Хронический лимфолейкоз ХЛЛ и лимфома из малых лимфоцитов ЛМЛ — это злокачественные опухоли, произрастающие из В-лимфоцитов. Обе эти опухоли имеют одну биологическую основу, но клинически проявляют себя по-разному. При лейкозе в первую очередь поражается костный мозг, что приводит к увеличению лейкоцитоза за счет выхода опухолевых клеток в кровь. При ЛМЛ в первую очередь поражаются лимфатические узлы и селезенка. Костный мозг не поражается и уровень опухолевых клеток в крови не превышает 5*109/л.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Классификация хронического лимфолейкоза
Классификация ХЛЛ осуществляется по двум критериям — по стадии заболевания и по группам риска.
Выделяют следующие стадии заболевания:
| А | Hb >100г/л, Тромбоциты >100*109/л, количество пораженных областей лимфоузлов < 3 (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка) |
| B | Hb >100г/л, Тромбоциты >100*109/л, количество пораженных областей лимфоузлов >3 |
| C | Hb <100г/л, Тромбоциты <100*109/л |
Определение группы риска
Для этой классификации был разработан международный прогностический индекс, который учитывает следующие критерии:
- Мутация гена TP53 (17p).
- Мутация гена IGHV.
- Уровень β2-микроглобулина выше 3,5 мг/л.
- Стадия B/С.
- Возраст старше 65 лет.
Каждому из этих критериев присваивается определенное количество баллов. После их суммирования пациент попадает в одну из четырех групп риска:
- 0-1 балл — низкий риск прогрессирования.
- 2-3 балла — средний риск прогрессирования.
- 4-6 баллов — высокий риск прогрессирования.
- 7-10 баллов — очень высокий риск прогрессирования.
Симптомы хронического лимфолейкоза
На начальных этапах никаких конкретных симптомов у хронического лимфолейкоза нет. Пациенты могут отмечать слабость, снижение работоспособности, частые простуды, потливость в ночное время. Может быть необъяснимое похудение. На таких стадиях заболевание диагностируется случайно, когда пациент сдает общий анализ крови по поводу какого-либо обследования. В таком состоянии лейкоз может существовать годами и даже десятилетиями, но в конце концов патология прогрессирует и переходит в развернутую стадию.
На развернутой стадии к этим симптомам присоединяется повышение температуры, увеличение лимфоузлов. Масса тела снижается более, чем на 10% от первоначального веса.
На терминальной стадии происходит тотальное поражение всего организма. Пациенты страдают от тяжелых инфекций и кровотечений, инфильтрация опухолевыми клетками приводит к нарушению работы внутренних органов. От них может страдать центральная нервная система, пациент может даже впасть в кому.
Причины ХЛЛ
Причины развития хронического лимфоцитарного лейкоза до сих пор остаются не полностью выясненными. Многие факторы риска, которые важны для других видов злокачественных новообразований и гемобластозов, здесь не играют существенной роли, например, воздействие ионизирующего излучения, химические канцерогены и хронические инфекции. Однако установлено, что заболеваемость выше среди людей, работающих с высоковольтными линиями электропередач. Также доказано, что наследственная предрасположенность играет значительную роль. Риск развития ХЛЛ у людей, имеющих родственников с этим заболеванием, увеличивается в 30 раз по сравнению с общими показателями в популяции.
Диагностика
Заподозрить заболевание можно на основании следующих симптомов:
- Необъяснимая лихорадка в течение более 2 недель.
- Увеличение лимфатических узлов.
- Похудение, не связанное с целенаправленным снижением веса.
Также заподозрить диагноз можно на основании изменений в общем анализе крови — обнаруживается лейкоцитоз за счет увеличения уровня лимфоцитов.
Для подтверждения диагноза проводят определение уровня В-лимфоцитов в крови. Тест проводится с помощью иммунофенотипирования. Критерием постановки диагноза является уровень выше 5000/мкл. Для подтверждение клональности клеток проводится их иммунофенотипирование. Для подбора терапии и прогнозирования проводят специальные молекулярно-генетические исследования для определения специфических мутаций.
Для того чтобы оценить поражение костного мозга, выполняется пункция или трепанобиопсия костного мозга.
Лечение ХЛЛ
Далеко не всем пациентам с хроническим лимфолейкозом нужно бежать на химиотерапию и срочно начинать лечение. Это заболевание может годами оставаться в компенсированном состоянии и никак не беспокоить пациента и не угрожать его жизни (общая продолжительность жизни таких людей сопоставима с общей популяцией). Терапия назначается по строгим показаниям, поскольку лечение само по себе достаточно тяжелое, его раннее начало не влияет на продолжительность жизни пациента и может привести к тому, что клетки опухоли станут нечувствительными к применяемым препаратам раньше времени.
Показаниями к назначению терапии является:
- Hb <100г/л, Тромбоциты <100*109/л.
- Наличие выраженной клинической картины — похудение, жар, температура.
- Усиливающаяся анемия и снижение уровня тромбоцитов.
- Нарастание уровня лимфоцитов (увеличение их количества в 2 раза в течение полугода).
- Выступание селезенки более, чем на 6 см ниже края ребер.
- Лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов до 10 см и более.
- Поражение лейкозом внутренних органов.
Цель лечения будет определяться возрастом пациента, наличием сопутствующих патологий. И здесь всех пациентов можно разделить на три группы:
- 1 группа — молодые люди (младше 65), без серьезных заболеваний, которые могут усугубиться под влиянием противоопухолевого лечения, и с благоприятным молекулярно-генетическим профилем лейкоза. В этом случае целью лечения является достижение полной и долгосрочной ремиссии.
- 2 группа. Сюда относят пациентов старше 65 лет, либо более молодых людей с тяжелыми патологиями, которые являются противопоказаниями к назначению некоторых видов противоопухолевой терапии. Целью лечения в этом случае является контроль над течением лейкоза и продление жизни пациента.
- 3 группа — старческий возраст или тяжелая коморбидная патология. В этом случае проводится паллиативная терапия.
В качестве терапии применяются следующие методы лечения:
Химиотерапия
Химиотерапия долгое время была основным методом лечения ХЛЛ. Используются такие препараты, как флударабин, циклофосфамид и хлорамбуцил. Химиотерапия может быть эффективной, но она часто сопровождается значительными побочными эффектами, что ограничивает её применение у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Иммунотерапия
Иммунотерапия направлена на усиление иммунного ответа организма против раковых клеток. Одним из первых и наиболее распространённых препаратов этой группы является ритуксимаб — моноклональное антитело, нацеленное на белок CD20 на поверхности B-лимфоцитов. В комбинации с химиотерапией ритуксимаб значительно улучшает результаты лечения.
Таргетная терапия
Таргетная терапия направлена на специфические молекулярные мишени, участвующие в росте и выживании раковых клеток. Примеры таких препаратов включают ингибиторы тирозинкиназ, такие как иматиниб, ибрутиниб и ингибиторы BCL-2, такие как венетоклакс. Эти лекарства показали высокую эффективность и меньшую токсичность по сравнению с традиционной химиотерапией.
Трансплантация стволовых клеток
Трансплантация стволовых клеток является радикальным методом лечения, который может быть предложен молодым пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания или в случае неэффективности других методов лечения. Трансплантация сопряжена с высоким риском осложнений, но может привести к длительной ремиссии.
Инновации и перспективы
Наука и медицина не стоят на месте, и в области лечения ХЛЛ ведутся активные исследования. Разрабатываются новые препараты и комбинированные подходы, направленные на повышение эффективности лечения и снижение побочных эффектов. Например, CAR-T клеточная терапия — это новаторский метод, который включает генетическое модифицирование собственных T-клеток пациента для более эффективной борьбы с раковыми клетками.
Поддерживающая терапия
Помимо основных методов лечения, важную роль играет поддерживающая терапия, направленная на управление симптомами и улучшение качества жизни пациентов. Это может включать антибиотики для профилактики инфекций, препараты для лечения анемии и психологическую поддержку.
Лечение рецидивов хронического лимфоцитарного лейкоза
При выборе схемы лечения рецидива хронического лимфоцитарного лейкоза учитываются следующие факторы:
- Схема лечения, применявшаяся для первой линии терапии.
- Время, прошедшее до развития рецидива.
- Особенности течения рецидива.
Пациентам, у которых рецидив возник спустя 2 года после последнего курса терапии (поздний рецидив), можно повторить предыдущую схему лечения или рассмотреть другую химиотерапию, применяемую для первой линии.
Пациентам с ранним рецидивом, возникшим менее, чем через 2 года после завершения предыдущей терапии, которые не получали лечение ибрутинибом, рекомендуется назначать схемы, включающие этот препарат. Если пациент уже получал ибрутиниб, назначается комбинация венетоклакс+ритуксимаб. Пациентам младше 65 лет, при невозможности применения ибрутиниба и неэффективности венетоклакса с ритуксимабом, рассматривается вариант аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Лечение сопутствующих осложнений
Одной из главных причин смертности среди больных хроническим лимфоцитарным лейкозом являются инфекции. Они возникают из-за замещения нормальных иммунокомпетентных клеток опухолевыми и снижения уровня иммуноглобулинов. Поэтому пациентам с уровнем IgG ниже 5 г/л рекомендуется заместительная терапия иммуноглобулином, которую вводят внутривенно раз в месяц на протяжении года. Также показана вакцинация против сезонных инфекций, таких как грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция и менингококковая инфекция.
Последствия хронического лимфоцитарного лейкоза
У 3-10% пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом возможно преобразование заболевания в крупноклеточную иммунобластную лимфому. Для подтверждения диагноза проводится биопсия пораженных лимфоузлов. Также возможна трансформация ХЛЛ в острый лимфобластный лейкоз, что происходит менее чем у 2% пациентов. Очень редко хронический лимфоцитарный лейкоз может трансформироваться в миеломную болезнь.
Прогноз
На сегодняшний день хронический лимфоцитарный лейкоз считается неизлечимым заболеванием. Однако современные методы терапии позволяют значительно продлить жизнь пациентов, сохраняя её качество на приемлемом уровне. В целом продолжительность жизни больных ХЛЛ приближается к показателям общей популяции.
