Злокачественные новообразования яичка формируются из разных тканей, но по прогнозу и чувствительности к лекарствам семиному отделяют от остальных процессов, которые обозначают как несеминомные опухоли.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Что такое семинома?
Семинома образуется из герминогенного эпителия яичка и формально это рак, но отличается благоприятным прогнозом и высокой чувствительностью к химиотерапии. Из каждого десятка больных герминогенными опухолями семиному находят только у трёх-четырёх мужчин.
Симптомы и первые признаки семиномы
Первый признак семиномы — одностороннее и бессимптомное увеличение яичка отмечается у каждого четвёртого, двустороннее поражение очень редкое.
У каждого пятого патология манифестирует болью. Только в каждом десятом случае пациент обращается с отеком мошонки, который можно принять за воспаление придатка яичка — орхоэпидидимит.
В большинстве случаев опухоль обнаруживают случайно, к примеру, при УЗИ брюшной полости находят метастазы в забрюшинных лимфоузлах. Злокачественные клетки распространяются из яичка по лимфатическим сосудам и семенному канатику, минуя паховые лимфоузлы, потому что лимфа течет туда, где во время развития плода появился зачаток яичка и откуда спустился в мошонку, то есть в лимфоузлы около аорты, поэтому у каждого десятого опухоль находят при обращении по поводу боли в спине.
Как часто встречается семинома?
Герминогенные опухоли яичка в 2017 году обнаружили у 1670 мужчин, что менее 1% от всех мужских раков, тем не менее они поражают молодых и до 25-летнего возраста наряду с лимфомами считаются самыми частыми злокачественными процессами в мужской популяции.
Семинома преимущественно возникает позже прочих герминогенных — после 30 лет жизни, после 40-летия отмечаются лишь единичные случаи семиномы.
Отдельной статистики по морфологическим типам герминогенных новообразований в России не ведётся.
Факторы риска
Развитие семиномы в молодом возрасте заставляет подозревать наследственность, и действительно прослеживается семейственность — вдесятеро чаще новообразование развивается у сына, папа которого тоже болел, но не установлены связанные с этим процессом гены. Замечено также, что патология чаще возникает у высокорослых.
В инициации герминогенных опухолей подозревают неблагоприятное течение беременности с повышенным уровнем эстрогенов и изобилие в пище фитоэстрогенов.
Почти в десять раз вероятность семиномы повышается при крипторхизме — не опущенном яичке, а также синдроме дисгенезии тестикул. В каждом седьмом случае выявляется ассоциация с бесплодием.
Классификация семиномы
Семинома имеет три морфологических варианта:
- наиболее частая — типичная,
- не более чем в 10% выявляется агрессивно текущая анапластическая,
- столь же нечасто — сперматоцитная, как правило, у пожилых.
По стадиям распределение такое, причём 4 стадии не существует:
- 1 стадия — любых размеров опухоль в яичке, но без поражения лимфоузлов;
- 2 стадия — также любого размера новообразование, но уже с поражением регионарного лимфоколлектора, то есть парааортальных, тазовых, подвздошных лимфоузлов и преимущественно слева;
- 3 стадия — вне зависимости от первичного очага метастазы в лимфатические узлы выше региональных зон или в другие органы.
Диагностирование семиномы
Сегодня самый простой и результативный метод выявления поражения органов мошонки и степени их вовлеченности в процесс — УЗИ специальным датчиком.
Распространение семиномы выше мошонки выявляют при КТ брюшной и грудной полостей, столь же информативна МРТ.
Дополнительные исследования могут потребоваться для определения степени вовлечения забрюшинных лимфоузлов — ангиография, внутривенная урография покажет насколько забрюшинные опухоли нарушают отток мочи по мочеточнику.
Обязательно в крови исследуются опухолевые маркеры, по уровню которых определяется клеточная структура и прогноз:
- при семиноме никогда не повышается уровень АФП;
- ЛДГ отражает объем поражения тканей и может вырасти при метастазировании;
- в каждом третьем случае семиномы находят ХГЧ, но не характерен уровень более 200 единиц, при исходном отсутствии ХГЧ не исключается повышение его впоследствии;
- для контроля течения семиномы без примеси других клеточных линий — «чистой» используют уровень ЩФ.
В некоторых случаях под микроскопом находят «чистую» семиному, тогда как маркеры говорят об обратном, в подобной ситуации опухоль считается смешанной и лечат её как более агрессивные несеминомные образования.
Маркеры неоднократно проверяются на всех этапах лечения, их снижение после операции может свидетельствовать об отсутствии метастазов, падение уровня после курса химиотерапии — показатель эффективности выбранной комбинации лекарств.
Биопсия яичка позволяет определиться с морфологией, но не обязательна при наличии в крови типичных опухолевых маркеров, поскольку на первом этапе планируется операция. В современных клинических рекомендациях биопсия предлагается только при внегонадных поражениях.
Лечение семиномы
При всех стадиях на первом этапе выполняют операцию орхифуникулэктомию (ОФЭ) с удалением яичка с его придатком и семенного канатика, в мошонку с косметической целью устанавливают силиконовый протез. Операция не требует общего наркоза и выполнима даже у ослабленных пациентов.
При 1 стадии, когда поражено только яичко и нет метастазов в лимфоузлах, высокая вероятность рецидива отмечается при опухоли более 4 сантиметров, а также врастании семиномы в сеть мелких семенных канальцев. Визуальное отсутствие поражения регионарных лимфоузлов не всегда гарантирует их чистоту от злокачественных клеток, у каждого пятого-шестого при 1 стадии имеются микрометастазы.
При 1 стадии пациенту с снизившимися после операции маркерами на выбор предлагается:
- наблюдение 5 лет с частыми обследованиями, УЗИ, сдачами маркеров и рентгеном легких через раз — это предпочтительная тактика,
- либо несколько сеансов профилактического облучение забрюшинной области,
- или всего один курс химиотерапии карбоплатином, до которого рекомендуется сдать на консервацию семенную жидкость, поскольку очень вероятно бесплодие.
Начиная со 2 стадии ведущий метод — химиотерапия, но на первом этапе хирургически удаляется поражённое яичко с придатком и канатиком. Далее каждые три недели проводится 3 или 4 курса химиотерапии в зависимости от прогноза. Перед началом цикла определяется концентрация опухолевых маркеров в крови, по ним оценивают эффективность лечения, после завершения всех курсов по всем зонам проводится КТ.
При неэффективности химиотерапии и повышении ХГЧ схема изменяется, если опухоль растет без повышения маркеров, то повторно выполняется биопсия и только по её результату выбирается вторая линия терапии.
При неполной регрессии метастазов на фоне химиотерапии остаточная опухоль до 3 см подлежит наблюдению с регулярным УЗИ и контролем уровня маркеров. При возобновлении роста семиномы решается вопрос об оперативном удалении или облучении и обязательной химиотерапии.
При остаточной опухоли большого размера целесообразно выполнение ПЭТ-КТ через 8 недель после последнего введения цитостатика, если в остатке накопится изотоп, предложат операцию или облучение.
Рецидив лечится с использованием всех методов, но предпочтение отдаётся химиотерапии.
Восстановление и прогнозы
В большинстве случаев семинома излечивается, но остаются последствия тяжелого лечения, что вынудило онкологов пересмотреть подходы к терапии, в частности вдвое уменьшили дозу профилактического облучения лимфоколлекторов и перешли на менее агрессивные режимы химиотерапии.
Практически 90% больных семиномой имеют благоприятный прогноз с высокой вероятностью отсутствия рецидива в ближайшую пятилетку — 82%, даже при исходных метастазах в легкие и лимфоузлы. На прогнозе не отражается уровень маркеров и размер первичного поражения.
У каждого десятого больного семиномой при исходных метастазах в органах, исключая легкие, промежуточный прогноз с пятилетней выживаемостью чуть более 70%.
Рецидивы возможны, но менее 20% из всей когорты, а при 1 стадии без неблагоприятных факторов рецидив появляется максимально у 6%, как правило, в лимфоузлах нижней половины организма. Рецидивные опухоли могут развиться по прошествии первой пятилетки после операции, поэтому наблюдению уделяется большое внимание — с шестого года и на всю оставшуюся жизнь ежегодно рекомендуется проходить комплексное обследование.
Профилактика
Причины семиномы точно неизвестны, но высокая вероятность развития герминогенной опухоли при не опустившемся яичке привела к обязательности операции по его низведению.
Остальные предполагаемые факторы риска семиномы невозможно предотвратить, основной способ раннего выявления — УЗИ мошонки при профилактическом осмотре молодых мужчин.
Для лечения семиномы рекомендуется большой спектр комбинаций цитостатиков, оптимальный выбор основан на сочетании множества факторов, в нашей клинике Вам предложат лечение, в наибольшей мере учитывающее вашу индивидуальность и чувствительность злокачественных клеток, позволяющее максимально сохранить здоровье и легко восстановиться.
Список литературы:
- Трякин А.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б. и др./ Практические рекомендации по лекарственному лечению герминогенных опухолей яичка// Злокачественные опухоли; 2016; № 4; спецвыпуск 2.
- Chung P., Parker C., Panzarella T., et al. /Surveillance in stage I testicular seminoma-risk of late relapse// Can J Urol; 2002, Oct; 9(5).
- Garner M.J., Turner M.C., Ghadirian P., Krewski D./ Epidemiology of testicular cancer: an overview// Int. J. Cancer; 2005; V.116.
- Oldenburg J., Fosså S.D., Nuver J., et al. /Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up// Annals of Oncology; 2013; 24 (Suppl.6).
