Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – это патологическое состояние, при котором кровь из сосудов легких попадает в дыхательные пути или альвеолы. Этот симптом может возникать при ряде заболеваний, однако наиболее часто встречается при онкологических патологиях, таких как рак легких. Легочное кровотечение является серьезным осложнением, которое затрудняет дыхание и может представлять угрозу для жизни.

Значительная опасность легочного кровотечения заключается не только в потере крови, но и в том, что кровь может закупорить дыхательные пути, что приведет к удушью и асфиксии. В зависимости от объема кровопотери, выделяют кровохарканье и само легочное кровотечение. Кровохарканье проявляется при выделении небольшого количества крови с мокротой, в то время как при развитии легочного кровотечения, кровь может выделяться в значительных объемах, что требует немедленного медицинского вмешательства.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Виды легочного кровотечения

Существует несколько классификаций легочных кровотечений, основанных на различных критериях, таких как объем кровопотери, скорость ее развития и реакция организма на кровотечение. В России традиционно применяется классификация, которая разделяет легочные кровотечения по объему теряемой крови и времени кровопотери. Выделяют следующие степени:

• 1 степень – умеренное кровохарканье или незначительное кровотечение, при котором суточная потеря крови составляет до 500 мл. Данная степень делится на подстепени:
  • А: потеря до 50 мл/сутки;
  • В: потеря 50-200 мл/сутки;
  • С: потеря 200-500 мл/сутки.
• 2 степень – более интенсивное легочное кровотечение, при котором объем кровопотери измеряется в часах. Выделяются следующие подстепени:
  • А: потеря 30-200 мл/час;
  • В: потеря 200-500 мл/час.
• 3 степень – массивное легочное кровотечение, которое представляет непосредственную угрозу для жизни пациента.
  • А: одномоментная потеря около 100 мл крови;
  • В: потеря более 100 мл крови или обструкция дыхательных путей с развитием асфиксии.

Все случаи легочного кровотечения выше степени 2Б требуют немедленной медицинской помощи и лечения в условиях стационара, так как они представляют непосредственную угрозу жизни пациента.

Как развивается кровотечение

Легочное кровотечение может возникнуть на фоне различных заболеваний легких, включая хронические инфекции, бронхиты, сердечно-сосудистые патологии, а также травмы дыхательных путей. Однако наиболее частой причиной данного состояния являются злокачественные новообразования, такие как рак легких. В некоторых случаях легочное кровотечение становится первым проявлением онкологического процесса, но чаще оно развивается на более поздних стадиях болезни, когда опухоль начинает разрушать ткани и сосуды легких.

При раке легких кровотечение связано с разрушением сосудов бронхов и легочной ткани в процессе роста опухоли. Раковые клетки проникают в соседние ткани, разрушая сосудистые стенки. Даже небольшие повреждения капилляров могут вызвать кровохарканье или легкое кровотечение, но при разрушении крупных сосудов возникают массивные и опасные кровопотери.

Большинство случаев легочного кровотечения относятся к легким и средним формам, однако существуют и так называемые "молниеносные" кровотечения, при которых потеря крови происходит очень быстро. Такие кровотечения встречаются редко, но они крайне опасны для жизни. Без своевременной медицинской помощи пациенты с массивными кровопотерями погибают в течение первого часа с момента начала кровотечения.

Легочное кровотечение, особенно в домашних условиях, требует немедленной госпитализации, так как основную угрозу представляет не потеря крови, а нарушение дыхательной функции и недостаток кислорода.

Симптомы

Легочное кровотечение может развиться внезапно, иногда даже без видимых причин, например, в состоянии покоя или при незначительной физической активности. Одним из первых симптомов может быть кровохарканье, которое проявляется при выделении небольшого количества крови с кашлем. Если пациент ранее уже сталкивался с кровохарканьем, внезапное усиление выделений может вызвать меньшую панику. Однако, когда кровь выделяется в большом объеме, это вызывает страх как у самого больного, так и у окружающих.

Основными симптомами массивного легочного кровотечения являются:

• Сильный, непрерывный кашель, при котором из легких выходит кровь алого цвета.
• Одышка, нарастающая по мере того, как кровь заполняет дыхательные пути, нарушая нормальный газообмен в легких.
• В некоторых случаях кровь может пениться, что связано с ее смешиванием с воздухом в бронхах.
• Рвота с примесями крови. При этом цвет рвотных масс может варьироваться от алого до коричневатого оттенка.
• Учащенное сердцебиение и холодный липкий пот на коже.
• Охлаждение конечностей из-за снижения периферического кровообращения.

Каждая потерянная капля крови уменьшает физические силы пациента, что сопровождается резким ухудшением общего состояния. В случае прогрессирования симптомов и отсутствия немедленной медицинской помощи возможно развитие асфиксии.

Диагностика

Диагностика легочного кровотечения зависит от тяжести состояния пациента, объема кровопотери и известен ли точный источник кровотечения. При жизнеугрожающих состояниях диагностические мероприятия проводятся в условиях реанимации или операционной, чтобы немедленно начать лечение. Если состояние пациента стабильно, диагностика включает несколько этапов.

Для начала необходимо исключить другие возможные источники кровотечения. Если легочное кровотечение не подтверждено, может потребоваться осмотр у ЛОР-врача для исключения патологий полости рта, глотки или носоглотки. В случае подозрения на желудочно-кишечное кровотечение используется тест на определение pH выделений: кровь из желудка имеет кислую реакцию, тогда как кровь из легких – щелочную.

Для оценки объема кровопотери пациенту предлагается откашливать мокроту в прозрачную емкость, что позволяет объективно определить количество выделенной крови. Далее назначаются лабораторные и инструментальные исследования:

• Лабораторные тесты. Выполняется коагулограмма для оценки свертываемости крови, а также анализ мокроты на микрофлору.
• Рентгенография грудной клетки. Помогает выявить пораженные участки легких и предположительно определить источник кровотечения у трети пациентов.
• Спиральная компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Один из наиболее информативных методов, позволяющий обнаружить источник кровотечения примерно у 77% больных. Этот метод считается "золотым стандартом" при диагностике не жизнеугрожающих легочных кровотечений.
• Бронхоскопия. Осмотр бронхов с помощью эндоскопа. Этот метод позволяет не только диагностировать, но и проводить лечебные манипуляции при необходимости.

В экстренных случаях, когда пациент находится в критическом состоянии, диагностика начинается с рентгенографии и бронхоскопии для определения точного места повреждения. Если источник кровотечения известен, дополнительно может быть выполнена ангиография артерий бронхов для детальной оценки состояния сосудов и выбора тактики лечения.

Лечение лёгочного кровотечения

Основная цель лечения легочного кровотечения заключается в его скорейшей остановке, предотвращении рецидивов и устранении угрозы асфиксии. Тактика лечения зависит от степени кровопотери и общего состояния пациента.

При нежизнеугрожающих формах легочного кровотечения применяются следующие методы:

• Подавление кашлевого рефлекса. Для этого назначаются препараты, действующие на кашлевой центр в головном мозге, что помогает снизить раздражение дыхательных путей и уменьшить выделение крови.
• Коррекция свертываемости крови. Назначаются гемостатические препараты, такие как аминокапроновая кислота или тромбин, которые способствуют остановке кровотечения. При необходимости используются гормональные препараты (глюкокортикостероиды), а также сосудосуживающие средства, такие как вазопрессин и адреналин.
• Контролируемое снижение артериального давления при необходимости для уменьшения кровопотери.
• Коррекция анемии, которая может возникнуть вследствие значительной кровопотери. В некоторых случаях показана гемотрансфузия (переливание крови).

Если легочное кровотечение связано с онкологическим заболеванием, основное лечение обычно носит паллиативный характер, так как радикальные методы не всегда возможны на поздних стадиях рака.

При массивных или жизнеугрожающих кровотечениях применяются инвазивные методы:

• Фибробронхоскопия. С помощью эндоскопа врач может не только осмотреть бронхи, но и провести ряд лечебных манипуляций. Это может включать удаление крови и сгустков из бронхов, введение в просвет бронхов препаратов, останавливающих кровотечение, коагуляцию (прижигание) поврежденных сосудов или искусственную окклюзию (закупорку) бронха для предотвращения дальнейшего истечения крови.
• Эндоваскулярная эмболизация. Этот метод заключается во введении специального материала в поврежденный сосуд, который блокирует его и останавливает кровотечение. Процедура проводится под контролем рентгена.
• Интубация и кислородная поддержка. В случаях, когда легочное кровотечение угрожает жизни пациента, требуется госпитализация в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Выполняется интубация трахеи для обеспечения дыхания, а также срочная бронхоскопия для удаления крови из дыхательных путей.

Важно отметить, что при массивных кровотечениях смертность остается высокой – до 80%. Основной фактор успешного исхода – это своевременная медицинская помощь, так как большинство пациентов погибают в первые часы от начала кровотечения, если не получают надлежащей помощи.

Список литературы:

1. Ассоциация Торакальных Хирургов России. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Санкт-Петербург, 2015.
2. Ю. В. Марченков, В. Н. Яковлев, И. Ю. Коржева, В. Г. Алексеев, В. В. Мороз. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2013, IX; 2.
3. Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений. Пульмонология. 2013;(4):5-12.
4. Зильбер Эльмира Курбановна. Неотложная пульмонология. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
5. Хайрутдинов Е. Р., Цуркан В. А., Араблинский А. В. Непосредственные результаты эндоваскулярной эмболизации у пациентов с легочными кровотечениями. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013. №35.
6. Шойхет Яков Нахманович, Фокеев С. Д., Максименко А. А., Коркин М. И., Казанцева Е. С., Седов В. К., Куртуков В. А., Агеев А. Г., Лазарев А. Ф. Некоторые особенности ведения больных раком легкого, осложненного легочным кровотечением. // Российский онкологический журнал. 2014. №5.
7. Чикинев Ю. В., Покатилов К. Н., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В. Лечение пациентов с кровохарканьем и легочным кровотечением. // Acta Biomedica Scientifica. 2012. №S4.
8. Гафуров З.К. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. // Экономика и социум. 2022. №11-2 (102).
9. Гасанов Али Магомедович, Даниелян Ш.Н., Миронов А.В., Бабаян В.И., Буданова М.Б. Легочное кровотечение: эндоскопическая диагностика и лечение. // НМП. 2016. №2.
10. Ito M, Niho S, Nihei K, Yoh K, Ohmatsu H, Ohe Y. Risk factors associated with fatal pulmonary hemorrhage in locally advanced non-small cell lung cancer treated with chemoradiotherapy. BMC Cancer. 2012 Jan 20;12:27.
11. Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, Brenner B, Yigla M. Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med. 2009 Aug;103(8):1196-200.
12. Brian Shee; Fatima Anjum; Bradley I. Rockoff. Pulmonary Hemorrhage. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.