Термин «бронхиальная обструкция» означает сужение просвета бронхов патологическими образованиями. Причины этого состояния бывают разными. В результате в легкие перестает поступать достаточное количество воздуха, возникает дыхательная недостаточность. Одновременно нарушается отток слизи, вместе с которой из дыхательных путей выводятся болезнетворные микроорганизмы, и это приводит к воспалению легких — пневмонии.
Если проходимость бронхов нарушена злокачественной опухолью, то употребляют термин «злокачественная бронхиальная обструкция». В онкологии она чаще всего встречается при раке легкого. Как правило, это осложнение возникает при поздних стадиях онкозаболевания. Бронхиальная обструкция ухудшает состояние онкологического пациента, снижает качество и продолжительность жизни.
Химиотерапия и лучевая терапия помогают уменьшить размеры злокачественной опухоли, но с помощью них невозможно быстро улучшить состояние пациента с выраженной бронхиальной обструкцией. Для этого применяются специальные паллиативные методы лечения.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Причины
По некоторым данным, 40% смертей, связанных с раком легких, обусловлены локо-регионарным процессом, то есть злокачественными опухолями, которые вторглись в окружающие ткани и распространились в регионарные лимфатические узлы. В США ежегодно 80 тысяч пациентов получают лечение по поводу злокачественной обструкции дыхательных путей. У 20–30% больных со злокачественными опухолями легких развиваются осложнения, связанные с бронхиальной обструкцией: ателектаз (спадение легкого), одышка, гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови), кровохарканье, пневмония (воспаление легких), дистресс-синдром (опасное для жизни состояние, связанное с воспалением ткани легкого).
Все причины бронхиальной обструкции при онкологических заболеваниях можно разделить на четыре группы:
- Первичные злокачественные опухоли бронхов встречаются довольно редко. Чаще всего это плоскоклеточные и аденоидно-кистозные карциномы.
- Прорастание злокачественной опухоли из соседнего органа в стенку бронха. Чаще всего это рак легкого. Также в бронхи может прорастать рак гортани, пищевода, щитовидной железы.
- Метастазы. В дыхательные пути может метастазировать рак молочной железы, толстой кишки, почки, щитовидной железы и другие злокачественные опухоли. Это редкое явление, оно встречается в 2% случаев.
- Сдавление бронха извне злокачественными опухолями, которые находятся, например, в легком, пищеводе или щитовидной железе.
В зависимости от того, где находится опухоль, выделяют три типа злокачественной бронхиальной обструкции:
- Эндолюминальная (внутрипросветная, внутренняя) — опухоль в стенке бронха.
- Экстралюминальная (внепросветная, внешняя) — злокачественная опухоль в соседнем органе, которая сдавливает бронх.
- Смешанная — сочетание двух предыдущих вариантов.
Симптомы бронхиальной обструкции при раке
В легких случаях злокачественная бронхиальная обструкция проявляется в виде кашля и одышки во время физических нагрузок. Иногда эти симптомы становятся первыми проявлениями онкологического заболевания, пациент обращается к врачу-терапевту, и ему долго не могут установить правильный диагноз. Таких пациентов нередко длительно лечат от других заболеваний, например, бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), — обычно подозрение в первую очередь падает именно на эти патологии.
В более тяжелых случаях кашель и одышка беспокоят не только во время физических нагрузок, но и в покое. Присоединяются другие симптомы:
- кровохарканье — в мокроте, которую откашливает больной, появляются примеси крови;
- охриплость голоса;
- дискомфорт, боли в груди;
- ортопноэ — больному легче дышать, когда он сидит, и тяжелее — когда лежит;
- дисфагия — затруднения, чувство дискомфорта при глотании;
- в наиболее тяжелых случаях развивается асфиксия — удушье.
Иногда злокачественная бронхиальная обструкция не вызывает симптомов, и ее выявляют случайно во время компьютерной томографии.
Как сильно злокачественная опухоль должна перекрыть дыхательные пути, чтобы появились симптомы?
На этот вопрос нет однозначного ответа. Часто «выраженной бронхиальной обструкцией» называют состояние, когда диаметр бронха на 50% меньше нормы. Можно встретить информацию о том, что при обструкции трахеи симптомы во время физических нагрузок появляются, когда ее просвет становится меньше 8 мм, а симптомы в покое — когда меньше 5 мм. Но эти данные не подтверждены научно.
Важно понимать, что сила потока воздуха зависит не только от ширины просвета дыхательных путей. Играет роль состояние дыхательных мышц, легких, эластичность грудной стенки. Важна скорость нарастания обструкции, а она, в свою очередь, зависит от скорости роста злокачественной опухоли. Если пациент очень тревожный, сильно напуган, то он будет хуже переносить одышку. Свою лепту вносят сопутствующие заболевания сердца и других органов.
Чтобы правильно оценить состояние больного и подобрать оптимальное лечение, врач должен учитывать многие факторы.
Диагностика
Объем обследования зависит от состояния пациента. Перед тем как приступать к лечению, очень желательно провести тщательную диагностику. Но иногда пациент находится в критическом состоянии, и нет времени выполнить даже обычную рентгенографию. Врач должен хорошо оценить ситуацию, сопоставить преимущества тех или иных методов диагностики с рисками, связанными с отсрочкой лечения.
Рентгенография грудной клетки редко помогает получить ценную информацию. Однако, ее часто проводят при подозрении на бронхиальную обструкцию, так как это быстрый и доступный метод диагностики, он помогает выявить грубые нарушения: крупные опухоли, спадение части или всего легкого.
Намного информативнее компьютерная томография. Она позволяет обнаружить злокачественную опухоль, оценить ее размеры, локализацию, тип, степень и протяженность обструкции, состояние соседних анатомических структур, проходимость дыхательных путей ниже места сужения. С помощью КТ можно выявить спадение легкого (ателектаз, коллапс), пневмонию и правильно спланировать лечение.
Для оценки функции легких применяют спирометрию. Этот метод диагностики помогает оценить объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, скорость его потока. Во время исследования пациенту дают мундштук, соединенный с аппаратом, накладывают на нос зажим и просят дышать ртом через мундштук в разных режимах.
Золотой стандарт в диагностике злокачественной бронхообструкции — бронхоскопия, эндоскопическое исследование бронхов. Во время этой процедуры врач осматривает слизистую оболочку дыхательных путей и, обнаружив патологические образования, может сразу провести биопсию — получить образец ткани для гистологического исследования. Кроме того, во время бронхоскопии можно сразу устранить обструкцию и обеспечить свободное дыхание.
Лечение бронхиальной обструкции у онкологических больных
Бронхиальную обструкцию не всегда нужно лечить с помощью операции. Если бронх сужен не сильно, симптомы очень легкие, и опухоль обладает высокой чувствительностью к химиопрепаратам и облучению (например, мелкоклеточный рак легкого), то можно обойтись лучевой терапией и противоопухолевой терапией.
В остальных случаях освободить просвет бронха обычно удается с помощью эндоскопических процедур:
- Удаление микродебридером. Микродебридер представляет собой вращающееся лезвие внутри металлического катетера, через который отсасываются удаленные кусочки тканей. В умелых руках это очень эффективный инструмент. Однако, микродебридер применим только при опухолевой обструкции трахеи и верхних отделов главных бронхов, и его можно использовать только вместе с жестким бронхоскопом.
- Удаление лазером. Лазерный луч одновременно уничтожает опухолевую ткань, останавливает кровотечение и уничтожает болезнетворные микроорганизмы. Важное преимущество лазерной хирургии в том, что она не влияет на работу кардиостимуляторов и дефибрилляторов. Есть данные об успешном применении лазерной хирургии в сочетании с лучевой терапией: лазер удаляет опухолевую ткань сразу, а лучевая терапия обеспечивает отсроченный эффект и помогает предотвратить повторную обструкцию.
- Аргоноплазменная коагуляция предполагает удаление опухолевой ткани с помощью факела аргоновой плазмы. Инструмент представляет собой трубку, внутри которой находится газ аргон и электрод. Когда на электрод подают ток, аргон переходит в состояние плазмы, и в нем возникает искра. Аргоноплазменная коагуляция обеспечивает высокую точность воздействия, минимальную кровопотерю.
- Стентирование — процедура, во время которой в заблокированный участок дыхательных путей устанавливают стент, трубку из полимерного материала или металла. Этот протез расширяет просвет бронха и обеспечивает свободное движение воздуха. Стенты бывают металлическими (обычно из нитинола — сплава никеля и титана) без покрытия или с покрытием из силикона, полиуретана. Существуют модели, полностью изготовленные из силикона. Их размеры бывают разными. Есть стенты для трахеи, бронхов, раздвоенные (Y-стенты).
- Фотодинамическая терапия применяется, когда не требуется немедленного лечения. Пациенту вводят специальный препарат — фотосенсибилизатор, который накапливается в раковых клетках. Спустя некоторое время в дыхательные пути вводят бронхоскоп и воздействуют через него на опухоль светом. Фотосенсибилизатор активируется, и это приводит к гибели раковых клеток.
- Электрокаутеризация — удаление опухолевой ткани путем прижигания электрическим током.
- Криохирургия — уничтожение опухолевой ткани с помощью низкой температуры.
- Брахитерапия — разновидность лучевой терапии. Во время этой процедуры источник излучения вводят прямо в дыхательные пути с помощью бронхоскопа.
- В редких случаях злокачественную опухоль удаляют с помощью жесткого бронхоскопа. С помощью него же можно быстро расширить просвет бронха в экстренных случаях.
Так как злокачественная обструкция бронхов чаще всего встречается при поздних стадиях злокачественных опухолей, все эти процедуры выполняются в паллиативных целях. Их задача — не избавить от рака, а улучшить состояние больного. Но иногда злокачественную опухоль можно полностью удалить, и в таких ситуациях показана радикальная операция.
Прогноз
Если не устранить злокачественную бронхиальную обструкцию, то продолжительность жизни пациента сильно уменьшится. Зачастую выживаемость таких больных составляет всего 1–2 месяца. Доказано, что паллиативные вмешательства помогают не только продлить жизнь, но и существенно улучшить состояние больного.
Лечение онкологических заболеваний на поздних стадиях — основное направление работы федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко». Наши врачи обладают большим опытом борьбы с осложнениями рака, в том числе злокачественной бронхиальной обструкцией. Даже если ремиссии добиться невозможно — мы прикладываем все усилия и используем наиболее современные методики, чтобы максимально продлить жизнь пациента и обеспечить его хорошее самочувствие.
