Лимфостаз в настоящее время признается как самостоятельная патология, обозначенная соответствующим кодом в Международной классификации болезней (МКБ). Данное состояние характеризуется избыточным (патологическим) скоплением лимфы в межклеточном пространстве, обусловленным нарушением ее оттока и сопровождающимся увеличением объема вовлеченного в данный процесс органа.
Существует множество причин развития лимфостаза, и одной из них является хирургическое вмешательство при онкологических заболеваниях, в том числе так называемая лимфодиссекция, то есть удаление регионарных лимфоузлов, близких к опухоли. В данном обзоре рассмотрим лимфостаз верхней конечности, который возникает после проведенной мастэктомии.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Причины развития лимфостаза руки
После проведенной мастэктомии и радикальной резекции молочной железы существует риск возникновения отека верхней конечности. Он формируется в результате удаления подмышечных лимфоузлов, которые в данном случае являются регионарными. Это приводит к нарушению естественного оттока лимфы, и восстановление этого процесса может быть нарушено из-за формирования рубцовой соединительной ткани, которая может сдавливать как лимфатические, так и кровеносные сосуды в области операции.
Кроме того, лучевая и химиотерапия, которые используются для лечения рака молочной железы, также могут быть причиной лимфостаза или усиления уже существующего отека. Инфекционные процессы, повышенная физическая активность верхней конечности со стороны операции, а также ожирение являются другими факторами, способствующими развитию лимфостаза.
Симптомы лимфостаза
Данная патология может проявиться как в ранние, так и в поздние периоды после проведенной операции. Одним из основных симптомов, который быстро дает о себе знать, является увеличение объема верхней конечности со стороны вмешательства. Также важным признаком стоит признать уменьшение амплитуды движений руки в плечевом суставе, при этом сокращаются как активные, так и пассивные движения.
Дополнительные симптомы включают уменьшение мышечной силы, нарушение чувствительности, возникновение болевого синдрома, ощущение стянутости и тяжести. При прогрессировании лимфостаза могут возникнуть явления, приводящие к нарушению питания кожи, трофические изменения (вплоть до язв), лимфорея (вытекание лимфатической жидкости наружу), гиперкератоз, а также возможно возникновение вторичных инфекционных осложнений, например, стрептококка, что может привести к развитию рожистого воспаления.
Диагностика
Для диагностики лимфостаза важен анамнез — врач уточняет объем операции, время ее проведения, применялись ли другие противоопухолевые методы лечения, в частности, лучевая терапия, которая может стать еще одним провоцирующим фактором. Проводится осмотр, во время которого врач оценивает следующие параметры:
- Диаметр отекшей руки в наибольшем измерении.
- Диаметр каждой руки в трех местах — на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти с последующим сравнением.
- Амплитуду подвижности руки в плечевом суставе.
- Объективное исследование мышечной силы руки с помощью динамометра.
Также проводится инструментальная диагностика, которая включает:
- УЗИ сосудов конечности — исследуются как кровеносные, так и лимфатические сосуды.
- Лимфосцинтиграфия – оценка лимфатических сосудов с использованием технеция.
- Более информативная флуоресцентная лимфография с применением индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.
- Также рассматриваются возможности МРТ для диагностики лимфостаза и поражения окружающих мягких тканей.
Результаты диагностики
Обследование является ключевым этапом, который позволяет врачу получить существенную информацию:
- Оценка стадии и тяжести лимфостаза. Исследование позволяет определить на какой стадии находится заболевание и насколько оно тяжелое.
- Проверка уровня нарушения оттока лимфы. Определяется степень нарушения оттока лимфы, оценивается сохранность функционирующих лимфатических коллекторов и сосудов.
- Оценка повреждения мягких тканей, обусловленного нарушением оттока лимфы и развитием отека.
- Разработка оптимальной программы лечения. На основе полученных данных разрабатывается наилучший план лечения, направленный на максимальное восстановление оттока лимфы, уменьшение отека и обеспечение нормальной функции конечности.
Стадии лимфостаза
Выделяют четыре этапа в развитии лимфостаза, зависящие от степени выраженности отека и изменений в коже и мягких тканях верхней конечности:
- Нулевая стадия (субклиническая). Отмечаются временные слабо выраженные отеки. Различия в окружности рук практически незаметны.
- Первая стадия. Отек охватывает кисть и предплечье, разница в окружности больной и здоровой руки не превышает 4 см. Кожный рисунок начинает сглаживаться.
- Вторая стадия. Отек поражает всю длину конечности. Разница в окружности между здоровой и пораженной рукой находится в пределах от 4 до 6 см. На этой стадии уже есть трофические изменения, например, сухость кожи, изменение ее цвета, уменьшение количества волос. Возможно появление вторичных инфекций.
- Третья стадия. Разница в окружности между здоровой и пораженной конечностью превышает 6 см. Значительные изменения кожи, возможное появление трофических язв и лимфореи, а также уплотнение жировой ткани.
Преимущества лечения в клиниках федеральной сети «Евроонко»
Среди преимуществ клиники “Евроонко” стоит отметить:
- Опытные врачи, проработавшие в ведущих клиниках России, составляют ядро нашего медицинского коллектива.
- Лечение наших пациентов основывается на доказательной медицине и соответствует современным международным стандартам.
- В нашей работе мы используем инновационные методики лечения, чтобы обеспечить максимальную эффективность медицинской помощи.
- При этом мы уделяем особое внимание каждому пациенту, используя персонифицированную медицину.
- Наша клиника предоставляет комфортные условия пребывания, создавая благоприятное окружение для пациентов.
- Мы гарантируем медицинскую помощь на уровне лучших клиник мира, по относительно доступным расценкам (по сравнению с зарубежными).
Профилактика лимфостаза
Профилактика начинается еще на этапе планирования операции. На стадии обследования пациентке проводится биопсия сторожевого лимфатического узла. И если в нем обнаруживаются злокачественные клетки, то проводится лимфодиссекция. Если признаков поражения нет, то узлы не удаляют. Сама техника проведения операции также совершенствуется, например, методика BRANT представляет собой операцию, включающую в себя восстановление молочной железы и трансплантацию лимфатических узлов в подмышечную область. Но даже несмотря на это, лимфостаз развивается у многих пациенток. По данным литературы, от 38% до 89% пациенток сталкиваются с этой проблемой.
Активная профилактика лимфостаза должна быть запущена как можно раньше после операции. Рекомендуется держать руку в положении с согнутым локтевым суставов под прямым углом, с ротацией наружу. Также важно начать лечебную гимнастику как можно раньше, если конечно послеоперационный период проходит хорошо. Начать делать осторожные движения можно уже на 3-4 день после мастэктомии.
Необходимо учитывать, что лимфостаз может развиться даже через несколько лет после операции, поэтому все время необходимо заботиться о его профилактике. Для этого важно проводить следующие мероприятия:
- Ежедневно обращать внимание на состояние руки, при появлении симптомов лимфедемы или воспалительных изменений немедленно обратитесь к своему маммологу.
- Категорически запрещено измерять на руке с прооперированной стороны давление и проводить инвазивные процедуры, типа инъекций, внутривенных инфузий, забора лабораторных анализов.
- Ограничьте поднятие тяжестей данной конечностью, избегайте ношения сумок через плечо, а также чрезмерных физических усилий, например, толкание коляски.
- Следите за гигиеной — после мытья аккуратно высушите кожу аккуратными движениями, особое внимание уделив естественным складкам кожи.
- Занимайтесь лечебной физкультурой, даже если вам кажется, что подвижность сустава полностью восстановилась.
- Избегайте одежды и украшений, которые плотно охватывают руку и пальцы. Если вы носите шерстяные вещи, следите чтобы материал не соприкасался с кожей напрямую.
- При бытовых делах пользуйтесь защитными перчатками, чтобы минимизировать риски повреждения кожи.
- Используйте атравматичные техники маникюра.
- Если произошло нарушение целостности кожи на руке со стороны операции, необходимо обработать рану щадящим антисептиком и заклеить пластырем с бактерицидным эффектом. Если у пациента было в анамнезе рожистое воспаление, следует проводить антибиотикопрофилактику. Для ее назначения обращайтесь к врачу.
- При появлении отечности необходимо использовать компрессионный рукав. Его размеры и режим ношения определяет врач, исходя из индивидуальных особенностей пациентки.
- Избегайте попадание на кожу конечности прямых солнечных лучей.
- Откажитесь от алкоголя и курения.
- При появлении отека и боли конечности с прооперированной стороны следует немедленно обратиться к маммологу для подбора лечения и исключения возможного рецидива рака.
Лечение лимфостаза
Лимфедема ранних стадий успешно лечится с помощью консервативных методов воздействия. Целями такого воздействия являются:
- Уменьшение отека.
- Предотвращение прогрессирования патологии.
- Улучшение работы лимфатических сосудов на пораженной стороне.
- Восстановление или повышение функциональной активности пораженной конечности.
- Одним из ключевых методов является использование компрессионного рукава, который надевается на руку как перчатка длиной от кончиков пальцев до подмышки. Также может использоваться рукав от запястья до подмышки. Тип трикотажа и степень компрессии определяется индивидуально. Рукав следует надевать рано утром до подъема с постели. Рука при этом должна быть поднята под углом 90 градусов к телу.
Кроме этого используется следующее:
- Лечебный лимфодренажный массаж. Он улучшает отток лимфы из мягких тканей.
- Пневматическая компрессия — специальная техника аппаратного массажа, при которой производится надевание на пораженную конечность специального рукава, который попеременно то надувается то сдувается в разных областях, тем самым создавая компрессионный эффект.
- Магнитотерапия — улучшает циркуляцию жидкости по сосудам.
- Электростимуляция лимфатических сосудов направлена на повышение тонуса стенок сосудов.
Эти методы часто применяются в рамках комплексного лечения. Кроме того, физиотерапевтические процедуры дополняются медикаментозной терапией, в том числе лимфотоники, противовоспалительные препараты и витамины.
Хирургическое лечение
Лимфедема средней степени требует хирургического вмешательства. Проводятся микрохирургические операции, такие как формирование лимфовенозного анастомоза. Суть вмешательства заключается в том, что создается анастомоз (соединение) лимфатических и венозных сосудов, позволяя лимфе оттекать через последние. Операцию выполняют под микроскопическим контролем, а для того, чтобы лимфатические сосуды были более заметными, используют контроль с помощью флюоресцентной лимфографии.
При тяжелом лимфостазе, когда уже происходят склерозирующие изменения в коже и подкожной клетчатке, формирование лимфовенозного анастомоза крайне проблематично. В таких случаях может быть рекомендована трансплантация лимфатических узлов, обычно их берут из паховой, подбородочной и шейной областей. Для выбора места донации лимфоузлов проводится специальное обследование, которое включает в себя УЗИ и флуоресцентную лимфографию. Это в том числе служит профилактикой развития лимфостаза в донорской области.
Лимфостаз руки после перенесенной мастэктомии рассматривается как часть постмастэктомического синдрома, проявляющегося отеком, болевым синдромом, онемением, нарушением чувствительности, ограничением движений и психологическими нарушениями. "Евроонко" предлагает помощь в лечении лимфостаза и постмастэктомического синдрома с целью улучшения качества жизни пациенток.
Цены
Стоимость услуг в «Евроонко»: | |
Консультация врача-онколога первичная | 5 100 руб. |
Консультация онколога повторная | 4 600 руб. |
УЗИ мягких тканей | 4 500 руб. |
Ультразвуковая доплерография артерий верхних конечностей (одна конечность) | 6 700 руб. |
Ультразвуковая доплерография вен верхних конечностей (одна конечность) | 6 700 руб. |
Лимфодренажная противоотечная терапия с помощью аппарата SCD (до 3х часов) | 3 500 руб. |
Список литературы
- О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
- К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
- Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
- М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
- В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.