Сепсис у онкологических больных

Сепсис — тяжелое состояние, которое развивается в результате системной воспалительной реакции организма человека на инфекцию. В результате попадания в кровь микроорганизмов (бактерий, грибов), вирусов и продуктов их жизнедеятельности нарушается работа внутренних органов, и в конечном итоге это может привести к гибели пациента. В народе сепсис часто называют «заражением крови». ^[1]

У онкологических пациентов риск сепсиса повышен исходно. Его развитию способствуют снижение иммунитета (как в результате самого онкозаболевания, так и в результате побочного эффекта от проводимой терапии — химиотерапии, лучевой терапии), осложнения серьезных хирургических вмешательств и прогрессирование основного онкопроцесса (распад очагов и некроз тканей, формирование «входных ворот» для инфекции). В «Евроонко» есть всё необходимое, чтобы вовремя выявить это осложнение и провести эффективную интенсивную терапию. Как правило, сепсис лечится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Не совсем так. Между обычной инфекцией и сепсисом есть принципиальная разница.

Инфекция развивается, когда болезнетворные агенты — например, бактерии, грибы или вирусы — попадают в организм в конкретное место (локальный очаг), повреждают органы. Естественно, наш иммунитет пытается дать «чужакам» отпор. У человека возникают определенные симптомы. Некоторые инфекции протекают легко, некоторые — смертельны. Онкологические больные находятся в группе повышенного риска. Инфекция, которая в норме не опасна для здорового человека, может стать для него фатальной из-за снижения защитных сил организма.

Сепсис – это патологический процесс, отражающий генерализованную воспалительную реакцию организма на инфекцию любого происхождения с развитием нарушения функции внутренних органов и систем. Онкологические больные также находятся в группе повышенного риска. ^[2,3]

Бактериемия и септицемия у больных раком

Разберемся немного в терминах. Иногда от врача можно услышать такие непонятные слова, как «бактериемия» и «септицемия».

Бактериемией называют состояние, когда в крови человека присутствуют бактерии. Ее выявляют с помощью посева крови. Считается, что в норме кровь должна быть стерильна. Впрочем, некоторые исследования показали, что даже в крови здоровых людей могут находиться бактерии, но в целом это не доказано.

Бактериемия может возникать при некоторых инфекциях, например, при брюшном тифе, туляремии, сибирской язве. При пневмонии (воспалении легких) и менингите она уже считается тяжелым осложнением. Если бактерии попали в кровь, и иммунитет слишком бурно начал на них реагировать, развивается септицемия — одна из форм сепсиса.

Отдельно выделяют септикопиемию — тут добавлено греческое слово «пио», которое переводится как «гной». Это такой сепсис, при котором по всему организму появляются гнойники. При этом состояние больного еще больше ухудшается. ^[5]

Самая тяжелая форма сепсиса — септический шок. Его диагностируют, когда у пациента имеется стойкая гипотензия (снижение артериального давления) или гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) тканей органов, что приводит к нарушению функции органов и систем. У таких пациентов высок риск гибели. ^[6,7]

Причины возникновения сепсиса у больных раком

Существует несколько причин, из-за которых риск сепсиса у онкологических больных повышен: ^[4,8]

• Эти пациенты часто и подолгу находятся в клиниках. Существует такое понятие, как внутрибольничная инфекция: как бы строго персонал больницы ни придерживался правил асептики и антисептики, как бы тщательно ни проводили уборки и ни включали ультрафиолетовые лампы — стопроцентной стерильности достичь невозможно, в медицинском учреждении всегда будут циркулировать микробы. Некоторые из них становятся особенно опасными, потому что постоянно существуют бок о бок с антибиотиками и успевают выработать к ним устойчивость.
• Прогрессирование онкопроцесса в виде распада опухолевых очагов, некроза пораженных тканей организма.
• Химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбора: и раковые, и здоровые. Из-за этого могут развиваться осложнения, одно из них — снижение иммунитета.
• Организм многих онкологических больных ослаблен: из-за возраста, злокачественной опухоли и сопутствующих заболеваний, проблем с питанием. Естественно, в такой ситуации снижаются защитные силы организма.
• Для лечения в онкологии часто прибегают к инвазивным процедурам, хирургическим вмешательствам. Когда организм готов неправильно реагировать на инфекцию, сепсис может возникнуть даже из-за укола иглой, не говоря уже, например, о серьезных полостных операциях в брюшной полости.

Врачи в онкологической клинике должны внимательно наблюдать за состоянием пациентов, знать первые симптомы сепсиса, уметь его диагностировать и своевременно начать проведение терапии. Основная задача — не допустить развития сепсиса, а в случае его возникновения — оказать эффективную помощь. Именно так работают в «Евроонко». Мы — одна из немногих клиник в Москве, где проводится анализ крови на активность эндотоксина (составляющая оболочки грамотрицательных бактерий, диагностика грамотрицательного сепсиса).

Какие специфические бактерии обычно вызывают сепсис у пациентов с раком?

Причиной сепсиса могут стать самые разные микроорганизмы — как в результате внутрибольничной инфекции, так и заражения вне стен клиники. Согласно некоторым данным, более чем в половине случаев (52,9%) виновниками септицемии становятся грамположительные бактерии, в частности, стафилококки, стрептококки и энтерококки.

На втором месте (41,6%) — грамотрицательные бактерии: кишечные палочки, синегнойные палочки, протеи, клебсиеллы.

Реже встречается сепсис, вызванный грибками (4,1%), обычно кандидами — возбудителями молочницы.

Зачастую анализы показывают, что микроорганизмы, которые поселились в теле пациента, устойчивы ко многим антибиотикам. Поэтому подбор эффективного антибактериального лечения может стать непростой задачей. ^[4,9]

Симптомы сепсиса при раке

Сепсис может проявляться разными симптомами, и они бывают выражены в различной степени. Иногда его сложно распознать из-за незначительных проявлений, легко спутать с другими состояниями, такими как инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок. Существуют специальные критерии, которые помогают врачам выявить начинающуюся септицемию и понять, что пациенту требуется обследование, лечение.

Например, если обнаружены два симптома из этого списка, диагностируют синдром системного воспалительного ответа:

• температура тела менее 36° C или более 38° C;
• частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту;
• частота дыхания более 20 в минуту;
• парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст.;
• количество лейкоцитов в крови менее 4 000 или более 12 000 на литр.

Существуют критерии сепсиса по «быстрой» шкале qSOFA. Если есть все три из списка, скорее всего, это сепсис, и нужно провести обследование:

• частота дыхания более 22 в минуту;
• систолическое (“верхнее”) артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее;
• изменение сознания.

Есть более точная шкала SOFA, она учитывает симптомы и результаты обследования.

В целом, наиболее распространенные симптомы сепсиса: — повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, учащенное дыхание. При септическом шоке состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, возникает спутанность сознания, ноги, руки и губы становятся холодными, синюшными. Возникают симптомы нарушений функций различных органов. Например, при поражении почек уменьшается суточный объем мочи, легких — развивается одышка, дыхательная недостаточность. ^[1,2,4]

Методы лечения сепсиса при раке

Лечение при сепсисе носит комплексный характер. Основные направления:

• Если есть очаг инфекции — его нужно ликвидировать, например, вскрыть и ликвидировать гнойный очаг.
• Лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствителен возбудитель (в случае с грибками — противогрибковые препараты). Акцент на оригинальность и современность препаратов.
• Препараты, которые помогают стабилизировать кровообращение: вазопрессоры (сосудосуживающие), инотропные (увеличивающие силу сердечных сокращений).
• Экстракорпоральные методы дезинтоксикации — фильтрация крови (гемосорбции, гемофильтрации, гемодиализ, плазмообмен).
• Инфузионная терапия — внутривенные вливания растворов через капельницу.
• При необходимости — искусственная вентиляция легких, переливание компонентов крови.

Нами применяется инновационная методика лечения сепсиса и септического шока — селективная сорбция эндотоксина на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R, сорбция цитокинов на адсорбере Cytosorb. Во время этих методов лечения кровь пациента пропускают через специальный фильтр, который очищает ее от токсинов и медиаторов воспаления. Этот метод помогает эффективно бороться с сепсисом, вызванным грамотрицательной и смешанной флорой.

Прогнозы на выздоровление

Смертность при сепсисе составляет от 10 до 40%. Среди пациентов, у которых развился септический шок, она выше. Прогноз главным образом зависит от трех факторов: ^[2]

• от того, насколько правильно и своевременно был установлен диагноз, начато лечение;
• от особенностей, физиологии организма пациента;
• разновидности и характеристик инфекционного агента.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге работают отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные всем необходимым оборудованием. У нас есть все возможности для того, чтобы быстро и в полном объеме оказать помощь пациенту в состоянии любой степени тяжести.

Список литературы:

1. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - Москва, 2010. - 352 с.
2. В.А. Руднов, В.В. Кулабухов. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 13, No. 4, 2016. DOI 10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11
3. Интенсивная терапия сепсиса: учебное пособие/ Д.В. Мартынов, В.М. Женило, А.А. Бычков, В.Н. Малыгин; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, каф. анестезиологии и реаниматологии - Ростов н/Д; Изд-во РостГМУ, 2016. – 64 с.
4. Курмуков И.А., Кашия Ш.Р., Обухова О.А., Пронина А.М., Юнаев Г.С. Первичная диагностика сепсиса у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу онкологического заболевания: сравнение критериев SIRS И SOFA. Трансляционная медицина. 2017;4(2):46-51. https://doi.org/10.18705/2311-4495-2017-4-2-46-51
5. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)/ M. Singer, C. S. Deutschman [et al.]// JAMA.- 2016.- Vol. 315(8).-P. 801-810
6. Angus D.C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 840-851.
   Гемодинамическая поддержка при септическом шоке/ В.А. Руднов, Ф.Н. Брезгин: методическое пособие. - Екатеринбург, 2012. - 24 с.
7. Sepsis: current dogma and new perspectives/ C. S. Deutschman, K.J. Tracey// Immunity.- 2014.- Vol.40 (4).- P. 463-475
8. Sepsis definitions: time for change/ J-L Vincent, S. M. Opal, J. C. Marshall, K.J. Tracey// Lancet.- 2013.-Vol. 381(9868).- P.774-775