Согласно анализу недавнего клинического исследования, которое изменило стандарты медицинской помощи, длительная гормональная терапия имеет больше недостатков, чем преимуществ для мужчин с рецидивирующим раком предстательной железы и низким уровнем простат-специфического антигена (ПСА). Последние результаты, представленные на ежегодном собрании Американского общества радиационной онкологии (15-19 сентября 2019г), должны побудить пересмотреть действующие принципы лечения.
В интервью Elsevier’s PracticeUpdate, докладчик — доктор медицины Даниэль Спратт из University of Michigan Rogel Cancer Center заявил, что результаты должны «полностью» изменить клиническую практику.
«До тех пор, пока в исследовании не будет доказано, что у мужчин с низким ПСА наблюдается клинически значимое улучшение выживаемости, гормональную терапию следует осторожно применять у мужчин с ПСА <0,5 нг/мл. Имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют утверждать, что у таких пациентов можно достичь клинически значимых улучшений».
В 2017 году результаты клинического исследования NRG Oncology/RTOG 9601 III фазы показали, что дополнительные 2 года антиандрогенной терапии, добавленные к лучевой терапии после операции у мужчин с рецидивом рака предстательной железы, увеличили общую выживаемость (ОВ). Этот результат инициировал недавнюю рекомендацию ASTRO/Американской урологической ассоциации (AUA) проводить лучевую и длительную гормональную терапию после операции пациентам с рецидивирующим раком предстательной железы.
Однако, полученные на сегодняшний день результаты ставят под сомнение эту рекомендацию. При проведении вторичного исследования, в котором анализировались пациенты с высоким и низким уровнем ПСА, не выявлено увеличения ОВ у мужчин с низким уровнем ПСА после операции на предстательной железе, при этом заметно увеличился риск смерти от других причин.
Данные были переоценены для 760 пациентов, которых лечили в период между 1998 и 2003 годами в более чем 100 центрах по всей Северной Америке после операции по удалению простаты. У всех пациентов был положительный хирургический край, T3, и ПСА от 0,2 до 4,0 нг/мл. Первоначально пациенты были разделены на 2 группы, в которых сравнивался 2-летний режим послеоперационной лучевой терапии плюс нестероидная антиандрогенная терапия (бикалутамид, 150 мг/день) против плацебо. Пациенты были сгруппированы по уровню ПСА до облучения (> 1,5 нг/мл, n = 118; ≤ 1,5 нг/мл, n = 642). Как и прежде, показатели ОВ улучшались, когда уровень ПСА превышал 1,5 нг/мл (отношение рисков 0,45, доверительный интервал 95% 0,25–0,81). Но для мужчин с уровнями ПСА ≤ 1,5 нг/мл увеличение ОВ не было очевидным (отношение рисков 0,87, доверительный интервал 95% 0,66–1,16).
Полученные результаты доказывают, что уровень ПСА является прогностическим биомаркером, который имеет определяющее значение при назначении гормональной терапии. Чем ниже уровень ПСА, тем больше осложнений имели пациенты. Напротив, при более высоком уровне ПСА увеличивалась вероятность достичь положительного результата от гормональной терапии, поскольку шансы умереть от рака простаты были ниже, а показатели ОВ улучшались. Доктор Спратт сказал:
«Мы полагаем, что это связано с более высоким уровнем ПСА. Из проведенных исследований известно, что у этих мужчин все чаще возникает метастатическое поражение. Таким образом, использование гормональной терапии у мужчин с более высоким уровнем ПСА направлено на метастатические формы, где мы точно знаем, что есть доказанная польза. Однако при низких значениях ПСА дозы облучения, которые мы используем, очень эффективны при лечении микроскопических образований».
Кроме того, была изучена подгруппа из 389 пациентов с уровнями ПСА≤0,6 нг/мл. Этот уровень ближе к существующему стандарту послеоперационного лучевого лечения. Данные пациенты имели в два раза больше шансов умереть от других причин, чем от рака, когда была добавлена гормональная терапия. Риск был более чем в четыре раза выше при самом низком уровне ПСА (0,2–0,3 нг/мл, n = 148). Эти мужчины также чаще сталкивались с тяжелыми сердечными осложнениями и неврологическими проблемами (отношение шансов 3,57, доверительный интервал 95% 1,09–15,97, P = 0,05).
По словам доктора Спратта, последние результаты должны побудить пересмотреть клинические рекомендации по лечению мужчин с рецидивирующим раком простаты. Комбинация пролонгированной гормональной терапии и облучения должна продолжаться для мужчин с высоким уровнем ПСА>1,5 нг/мл. Для пациентов с уровнем ПСА<0,6 нг/мл, которые получают послеоперационную лучевую терапию, гормональную терапию лучше не использовать. Доктор Даниэль Спратт пояснил:
«Согласно новым рекомендациям ASTRO/AUA сейчас всем мужчинам, получающим спасительную радиотерапию, следует назначать гормональную терапию. Однако данная рекомендация была основана на рандомизированном исследовании RTOG 9601, которое проводилось почти 25 лет назад. У пациентов в этом исследовании было более распространенное заболевание, и многие получили спасительную радиотерапию при более высоком ПСА, чем это рекомендуется сегодня. Таким образом, неясно, можно ли в данной группе пациентов достичь клинически значимых улучшений за счет проведения гормональной терапии. Гормонотерапия связана с материальными затратами и оказывает токсическое воздействие на организм пациента. Поэтому ее следует применять только тогда, когда может быть достигнут клинически значимый результат».
Работа продолжается. «Образцы ткани RTOG 9601 были проанализированы с помощью теста Decipher, чтобы определить, могут ли прогностические или предиктивные биомаркеры экспрессии генов помочь определить, какие пациенты получают, а какие не получают значимый эффект от гормональной терапии», — сказал доктор Спратт. «Кроме того, NRG GU006 (исследование BALANCE) активно регистрирует пациентов, чтобы определить, может ли молекулярный биомаркер экспрессии люминального/базального гена предсказать, какой группе пациентов показан апалутамид».
Подходы к лечению рака предстательной железы продолжают совершенствоваться. Очень важно, чтобы каждый доктор владел актуальной информацией и назначал пациентам лечебные схемы в соответствии с современными стандартами. В связи с этим, в Европейской клинике уделяется пристальное внимание вопросу повышения квалификации врачей. Наши специалисты регулярно участвуют в научных конференциях, симпозиумах, семинарах, в результате чего имеют возможность применять на практике лечение, доказавшее свою эффективность в клинических исследованиях.
Источник – по материалам ASTRO2019
круглосуточно
и событий клиники
