Хронический сепсис у онкологических больных

Сепсис — опасное состояние, вызванное чрезмерной реакцией организма на различные инфекционные агенты: бактерии, вирусы или грибки. Иными словами, это инфекционный воспалительный процесс, который распространяется на весь организм (синдром системной воспалительной реакции, ССВР). При сепсисе возникают нарушения со стороны иммунной, сердечно-сосудистой системы, системы свертывания крови. Ухудшается приток крови к органам, в результате в финале развивается полиорганная недостаточность, которая и приводит к гибели пациента.

Ежегодно сепсис уносит более миллиона жизней во всем мире. В Европе каждый год диагностируется около 500 тысяч случаев сепсиса, в США — около 1,5 миллиона. Показатели смертности составляют 25–30% и более: каждый 3–4-й пациент с сепсисом погибает. С этим состоянием очень сложно бороться, особенно если оно протекает в форме септического шока.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины сепсиса

К сепсису могут привести разные инфекции, когда организм реагирует на них слишком бурно. Чаще всего виновниками становятся болезнетворные бактерии, в том числе условно-патогенные, которые входят в состав естественной микрофлоры.

К распространенным причинам сепсиса относятся:

• перитонит — воспаление брюшины, тонкой пленки, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы;
• заболевания кишечника;
• инфекции печени, желчного пузыря;
• аппендицит;
• инфекции центральной нервной системы (головного и спинного мозга);
• пневмония (воспаление легких);
• любые повреждения кожи, в том числе во время медицинских процедур, особенно если они проводятся с нарушением правил асептики и антисептики;
• инфекции почек, мочеточников, мочевого пузыря (риск повышен у пациентов, у которых на длительное время установлен катетер для выведения мочи).

Разновидности сепсиса

Если в организме обнаружен очаг воспаления, и понятно, что генерализация процесса началась именно из этого места, то сепсис называют вторичным. В зависимости того, где изначально возникла инфекция, врачи могут называть сепсис хирургическим, гинекологическим, легочным, посттравматическим, одонтогенным (связанным с заболеванием зубов) и пр.

Иногда встречаются ситуации, когда есть и системное воспаление, и возбудитель инфекции, а место, в котором начался инфекционный процесс, обнаружить не удается. В таких случаях сепсис называют первичным или криптогенным. Принципы его лечения те же, что и при вторичном сепсисе.

В зависимости от клинической картины, выделяют две разновидности сепсиса:

• Септикопиемия («pyon» — «гной») — когда в разных органах есть гнойные очаги.
• Септицемия («aemia» — «кровь») — когда возбудители попали в кровь, иммунная система начала на них бурно реагировать, но гнойных очагов в организме нет.

В зависимости от того, какие возбудители проникли в организм и вызвали неадекватную реакцию иммунитета, выделяют сепсис бактериальный, грибковый, вирусный и смешанный.

По характеру течения сепсис бывает:

• молниеносным — развивается в течение 1–3 суток после того, как возбудители попали в организм и вызвали инфекцию;
• острым — от 2 суток до 4 месяцев;
• подострым — от 2 до 6 месяцев;
• хроническим — продолжается в течение многих месяцев, до года и более.

Грамположительный и грамотрицательный сепсис

В зависимости от того, как бактерии окрашиваются после обработки специальными красителями, их делят на грамположительные и грамотрицательные. Соответственно, сепсис, в зависимости от характера возбудителя, тоже бывает грамположительным и грамотрицательным, и это деление играет важную роль в клинической практике.

Среди грамположительных бактерий при сепсисе чаще всего встречаются стафилококки и стрептококки. Эти бактерии выделяют экзотоксины — белки, которые нарушают важные процессы в клетках человека и отравляют организм. Стафилококковый сепсис в 95% случаев протекает в виде септикопиемии, а стрептококковый — чаще всего как тяжелая септицемия с нарушением функции внутренних органов.

Грамотрицательный сепсис чаще всего вызывают кишечные палочки, клебсиеллы, протеи, энтеробактерии, синегнойные палочки. В этих бактериях содержатся очень мощные эндотоксины. Они отличаются от экзотоксинов тем, что являются структурными компонентами бактериальных клеток и выделяются вовне только после их гибели. По структуре эндотоксины представляют собой липополисахариды. Они вызывают в организме человека серьезные патологические изменения:

• Повышение выработки цитокинов — веществ, участвующих в воспалительном процессе. Может возникнуть порочный круг, когда в организме вырабатывается огромное количество цитокинов, они активируют иммунные клетки, и те вырабатывают новые цитокины. Это состояние называется цитокиновым штормом, и оно может привести к гибели больного.
• Некроз (гибель) клеток, выстилающих стенки кровеносных сосудов (эндотелиоцитов), и образование тромбов.
• Эндотоксемия — отравление организма токсичными продуктами обмена веществ.
• Полиорганная недостаточность — смертельно опасное нарушение функции всех органов.

Грамотрицательный сепсис обычно протекает тяжело. Нередко уже в самом начале развивается септический шок, и многие пациенты погибают. Особенно грозные ситуации — когда присоединяется внутрибольничная инфекция, вызванная полирезистентными (устойчивыми к двум и более разным антибиотикам) бактерии.

Осложнения сепсиса

Самая тяжелая форма сепсиса (ее рассматривают как осложнение, которое может развиваться при любой форме и характере течения сепсиса) — септической шок. Сильно нарушается кровообращение, падает артериальное давление, органы перестают получать достаточное количество кислорода, развиваются выраженные нарушения в тканях и обмене веществ. Пациенты, у которых развилось это состояние, часто погибают.

В современных клиниках, где доступны все виды лечения, большинство пациентов с сепсисом удается спасти. Тем не менее, показатели смертности даже в развитых странах довольно высоки. Кроме того, если пациент перенес тяжелый сепсис, в будущем у него повышен риск опасных инфекций.

Симптомы сепсиса

Специфических симптомов, по которым можно сразу и со стопроцентной точностью распознать сепсис, не существует. Клиническая картина бывает разной, проявления могут быть выражены в различной степени, от легких до угрожающих жизни.

В целом заподозрить сепсис можно по следующим симптомам:

• Повышение температуры тела более 38° C (иногда она, напротив, снижается менее 36° C).
• Учащение сердечных сокращений — более 90 в минуту.
• Одышка, учащенное дыхание — более 20 в минуту.
• Кожа, покрытая липким потом.
• Заторможенность, дезориентация.

Если добавить к этому списку два лабораторных показателя — парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст. и количество лейкоцитов в крови меньше 4 тысяч или больше 12 тысяч на л — то получим критерии диагностики синдрома системного воспалительного ответа.

Врачи используют для диагностики сепсиса специальные критерии SOFA. Эта система учитывает симптомы и результаты обследования. Существуют «быстрые» критерии qSOFA. У пациента, скорее всего, сепсис, если его частота дыхания более 22 в минуту, систолическое («верхнее») давление 100 мм рт. ст. или ниже, и есть признаки изменения мышления.

Симптомы хрониосепсиса

Хронический сепсис протекает в течение длительного времени и характеризуется вялотекущим течением, симптомы выражены слабо. Поэтому диагностировать хрониосепсис зачастую бывает сложно.

Среди экспертов существует мнение, что даже острый сепсис стоит рассматривать как двухфазное заболевание с хроническим компонентом. Даже если больного удается излечить в остром периоде, заболевание зачастую не проходит бесследно. Сохраняются нарушения, которые приводят к хроническим критическим болезням и могут стать причиной смерти.

Что является сепсисом, и что им не является?

Чтобы разобраться в этом вопросе, поговорим о некоторых распространенных заблуждениях:

«Сепсис — это инфекция»

Это правда, но только наполовину. Человек постоянно сталкивается с инфекциями в повседневной жизни. Например, вы можете прикоснуться в супермаркете к ручке двери, на которой находятся вирусы ОРВИ, а затем перенести их на слизистую оболочку, почесав нос. Но это не приведет к сепсису. Вы просто заболеете простудой, в худшем случае — гриппом или COVID-19. Даже в составе нормальной микрофлоры тела человека присутствуют бактерии, которые при определенных условиях вызывают опасные инфекции и сепсис. Однако, у большинства людей этого не происходит.

Если болезнетворные бактерии попали в кровоток, такое состояние называется бактериемией. Но и это еще не сепсис.

«Чаще всего сепсисом заражаются в больнице, потому что там много бактерий, устойчивых к антибиотикам»

Во-первых, сепсисом нельзя заразиться. Напрямую от больного можно заразиться лишь некоторыми инфекциями, которые приводят к сепсису. Если ваша иммунная система работает нормально, то у вас разовьется лишь соответствующая инфекция. Во-вторых, согласно данным экспертов из Альянса Сепсиса (Sepsis Alliance, США), в 80% случаев сепсис развивается у людей, которые не находятся в стационаре.

«Сейчас много хороших антибиотиков, инфекции в целом не опасны, а сепсис встречается очень редко»

Несмотря на то, что в арсенале современных врачей есть много антибиотиков, с сепсисом по-прежнему сложно бороться. Например, в США он ежегодно уносит больше жизней, чем рак молочной железы, простаты и СПИД вместе взятые. Появляется все больше бактерий, устойчивых к антибиотикам, — это огромная проблема современного здравоохранения. И вообще, как мы уже разобрались выше, дело не только в инфекциях, но и в особенностях иммунного ответа. Некоторые люди находятся в группе повышенного риска. Например, онкологические больные.

Обследование при сепсисе

При сепсисе назначают методы диагностики, которые помогают обнаружить возбудителя инфекции, оценить степень нарушений в организме, спланировать тактику лечения:

• Тесты на инфекции: анализы крови, мокроты, мочи, выделений из раны.
• Оценка свертываемости крови: коагулограмма.
• Определение количества тромбоцитов и других форменных элементов крови.
• Оценка функции почек и печени: биохимический анализ крови, определение уровня креатинина, билирубина, диуреза (количества мочи).
• Оценка снабжения тканей кислородом: определение парциального давления кислорода артериальной крови, фракции вдыхаемого кислорода.
• Оценка уровней электролитов в крови.
• Контроль состояния сердечно-сосудистой системы: мониторинг артериального давления, ЭКГ, частоты пульса.
• Оценка состояния сознания по шкале Комы Глазго.
• Инструментальные исследования для обнаружения очага инфекции: рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Комплексное лечение при сепсисе

При сепсисе важно как можно быстрее установить диагноз и начать лечение:

• Устранение очага инфекции. Если обнаружен гнойник — его нужно вскрыть и дренировать, удалить все некротизированные (омертвевшие) ткани. Для борьбы с бактериальной инфекцией назначают антибиотики, их нужно подбирать в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. При грибковых инфекциях проводят терапию противогрибковыми препаратами.
• Инфузионная терапия — внутривенное введение растворов. Это в первую очередь делают для того, чтобы не допускать падения артериального давления.
• Вазопрессоры — препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов и повышение артериального давления. Их назначают, когда давление не удается поддерживать на оптимальных показателях с помощью инфузионной терапии. Если приходится проводить терапию вазопрессорами в течение длительного времени — это неблагоприятный прогностический фактор.
• Кислородотерапия показана многим пациентам, чтобы улучшить оксигенацию тканей. В некоторых случаях приходится проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
• Диализ — очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка» — проводят, если развивается почечная недостаточность.

Нередко решающую роль в лечении сепсиса играет хирургическое лечение (удаление гнойного очага), до и после которого необходимо проводить интенсивную терапию в отделении реанимации. Многим пациентам показана гемосорбция. Подбирают антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к препаратам. В клинике «Евроонко» правильно подбирать антибиотики лечащим врачам помогает клинический фармаколог, д.м.н. Ирина Николаевна Петухова.

Для борьбы с грамотрицательным сепсисом в нашей клинике применяются современные методы экстракорпоральной детоксикации («очищения крови»), это помогает существенно повысить шансы на успешное лечение:

• селективная сорбция липополисахаридов (эндотоксина) сорбентом Toraymyxin;
• гемосорбция сорбционной колонкой Cytosorb — применяется для борьбы с цитокиновым штормом при септическом шоке, этот метод очищает кровь от цитокинов.

Раннее активное лечение сепсиса помогает существенно улучшить прогноз и повысить вероятность выздоровления. Лечение сепсиса у онкологических больных представляет собой особую сложность, потому что их организм ослаблен из-за злокачественной опухоли. Многие онкобольные — это люди старшего возраста с сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. В клиниках «Евроонко» работают врачи, которые обладают максимальным уровнем экспертности в лечении сепсиса и других опасных для жизни осложнений именно у пациентов с онкологическими заболеваниями. В наших клиниках функционируют отделения интенсивной терапии и реанимации, оснащенные новейшим оборудованием. Здесь всегда в наличии все необходимые препараты последних поколений. Мы знаем, как помочь, и готовы принять пациента в экстренном порядке в любое время суток.

1. https://www.sepsis.org/
2. https://www.jimmunol.org/
3. https://www.mayoclinic.org/
4. https://touroscholar.touro.edu/
5. https://monikiweb.ru/
6. http://www.grsmu.by/
7. https://my.clevelandclinic.org/
8. https://emcrit.org/
9. http://rpc03.ru/
10. https://www.niioncologii.ru/
11. https://www.msdmanuals.com/
12. http://www.chelsma.ru/