Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз, также известный как болезнь Ходжкина, является опухолевым заболеванием лимфатической системы. Характерным признаком этой патологии является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга-Рид в пораженных лимфатических узлах. Болезнь начинается с поражения лимфатических узлов, чаще всего в одной группе (например, надключичных, шейных или медиастинальных узлов), и затем распространяется на другие группы лимфатических узлов. Со временем патологический процесс может затрагивать внутренние органы и костный мозг.

Согласно статистике, заболевание встречается в три раза чаще в семьях, где уже были зарегистрированы случаи лимфогранулематоза, по сравнению с семьями, где таких случаев не было. Эпидемиологические данные показывают два пика заболеваемости лимфогранулематозом. Первый пик приходится на возраст 15-35 лет, а второй — на возраст старше 50 лет. У молодых людей заболевание протекает более благоприятно, что связано с отсутствием сопутствующих тяжелых патологий и широкими возможностями в применении современных методов лечения.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины лимфогранулематоза

Причины развития лимфогранулематоза продолжают активно исследоваться. На сегодняшний день выделяют три основные гипотезы:

• Вирусные заболевания. Наиболее часто упоминается вирус Эпштейна-Барр (EBV), который вызывает инфекционный мононуклеоз. В пользу этой гипотезы говорит факт обнаружения генетического материала вируса в 20% биоптатов опухоли. Также существует определенная связь с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает нарушения в работе иммунной системы.
• Иммунодефицитные состояния. Существуют данные, указывающие на связь лимфогранулематоза с Т-клеточным иммунодефицитом. Нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров у лиц с лимфогранулематозом свидетельствует в пользу этой теории.
• Наследственная предрасположенность. Предполагается, что лимфоциты матери могут проникать через плацентарный барьер и вызывать иммунопатологические реакции у плода.

Также заболевание может развиваться вследствие специфических мутаций, спровоцированных лекарственными препаратами, ионизирующим излучением и другими факторами.

Классификация лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз подразделяется на два основных вида:

• Классическая лимфома Ходжкина. Включает несколько гистологических вариантов новообразований, которые характеризуются единым иммунофенотипом. Опухолевые клетки экспрессируют CD30, CD15 и PAX5, а в некоторых случаях также CD20. Экспрессия CD45 и CD3 для этих клеток не характерна.
• Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием. Этот вид отличается от классического лимфогранулематоза как клинически, так и иммуноморфологически. Опухолевые клетки интенсивно экспрессируют CD20 и CD45, тогда как CD30 и CD15 отсутствуют.

Классификация лимфогранулематоза также осуществляется в зависимости от степени распространения опухоли. Выделяют четыре стадии:

• 1 стадия (локальная) — поражена одна группа лимфатических узлов или один внутренний орган.
• 2 стадия (регионарная) — поражены более одной группы лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или один внутренний орган с вовлечением регионарных лимфоузлов.
• 3 стадия (генерализованная) — поражены группы лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, возможно вовлечение селезенки или других внутренних органов.
• 4 стадия (диссеминированная) — поражены внутренние органы (легкие, почки и другие).

Эта классификация позволяет определить стадию заболевания и выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Симптомы лимфогранулематоза

На начальных стадиях лимфогранулематоз часто проявляется увеличением лимфатических узлов. Лимфатические узлы при этом обычно не болят, подвижны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями и могут пальпироваться в виде цепочки. Наружные лимфатические узлы могут быть обнаружены самим человеком, тогда как увеличение внутренних лимфоузлов проявляется нарушением функции соседних органов. Например, при увеличении медиастинальных лимфоузлов может возникать одышка, сухой кашель, нарушение глотания и отечность верхней половины тела. Увеличение лимфоузлов в брюшной полости может вызывать боли в животе и отеки ног.

При вовлечении внутренних органов и костей могут наблюдаться следующие симптомы:

• Пневмонии и плевриты.
• Боли в костях с патологическими переломами.
• Кишечные кровотечения и перфорации стенок органов ЖКТ с развитием перитонита.
• Анемия, кровоточивость и снижение иммунитета при поражении костного мозга.

Системные проявления лимфогранулематоза включают:

• Повышение температуры тела, особенно ночью, с пиковыми значениями до 39 градусов.
• Ночная потливость.
• Снижение массы тела.

Эти 3 симптома лимфогранулематоза, известные как В-симптомы, являются классическими для лимфом.

Диагностика лимфогранулематоза

Диагноз лимфогранулематоза основывается на клинических симптомах и ряде специальных исследований. Первые признаки, такие как увеличение лимфатических узлов, ночные поты, потеря веса и повышение температуры, могут навести врача на мысль о наличии данного заболевания. Однако для подтверждения диагноза необходимы более точные методы.

Основные диагностические методы включают:

1. Методы визуализации.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет проводить поиск и оценку размера и структуры патологических лимфатических узлов.
   • Рентгенография органов грудной клетки. Используется для выявления увеличения лимфатических узлов в области средостения.
   • Компьютерная томография (КТ). Позволяет получить детальное изображение внутренних органов и возможно увеличенных внутренних лимфатических узлов. Полезно в определении стадии заболевания.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется для детального изучения мягких тканей и оценки распространения опухоли.
2. Лабораторные исследования.
   • Общий анализ крови. По отношению к лимфомам не имеет специфических изменений, но может показать увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и признаки анемии при поражении костного мозга.
   • Биохимический анализ крови. Может выявить нарушения функции внутренних органов, такие как повышение уровня трансаминаз при поражении печени.
   • Пункция костного мозга. Проводится при подозрении на вовлечение костного мозга в патологический процесс.
3. Биопсия лимфатического узла.

При наличии увеличенного лимфоузла, выполняется его биопсия для дальнейшего изучения его структуры под микроскопом. Также проводится иммунофенотипическое исследование - определение наличия специфических маркеров на клетках опухоли.

После комплексного обследования пациентов с лимфогранулематозом относят к одной из трех прогностических групп:

1. Ранняя стадия с благоприятным прогнозом.
2. Ранняя стадия с неблагоприятным прогнозом.
3. Распространенная стадия.

Для определения группы используют критерии GHSG или EORTC/GELA. К факторам неблагоприятного прогноза относятся массивное средостение, вовлечение нелимфатических органов, возраст старше 50 лет, повышенная СОЭ, а также поражение трех и более лимфатических коллекторов.

Лечение лимфогранулематоза

Лечение лимфогранулематоза включает комплексный подход, основными методами которого являются химиотерапия и лучевая терапия. Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, прогностических факторов и общего состояния пациента.

Лечение ранней стадии лимфогранулематоза (благоприятный прогноз)

Для лечения лимфогранулематоза на ранних стадиях с благоприятным прогнозом используется комбинация химиотерапии и лучевой терапии. Основной подход включает 2-4 цикла химиотерапии по схеме ABVD, которая состоит из четырех препаратов: адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин.

После завершения химиотерапии проводится лучевая терапия на зоны первичного поражения в суммарной очаговой дозе в 30 Гр. Лучевая терапия выполняется фракционированными дозами, то есть делаются ежедневные сеансы облучения по 2 Гр (5 дней в неделю) до достижения общей дозы 30 Гр.

В некоторых случаях возможно применение облегченного режима лечения. Если поражено не более двух зон лимфатических узлов, отсутствуют конгломераты и СОЭ в норме, может быть достаточно двух циклов химиотерапии. Также для отдельных категорий пациентов рассматривается возможность отмены лучевой терапии на основании результатов ПЭТ-КТ, но на данный этот вопрос остается предметом обсуждений и исследований.

Лечение ранних стадий лимфогранулематоза с неблагоприятным прогнозом

Лечение лимфогранулематоза на ранних стадиях с неблагоприятным прогнозом требует более интенсивного подхода. Обычно проводится 4-6 циклов химиотерапии по схеме ABVD, с последующей лучевой терапией на зоны первичной локализации опухоли в суммарной очаговой дозе 30 Гр. Для пациентов младше 50 лет без множественных хронических заболеваний, возможно усиление терапии. В таких случаях назначаются два курса химиотерапии по протоколу BEACOPP, состоящей из блеомицина, этопозида, адриамицина, циклофосфамида, онковина, прокарбазина и преднизолона, после которых проводятся два цикла ABVD с облучением в стандартной дозе. Такой подход увеличивает вероятность трехлетней бессобытийной выживаемости, однако остается открытым вопрос о поздней токсичности, что требует тщательного наблюдения за пациентом.

Лечение распространенных стадий лимфогранулематоза

При лечении распространенных стадий лимфогранулематоза применяется комбинация химиотерапии и облучения зон с наибольшими опухолевыми массивами, которые остаются после химиотерапии (резидуальные очаги). Главной задачей на этом этапе является достижение полной стойкой ремиссии уже на первой линии терапии. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента и его общего состояния. Пациентам младше 50 лет рекомендована схема ВЕАСОРР-14 с облучением резидуальных очагов размером более 2,5 см. Однако этот режим химиотерапии отличается высокой токсичностью, включая токсичность для костного мозга, поэтому требуется назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов для борьбы с лейкопенией. Для предотвращения синдрома лизиса опухоли, проводится подготовительная фаза винкоалкалоидами за 10-14 дней до начала плановой химиотерапии. У пациентов в возрасте 50-60 лет схема ВЕАСОРР-14 может вызывать тяжелые жизнеугрожающие осложнения, поэтому стандартом лечения является схема ABVD. Выполняется курс из 6-8 циклов, в зависимости от ответа опухоли на лечение, а после окончания химиотерапии проводится облучение по стандартной схеме.

Лечение рецидивов и рефрактерных форм лимфогранулематоза

Для пациентов с рецидивами лимфогранулематоза или устойчивыми формами заболевания, не поддающимися терапии первой линии, рекомендована высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Такой подход применяют для сохранных пациентов младше 50 лет. В остальных случаях используются щадящие режимы химиотерапии или облучение. Эти методы не всегда обеспечивают полное излечение, но позволяют достичь продолжительной ремиссии.

Радиотерапия при лимфогранулематозе

Радиотерапия долгое время играла важную роль в лечении лимфогранулематоза. Однако в настоящее время активно рассматриваются вопросы о снижении объемов облучаемых тканей и уменьшении общей очаговой дозы. Облучение обычно проводится через 2-4 недели после завершения химиотерапии, при этом максимальный интервал не должен превышать 6 недель.

После завершения лучевой терапии пациенты должны регулярно проходить обследования для своевременного выявления заболеваний, потенциально вызванных ионизирующим излучением. Например, при облучении лимфоузлов шеи необходимо регулярно проводить обследования щитовидной железы (УЗИ и ТТГ), при облучении медиастинальных лимфоузлов требуется скрининг на рак молочной железы.

Прогноз при лимфогранулематозе

Лимфогранулематоз относится к потенциально излечимым онкозаболеваниям. Прогноз заболевания зависит от возраста, общего состояния здоровья и возможности проведения интенсивных схем лечения. У детей и молодых людей вероятность полного выздоровления составляет около 80%, в то время как у пожилых пациентов показатели выживаемости хуже из-за ограничений в применении агрессивных методов противоопухолевого лечения.

Прогноз также сильно зависит от стадии болезни. При начальных стадиях вероятность выздоровления превышает 90%, тогда как при распространенных стадиях этот показатель снижается до 65-70%.

В целом, после достижения полной пятилетней ремиссии пациент считается излеченным. Однако необходимо сохранять онкологическую настороженность, поскольку лимфогранулематоз увеличивает риск развития вторичных злокачественных новообразований в будущем.

В «Евроонко» особое внимание уделяется не только эффективному лечению лимфогранулематоза, но и последующему наблюдению за пациентами. Такой подход помогает минимизировать риски возникновения рецидивов и отдаленных побочных эффектов, связанных с проведенным лечением. Постоянный мониторинг позволяет своевременно выявлять и корректировать любые нежелательные изменения, обеспечивая высокое качество жизни и максимальную эффективность терапии.