Легочное кровотечение (ЛК) является распространенным симптомом рака легких и обнаруживается приблизительно у половины больных данной нозологией. При развитии данного состояния, кровь выходит из сосудов легких в легочные альвеолы или дыхательные пути. Это серьезное медицинское состояние, которое может быть вызвано различными причинами, включая травмы, болезни легких, сосудистые нарушения. В зависимости от объема кровотечения, может возникать угроза жизни пациента, при этом не столько из-за потери крови, сколько из-за того, что она приводит к обструкции дыхательных путей и асфиксии.
В зависимости от проявлений, выделяют кровохарканье и, собственно, кровотечение. Кровохарканье сопровождается небольшим выделением крови при кашле или наличием прожилок крови. При кровотечении кровь выделяется в большом количестве, а в ряде случаев непрерывно.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Виды легочного кровотечения
Существует большое количество классификаций легочных кровотечений, в зависимости от объема потери крови, от реакции организма и др. В России традиционно используется классификация, основанная на скорости и объемах кровотечения и здесь выделяют следующие степени:
- 1 степень — в данном случае измеряется объем кровопотери в мл/сут. В зависимости от объема, степень разделяют на три подстепени: А — 50 мл/сут, В — 50-200 мл/сут и В 200-500 мл/сут.
- 2 степень — более интенсивное кровотечение, при котором кровопотеря измеряется объемом в час. Выделяют две подстепени А— 30-200 мл/час и Б с кровопотерей 200-500 мл/час.
- 3 степень — при подстепени А происходит одномоментно потеря около 100 мл крови, а при подстепени Б теряется более 100 мл крови и/или происходит обструкция дыхательных путей с развитием асфиксии.
Все виды легочного кровотечения выше степени 2Б являются жизнеугрожающими и требуют немедленного начала лечения в специализированных условиях.
Как развивается кровотечение
Признаки легочного кровотечения могут появиться при различных заболеваниях легких, включая даже обычный бронхит, инфекции и сердечные заболевания. Однако наиболее частой причиной кровотечений из сосудов легких являются злокачественные опухоли бронхов. В некоторых случаях кровотечение может стать первым симптомом рака легких, а в среднем оно возникает у каждого пятого пациента в процессе болезни.
Когда речь идет о раке, кровотечение обычно вызвано разрушением сосудов, которое возникает в процессе опухолевого роста. Раковые клетки распространяются в окружающие ткани, поражая их и заменяя здоровые ткани опухолевой. Бронхиальные сосуды также становятся частью опухоли, которая разрушает их стенки, образуя дефект, через который кровь легко проникает. Даже повреждения капилляров могут вызывать кровотечение, но чем больше диаметр поврежденного сосуда, тем оно сильнее.
Большинство случаев легочных кровотечений относятся к легким формам. Массивные кровотечения, известные как "молниеносные", когда кровь теряется быстро, встречаются редко, но выживших среди них единицы. Шансы на выживание увеличиваются, если кровотечение произошло в стационаре, так как без медицинской помощи в первый час после начала кровотечения погибают две трети больных.
Любое кровотечение в домашних условиях — проблема, но легочное кровотечение — это настоящая трагедия, требующая срочной госпитализации в специализированное реанимационное отделение. Гибель наступает не столько от потери крови, сколько от недостатка кислорода.
Симптомы
Кровотечение может возникнуть в любое время, иногда даже без видимой причины, например, в состоянии полного покоя или при умеренной физической нагрузке. Дальнейшая судьба зависит от скорости потери крови. Если ранее уже наблюдалось кровохарканье, то у пациента может быть меньше паники, но когда кровь начинает вытекать изо рта в большом объеме, это вызывает страх у всех.
Обычно с сильным кровотечением начинается неудержимый кашель, сопровождаемый прогрессирующей одышкой, так как кровь заполняет бронхиолы, альвеолы и нарушает газообмен. Иногда кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота с примесями крови, а в отвергнутых массах она имеет рыжий оттенок. Сердцебиение учащается, на теле пациента появляется холодный липкий пот, а руки и ноги охлаждаются из-за снижения периферического давления. Каждая потерянная капля крови отнимает силы.
Диагностика
Тактика диагностики определяется степенью кровопотери, состоянием пациента и тем, известен источник кровотечения или нет. При жизнеугрожающем состоянии диагностика производится в условиях реанимации или операционной.
Если источник кровотечения неизвестен, пациента может осматривать ЛОР-врач для исключения патологии полости рта и глотки. Для дифференцировки кровотечения из пищевода и желудка используется тест на рН выделяемой крови (кровь из ЖКТ имеет кислую реакцию, а из легких — щелочную).
Если состояние пациента стабильно, необходимо оценить объем кровопотери. Для этого ему предлагается прозрачная емкость для сбора выделений, куда пациент должен откашливать мокроту.
Далее проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:
- Лабораторные тесты включают в себя анализы на тромбоциты, коагулограмму, исследование мокроты на микрофлору и др.
- Рентгенография — позволяет выявить пораженное легкое и определить источник кровотечения приблизительно у трети больных.
- Спиральная КТ с контрастированием — более информативный метод исследования, позволяет выявить источник приблизительно у 77% пациентов. Является золотым стандартом при диагностике не жизнеугрожающих кровотечений.
- Бронхоскопия — осмотр бронхов изнутри с помощью тонкого эндоскопа.
При обильном жизнеугрожающем легочном кровотечении диагностику начинают с рентгена, а потом проводят бронхоскопию. Если источник кровотечения известен, выполняется ангиография артерий бронхов.
Лечение лёгочного кровотечения
Целью лечения легочного кровотечения является не только его остановка и предупреждение рецидива, но и профилактика асфиксии.
При нежизнеугрожающих ЛК используется следующая тактика:
- Подавление кашля. Для этого назначаются препараты, влияющие на кашлевой центр в головном мозгу.
- Терапия, направленная на коррекцию кровесвертывающей системы. Она может включать в себя применение гемостатических препаратов, таких как аминокапроновая кислота или тромбин, которые способствуют сворачиванию крови и уменьшению кровотечения. Также могут быть назначены гормоны, которые оказывают влияние на систему гемостаза — глюкокортикостероиды, вазопрессин, адреналин.
- Снижение кровяного давления до состояния контролируемой артериальной гипотензии (по показаниям).
- Устранение анемии, в том числе с помощью гемотрансфузии (по показаниям).
В клинических рекомендациях далее идет пункт про лечение основного заболевания, но в случае онкологической патологии легочные кровотечения, как правило, развиваются на распространенных стадиях, когда ни операция, ни полное выздоровление уже невозможны, поэтому проводится только паллиатив.
В случаях, когда консервативное лечение неэффективно, или кровотечение слишком интенсивное, может потребоваться инвазивное вмешательство:
- Фиброскопия — с помощью тонкой трубки, введенной в просвет бронхов, врач может выполнять различные лечебно-диагностические манипуляции, например эвакуировать кровь и кровяные сгустки ил бронхов, ввести в их просвет лекарственные препараты, останавливающие кровь, провести коагуляцию пораженных сосудов, или вызвать искусственную окклюзию (закупорку) пораженного бронха, чтобы кровь из него не вытекала в другие сегменты дыхательной системы.
- Эндоваскулярная эмболизация. В ходе этой процедуры врач с помощью проводника вводит специальный материал в сосуд, который закрывает и блокирует источник кровотечения в легком. Эндоваскулярная эмболизация обычно проводится под контролем рентгеновского или КT-сканирования.
При жизнеугрожающем легочном кровотечении пациент госпитализируется в реанимацию, проводится интубация и кислородная поддержка. Помимо медикаментозной терапии, проводится срочная бронхоскопия с санацией дыхательных путей и остановкой легочного кровотечения. По показаниям выполняется оперативное вмешательство.
Следует отметить, что ЛК является очень серьезным состоянием. Смертность у таких пациентов составляет около 50-80%, при этом абсолютное большинство больных погибает в первый час от начала развития кровотечения.
Список литературы:
- Ассоциация Торакальных Хирургов России. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Санкт-Петербург, 2015.
- Ю. В. Марченков, В. Н. Яковлев, И. Ю. Коржева, В. Г. Алексеев, В. В. Мороз. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2013, IX; 2.
- Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений. Пульмонология. 2013;(4):5-12.
- Зильбер Эльмира Курбановна. Неотложная пульмонология. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
- Хайрутдинов Е. Р., Цуркан В. А., Араблинский А. В. Непосредственные результаты эндоваскулярной эмболизации у пациентов с легочными кровотечениями. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013. №35.
- Шойхет Яков Нахманович, Фокеев С. Д., Максименко А. А., Коркин М. И., Казанцева Е. С., Седов В. К., Куртуков В. А., Агеев А. Г., Лазарев А. Ф. Некоторые особенности ведения больных раком легкого, осложненного легочным кровотечением. // Российский онкологический журнал. 2014. №5.
- Чикинев Ю. В., Покатилов К. Н., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В. Лечение пациентов с кровохарканьем и легочным кровотечением. // Acta Biomedica Scientifica. 2012. №S4.
- Гафуров З.К. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. // Экономика и социум. 2022. №11-2 (102).
- Гасанов Али Магомедович, Даниелян Ш.Н., Миронов А.В., Бабаян В.И., Буданова М.Б. Легочное кровотечение: эндоскопическая диагностика и лечение. // НМП. 2016. №2.
- Ito M, Niho S, Nihei K, Yoh K, Ohmatsu H, Ohe Y. Risk factors associated with fatal pulmonary hemorrhage in locally advanced non-small cell lung cancer treated with chemoradiotherapy. BMC Cancer. 2012 Jan 20;12:27.
- Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, Brenner B, Yigla M. Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med. 2009 Aug;103(8):1196-200.
- Brian Shee; Fatima Anjum; Bradley I. Rockoff. Pulmonary Hemorrhage. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
