Синдром Золлингера-Эллисона является редким, но серьёзным заболеванием, ассоциированным с гормонально-активной опухолью, известной как гастринома. Это заболевание характеризуется избыточной продукцией гастрина, гормона, стимулирующего желудок к усиленной выработке желудочного сока. Такая активность может привести к язвенной болезни, сопровождающейся интенсивной болью, рвотой и диареей. В некоторых случаях, синдром Золлингера-Эллисона способен вызывать неотложные ситуации, требующие срочного хирургического вмешательства.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Общая информация
Синдром Золлингера-Эллисона был впервые описан в середине 20-го века, как особая форма язвенной болезни, сочетающейся с диареей и избыточной продукцией желудочного сока на фоне повышенного уровня гастрина в крови. Изначально медицинское сообщество склонялось к мнению, что проявления заболевания связаны с неправильным питанием, употреблением алкоголя и острым стрессом, однако последующие исследования выявили истинную причину – наличие нейроэндокринной опухоли, чаще всего локализующейся в органах желудочно-кишечного тракта.
Гастринома и синдром Золлингера-Эллисона описывают разные аспекты одного и того же заболевания, гастринома относится к физическому наличию опухоли, а синдром Золлингера-Эллисона описывает клинические проявления этой опухоли. Это состояние является крайне редким, встречаясь у одного человека на миллион взрослого населения, и составляет менее 1% от всех случаев язвенной болезни желудка. Чаще им страдают мужчины, средних лет.
Причины синдрома Золлингера-Эллисона
Причины синдрома Золлингера-Эллисона заключаются в избыточной, аномальной продукции гастрина опухолевыми клетками, что ведёт к избыточной стимуляции желудка на выработку соляной кислоты, независимо от приёма пищи. Гастриномы, как правило, развиваются в двенадцатиперстной кишке (60-80% случаев) и в поджелудочной железе (20-40% случаев), чаще всего локализуясь в так называемом "треугольнике гастриномы". Этот участок расположен в двенадцатиперстной кишке, рядом с местом впадения общего желчного протока.
Основной причиной формирования гастриномы является генетическая мутация. В большинстве случаев (примерно у 80% заболевших) мутация происходит спорадически, т.е. случайным образом. Однако у 20% лиц с данным заболеванием диагностируется наследственная предрасположенность, проявляющаяся в виде синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН-1), характеризующегося склонностью к образованию множества различных опухолей, продуцирующих гормоны.
Необычными являются случаи обнаружения гастрин-продуцирующих опухолей вне желудочно-кишечного тракта, включая яичники, печень, почки, а также в сердце и лёгких. Несмотря на редкость таких случаев, они подчёркивают системное воздействие заболевания, которое может проявляться синдромом Золлингера-Эллисона, демонстрируя его сложность и многообразие клинических картин.
Группа риска
Идентификация лиц, находящихся в группе риска развития синдрома Золлингера-Эллисона, представляет собой сложную задачу, в особенности касаемо спорадических случаев, возникновение которых не поддаётся предсказанию.
В контексте наследственных форм заболевания, предрасположенность может быть заподозрена на основе семейной истории и характерных проявлений. Однако у каждого четвертого человека с МЭН-1, отсутствуют данные о заболеваниях у родственников. Это может быть обусловлено как недостаточной диагностикой, так и протеканием заболевания в лёгкой форме, не привлекающей внимания.
Спорадические формы гастриномы чаще всего локализуются в поджелудочной железе, в то время как наследственные формы чаще развиваются в двенадцатиперстной кишке. Важно отметить, что всем родственникам лиц, у которых диагностирован МЭН-1, рекомендуется пройти генетический анализ, для оценки риска развития гастриномы и других ассоциированных с синдромом опухолей.
Наследственные формы заболевания отличаются наличием множественных новообразований, начинающих развиваться в раннем возрасте, что делает течение синдрома более мягким по сравнению со спорадическими случаями. Вероятность малигнизации гастриномы в контексте МЭН-1 ниже, что, однако, не упрощает задачу лечения и не гарантирует полного излечения даже после хирургического вмешательства.
Симптомы гастриномы
Несмотря на то, что локализация и размер опухоли могут варьироваться, клинические проявления часто оказываются схожими у большинства лиц с этим заболеванием.
Одним из основных симптомов являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые вызывают боли в животе. Эти боли могут не иметь специфических отличительных признаков, делая их похожими на боли, свойственные язвенной болезни и гастриту. Интересно, что синдром Золлингера-Эллисона может проявляться сезонной активностью с обострениями в весенний и осенний периоды, подобно обычной язвенной болезни, для которой характерна ассоциация с инфекцией Helicobacter pylori. В случае гастриномы у большинства лиц Helicobacter pylori обычно не обнаруживается.
Другой важный симптом — обильная рвота, возникающая на фоне внезапной абдоминальной боли. Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (например, омепразола) для лечения расстройств желудка может существенно изменять клиническую картину, улучшая симптоматику.
Изжога, часто ошибочно связываемая с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), также может быть проявлением гастриномы. Кроме того, избыточная продукция желудочного сока приводит к хронической диарее, что усугубляет общее состояние пациента.
В случае наследственной формы синдрома МЭН-1, кроме вышеуказанных симптомов, может наблюдаться повышение уровня гормона паращитовидных желез, что проявляется нарушениями кальциевого обмена. Интересно, что у лиц с наследственной предрасположенностью высокий уровень паратиреоидного гормона может проявиться до развития самого синдрома Золлингера-Эллисона, делая определение уровня паратиреоидного гормона и ионизированного кальция важным элементом в диагностическом процессе.
Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона
Процесс диагностки синдрома Золлингера-Эллисона требует комплексного подхода, включающего в себя лабораторные исследования, инструментальные методы и морфологическую верификацию. Эффективная диагностика начинается с оценки клинической картины и сбора анамнеза, что позволяет предположить наличие данного заболевания и направить дальнейшее обследование в правильное русло.
Основным лабораторным методом является определение уровня гастрина в крови. Значительное повышение этого показателя, особенно после проведения провокационных тестов, указывает на возможное наличие гастриномы. Дополнительно измерение кислотности желудочного сока на протяжении суток помогает уточнить диагноз, так как синдром Золлингера-Эллисона характеризуется высокой кислотностью, не связанной с приемом пищи.
Инструментальные методы диагностики включают в себя эндоскопическое исследование с ультразвуковым сканированием (ЭУЗИ), которое позволяет визуализировать опухоль. Однако следует отметить, что эндоскопия может не выявить все новообразования, особенно расположенные в стенке двенадцатиперстной кишки. Для более точного обнаружения опухолей и метастазов применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании со сцинтиграфией рецепторов соматостатина, что позволяет оценить распространенность процесса с высокой степенью чувствительности.
Особое значение имеет ПЭТ-КТ, которая обладает высокой чувствительностью в выявлении гастрином и их метастазов. Подтверждение диагноза всегда требует получения морфологического подтверждения наличия опухоли путем биопсии с последующим гистологическим исследованием.
Таким образом, диагностика синдрома Золлингера-Эллисона представляет собой многоэтапный процесс, требующий интеграции данных из различных источников для подтверждения наличия заболевания и определения его стадии и распространенности, что является ключом к выбору наиболее адекватной стратегии лечения.
Метастазирование гастриномы
Несмотря на то, что большинство гастрином характеризуются как доброкачественные и не склонные к метастазированию, определенный процент опухолей демонстрирует агрессивное течение с образованием метастазов.
Особенность спорадических гастрином заключается в их повышенной агрессивности по сравнению с опухолями, ассоциированными с МЭН-1, у которых метастатическое поражение встречается реже. Основными локализациями метастазов являются печень и лимфатические узлы брюшной полости, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз. Метастазы в печени особенно характерны для опухолей поджелудочной железы, тогда как гастриномы двенадцатиперстной кишки реже демонстрируют такую тенденцию.
Важным фактором, влияющим на риск метастазирования, является размер первичной опухоли. Опухоли большего размера имеют более высокую вероятность образование метастазов.
Лечение гастриномы
Хирургическое вмешательство является основным и наиболее эффективным методом лечения гастриномы. Цель операции – полное удаление опухоли и метастазов, если это возможно. При спорадических гастриномах, не ассоциированных с синдромом множественной эндокринной неоплазии, хирургическое лечение может привести к полному излечению. Однако в случаях, когда заболевание ассоциировано с МЭН-1, вероятность полного излечения снижается из-за риска развития новых опухолей, и терапевтическая стратегия должна быть адаптирована к индивидуальным особенностям течения заболевания.
При невозможности полного хирургического удаления опухоли или в случаях, когда заболевание дало метастазы, лечение становится паллиативным, направленным на снижение симптомов и замедление прогрессирования заболевания. В этих случаях могут быть использованы следующие методы:
- Медикаментозное лечение включает применение препаратов, уменьшающих кислотность желудочного сока, которые эффективно снижают симптомы избыточной кислотности и улучшают состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Таргетная терапия и химиотерапия могут быть назначены для контроля над ростом опухоли и метастазов, особенно в печени. Эффективность химиотерапии не очень высока, однако в некоторых случаях она может замедлить прогрессирование заболевания.
- Локальные методы лечения метастазов, такие как радиочастотная абляция (РЧА) могут быть использованы для уменьшения размеров метастатических очагов, особенно в печени, улучшая клинику и контроль над заболеванием.
Выбор конкретной стратегии лечения зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, наличие метастазов, общее состояние здоровья и наличие ассоциированных заболеваний.
Прогноз
Прогноз при гастриноме варьируется, в зависимости от нескольких факторов, включая агрессивность опухоли и ее размер. В среднем, одна из четырех спорадически возникающих опухолей имеет агрессивное течение, тогда как среди наследственных форм опухоли повышенная агрессивность наблюдается чуть реже — у одной из шести.
Шансы избежать рецидива в течение десяти лет после хирургического вмешательства составляют в среднем 50%. Эта вероятность значительно возрастает до 95%, если опухоль имеет малые размеры на момент диагностики и лечения.
Однако наличие метастазов, особенно в печени, значительно ухудшает прогноз. Средняя десятилетняя выживаемость пациентов с адекватным хирургическим и медикаментозным лечением в таких случаях не превышает 15%. Тем не менее, прогноз может улучшиться до 60%, если был успешно удален единственный метастаз в печени.
Осложнения
Помимо тяжелых проявлений, ассоциированных с самим заболеванием, гастринома может привести к ряду серьезных последствий, аналогичных тем, что встречаются при язвенной болезни желудка. Среди наиболее значимых осложнений стоит выделить кровотечение из язв, прободение язвы с последующим перитонитом, а также образование рубцов и стриктур, которые приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки.
Профилактика
Основной фактор, ответственный за развитие гастриномы, остается неустановленным, что делает предотвращение этого заболевания сложной задачей. В связи с этим, универсальные меры профилактики отсутствуют. Однако регулярные и своевременные медицинские осмотры, включая гастроскопию, особенно при наличии симптомов остаются верными методами для ранней диагностики и успешного лечения.
Учитывая схожесть симптомов, характерных для широкого спектра заболеваний желудочно-кишечного тракта, выявление синдрома Золлингера-Эллисона на ранней стадии представляет собой сложную задачу. Ситуация еще сильнее усложняется, из-за его редкости и в связи с широко распространенным самостоятельным применением ингибиторов протонной помпы, что в некоторых случаях ведет к затягиванию периода от начала развития симптомов до постановки диагноза. В этом контексте ключевую роль в диагностике и лечении такого сложного заболевания, как гастринома, играют высокая квалификация и опыт специалистов. Медицинский центр «Евроонко» акцентирует внимание на значимости профессионального подхода и высокой настороженности в успешной диагностике данного синдрома.
Список литературы:
- Гуревич Л.Е. /Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта//Практическая онкология; 2005; 4.
- Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Дичева Д.Т./ Синдром Золлингера—Эллисона: современные аспекты диагностики и лечения// РЖГГК; 2014; 4
- Assalia A., Gagner M./ Laparoscopic pancreatic surgery for islet cell tumors of the pancreas// World J Surg 2004; 28
- Ellison E.C., Johnson J.A. /The Zollinger-Ellison syndrome: a comprehensive review of historical, scientific, and clinical considerations// Curr Probl Surg.; 2009; 46
- Gaztambide S., Vazquez F., Castaño L./Diagnosis and treatment of multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1)// Minerva Endocrinol; 2013; 38(1)
- Ito T., Cadiot G., Jensen R.T. /Diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome: increasingly difficult// World J Gastroenterol.; 2012; 18(39)
