узлы или язвы.

2. Методы визуализации. Для определения локализации и степени распространения ангиосаркомы применяются следующие методы:

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Часто применяется как первичный метод диагностики. Используется для оценки мягких тканей и обнаружения новообразований.
   • Компьютерная томография (КТ). Помогает получить детализированные изображения внутренних органов, определить размеры опухоли и наличие метастазов.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется для визуализации преимущественно мягких тканей и для оценки прорастания и распространения онкопроцесса.
   • Маммография. Используется исключительно для диагностики ангиосаркомы молочной железы.
   • Сцинтиграфия. Проводится для выявления поражений в костях и других органах.
3. Биопсия. Точный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Чаще всего выполняется трепан-биопсия. Берётся образец ткани с поражённого участка для микроскопического анализа. Если биопсия невозможна, проводят морфологическое исследование материала после хирургического удаления опухоли. Поскольку ангиосаркома встречается крайне редко, результаты гистологического анализа часто направляют в специализированные лаборатории для подтверждения диагноза.
4. Лабораторные исследования. Лабораторные анализы не дают специфической информации, они могут лишь выявить косвенные признаки злокачественного процесса.

Как лечится ангиосаркома

Лечение ангиосаркомы требует индивидуального подхода. Учитывается степень злокачественности, размер, локализация опухоли, а также общее состояние пациента. В большинстве случаев основой терапии является хирургическое вмешательство, которое позволяет максимально радикально удалить поражённые ткани.

Хиругическая операция

Хирургия считается основным методом лечения ангиосаркомы. Цель оперативного вмешательства — удалить опухоль вместе с окружающими тканями, чтобы минимизировать риск рецидива. Используются следующие виды операций:

1. Широкая местная резекция. Этот метод применяется при ангиосаркомах кожи небольших размеров. В ходе операции удаляется поражённый участок вместе с минимальным количеством окружающих здоровых тканей.
2. Широкое иссечение. Проводится удаление опухоли в пределах анатомической зоны. От края новообразования отступают на 4–6 см, чтобы снизить вероятность остатка злокачественных клеток.
3. Радикальное органосохраняющее удаление. В этом случае хирург удаляет опухоль вместе с мышцами и фасциями, включая места прикрепления мышц. При необходимости дополнительно проводится резекция костей, крупных сосудов или нервных стволов, если они поражены ангиосаркомой.
4. Ампутация конечностей или экзартикуляция. Это радикальное вмешательство применяется в случаях, когда высокозлокачественная ангиосаркома поражает сосуды на большом их протяжении, а также инфильтрирует мышцы и кости. Ампутация проводится в крайних случаях, когда органосохраняющее лечение невозможно.

После проведения органосохраняющих операций удалённые ткани обязательно исследуются под микроскопом, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных клеток в краях резекции. Если клетки ангиосаркомы обнаруживаются, хирургическое вмешательство может быть повторено для обеспечения полной радикальности лечения.

Эффективность хирургического лечения во многом зависит от того, насколько рано была обнаружена опухоль и насколько радикально удалось её удалить.

Лучевая терапия

Лучевая терапия занимает важное место в лечении ангиосаркомы, особенно при высокозлокачественных формах и в случае их распространённости. Она может быть использована как до, так и после хирургического вмешательства, а также в качестве основного метода при нерезектабельных опухолях.

Применение до операции (неоадъювантная лучевая терапия)

Основная цель предоперационного облучения — уменьшить размеры опухоли. Это позволяет перевести её в резектабельное состояние. Это особенно актуально при крупных или труднодоступных новообразованиях. Успешное уменьшение размеров ангиосаркомы может позволить выполнить менее калечащую операцию.

Применение после операции (адъювантная лучевая терапия)

Лучевая терапия назначается после хирургического удаления опухоли, если:

• Удаление было нерадикальным (на краях резекции обнаружены злокачественные клетки).
• Опухоль имела высокую степень злокачественности, что увеличивает риск рецидива.

Облучение проводят в течение четырёх недель после операции. Оно направлено на уничтожение оставшихся злокачественных клеток и увеличение периода до возможного рецидива.

Особенности лучевой терапии

Для эффективного лечения поля облучения рассчитывают с учётом особенностей опухоли:

• При предоперационной терапии. Поле отступает от края новообразования минимум на 3–4 см. Если опухоль крупная (например, сливная ангиосаркома кожи), этот отступ может достигать 10 см. Основная зона облучения получает суммарную дозу 45–50 Гр.
• При послеоперационном облучении. Облучается ложе опухоли, послеоперационный рубец и ткани в пределах 2 см от краёв отсечения. Радикально удалённые опухоли требуют дозы 60 Гр, а нерадикально — до 70 Гр.

Когда ангиосаркома локализуется на конечностях, существует риск развития таких осложнений, как контрактуры, отёки и некрозы. Чтобы минимизировать эти побочные эффекты, облучению подвергается не более двух третей окружности конечности.

Лучевая терапия при нерезектабельных ангиосаркомах

Если хирургическое лечение невозможно, лучевая терапия становится основным методом борьбы с опухолью. Облучение проводят на всю толщину поражённых тканей и окружающих областей, достигая суммарной очаговой дозы (СОД) до 70 Гр.

Лучевая терапия, грамотно включённая в общий план лечения, позволяет повысить шансы на контроль над заболеванием и улучшить качество жизни пациентов.

Химиотерапия

Химиотерапия является неотъемлемой частью комбинированного лечения ангиосаркомы. Её использование позволяет как уменьшить размеры опухоли перед хирургическим вмешательством, так и воздействовать на микрометастазы, повышая шансы на долгосрочную ремиссию. Химиотерапия может применяться в дооперационном, послеоперационном и паллиативном режимах.

1. Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия. Основная цель химиотерапии до операции — уменьшение размеров опухоли. Это способствует повышению радикальности хирургического вмешательства и возможности выполнения органосохраняющих операций.
2. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия. Послеоперационное лечение направлено на уничтожение оставшихся злокачественных клеток и увеличение продолжительности безрецидивного периода.

Преимущество химиотерапии заключается в её системном воздействии, благодаря чему она эффективна не только против первичной опухоли, но и против метастазов, которые могут оставаться незамеченными на этапе диагностики.

Для лечения ангиосаркомы используются многокомпонентные схемы, основой которых является доксорубицин — цитостатик с высокой противоопухолевой активностью. Также в протоколы лечения могут включаться этопозид, винкристин, цисплатин и другие препараты, подбираемые индивидуально.

Выбор схемы химиотерапии зависит от:

• Чувствительности опухоли к препаратам.
• Результатов предыдущих курсов лечения.
• Общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Курс химиотерапии может сопровождаться побочными эффектами, такими как тошнота, слабость, лейкопенией. Однако современные препараты и поддерживающая терапия позволяют минимизировать эти проявления, обеспечивая лучшую переносимость лечения.

Прогноз заболевания

Прогноз при ангиосаркоме остаётся серьёзным и зависит от размеров первичной опухоли, возможности проведения радикального лечения, общего состояния пациента и его возраста. У детей прогноз более благоприятный: в 60% случаев удаётся добиться полного выздоровления. У пациентов старше 60 лет шансы на успешное лечение значительно ниже, что связано как с возрастными особенностями организма, так и с вероятностью наличия сопутствующих заболеваний. Важным фактором является стадия заболевания на момент постановки диагноза: на ранних стадиях пятилетняя выживаемость достигает 50%, в то время как при распространённой форме она не превышает 10%.

Методы профилактики

К сожалению, специфических методов профилактики первичных ангиосарком не существует. Однако для снижения риска развития вторичных ангиосарком необходимо, во-первых, при планировании лучевой терапии для лечения других онкологических заболеваний минимизировать воздействие облучения на здоровые ткани. Это достигается путём тщательного расчёта полей облучения и выбора современных технологий, таких как точечное облучение, чтобы снизить общую дозу радиации.

Во-вторых, профилактика лимфедемы после удаления лимфатических узлов играет ключевую роль. Пациентам рекомендуется беречь поражённую конечность, избегать физических нагрузок, травм и инфекций кожи. Комплексный подход в реабилитации помогает значительно снизить риск развития лимфостаза, который является известным предрасполагающим фактором для ангиосаркомы.

Кроме того, регулярное наблюдение у онколога после лечения первичной опухоли позволяет вовремя выявить любые отклонения. Ранняя диагностика возможных рецидивов или новых новообразований увеличивает шансы на успешное лечение.

В клинике «Евроонко» созданы все условия для диагностики и лечения ангиосарком на высоком уровне. Лечением пациентов занимаются высококвалифицированные специалисты с большим опытом работы. Все методы терапии, применяемые у нас, соответствуют мировым стандартам.

Список литературы:

1. Fayette J., Martin E., Piperno-Neumann S., Le Cesne A., Robert C., Bonvalot S. Angiosarcoma: a heterogeneous group of sarcomas with specific behavior depending on primary site: a retrospective study of 161 cases. Ann. Oncol. 2017.
2. Cohen-Hallaleh R.B., Smith H.G., Smith R.C. Radiation induced angiosarcoma of the breast: outcomes from a retrospective case series. Clin Sarcoma Res 2017.
3. Сарачан Д. А., Скребцов А. В., Захарьян Е. А., Собинов Д. С. "Первичные ангиосаркомы сердца: современные методы диагностики и лечения" Российский кардиологический журнал, № 4, 2020.
4. Рябчиков Д.А., Воротников И.К., Чхиквадзе Н.В., Миронова Е.Е., Родионова М.В., Мкртчян В.А. "Саркомы молочной железы. Обзор литературы" Опухоли женской репродуктивной системы, № 2, 2022.