Жидкость в легких

Жидкость в легких – это собирательное, немедицинское обозначение, под которым могут скрываться различные патологические процессы. В большинстве случаев под этим выражением понимают два принципиально разных состояния:

• Отек легких – накопление жидкости в альвеолах, нарушающее газообмен;
• Плевральный выпот (гидроторакс) – скопление жидкости в плевральной полости, между листками серозной оболочки, выстилающей грудную полость и покрывающей легкие. ^[1]

В онкологической практике жидкость в легких часто рассматривается как осложнение основного заболевания или его терапии. Такое состояние может быть связано как с нарушением сердечной деятельности, так и с повышенной проницаемостью капилляров легочной ткани.

Важно понимать, что причины и механизмы этих состояний различны, а подходы к лечению – индивидуальны.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины появления жидкости в легком

В медицинской практике отек легких классифицируется по этиологии на две основные категории ^[2]:

• Кардиогенный отек легких – связан с нарушениями сердечной деятельности, прежде всего левого желудочка, что вызывает застой крови в малом (легочном) круге кровообращения;
• Некардиогенный отек – развивается при патологических процессах, не связанных напрямую с сердечной недостаточностью.

Рассмотрим ключевые причины жидкости в легких по группам:

Кардиогенные причины:

• хроническая сердечная недостаточность (особенно левожелудочковая);
• острый инфаркт миокарда;
• патология клапанного аппарата сердца;
• кардиомиопатии, в том числе вызванные химиотерапией;
• гипертонический криз с острой перегрузкой малого круга кровообращения.

Некардиогенные причины:

• инфекционные процессы (пневмония, сепсис);
• токсическое воздействие лекарственных препаратов (включая цитостатики, наркотические средства, интерлейкины);
• воздействие ионизирующего излучения;
• острая почечная недостаточность;
• острая аллергическая реакция (анафилаксия);
• вдыхание токсичных веществ (дым, газы);
• высокогорная болезнь.

При злокачественных заболеваниях может возникать как кардиогенный, так и некардиогенный отек легких. Причины включают:

• поражение миокарда или перикарда опухолью или метастазами;
• сдавление лимфатических коллекторов средостения, затрудняющее венозный отток;
• кардиотоксические эффекты химио- и лучевой терапии;
• инфекционные осложнения при иммуносупрессии.

Таким образом, жидкость в легком – это проявление системного сбоя, требующего не только симптоматической терапии, но и поиска первопричины, включая возможную онкологическую природу заболевания.

Гидроторакс, отек легких, Экссудативный плеврит: в чем разница?

Среди терминов, обозначающих жидкость в легких, нередко возникает путаница. Особенно часто выражение вода в легких используется без уточнения анатомической зоны скопления. Однако для точной диагностики и правильного лечения необходимо различать несколько состояний.

1. Отек легких. Это острое или хроническое состояние, при котором жидкость накапливается непосредственно в альвеолах – мельчайших дыхательных пузырьках легочной ткани. Процесс нарушает газообмен, снижает насыщение крови кислородом и требует неотложной терапии. Чаще всего причиной является левожелудочковая сердечная недостаточность или кардиотоксический эффект онкологического лечения.
2. Плевральный выпот (гидроторакс). Под этим термином подразумевается скопление жидкости в плевральной полости, то есть в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Это состояние может быть следствием онкологии, воспалительных процессов, сердечной недостаточности или травм.
3. Экссудативный плеврит. Это разновидность плеврального выпота, при котором в плевральной полости накапливается экссудат – жидкость, богатая белками и клеточными элементами. Экссудативный плеврит возникает при воспалительных, инфекционных или опухолевых процессах. В онкологии он часто ассоциирован с поражением плевры метастазами.

Именно поэтому на вопрос «жидкость в легком – что это значит?» нельзя ответить однозначно без результатов инструментальной диагностики.

Виды и классификация жидкости в легких

Для оценки тяжести состояния, выбора тактики лечения и прогноза важно точно определить, какого характера и объема накопилась жидкость в легких. В медицинской практике используется классификация по нескольким параметрам: объему, локализации и биохимическим характеристикам содержимого.

Классификация гидроторакса по объему

• Малое скопление жидкости – до 300 мл. Обычно клинически малозаметно, выявляется при ультразвуковом исследовании.
• Средний гидроторакс – от 300 до 1000 мл. Может сопровождаться одышкой, дискомфортом при дыхании.
• Массивный гидроторакс — более 1000 мл, вызывает выраженную дыхательную недостаточность, как правило требует срочного дренирования.

По локализации

• Правосторонний гидроторакс – жидкость в плевральной полости легких с правой стороны грудной клетки. Чаще наблюдается при правожелудочковой недостаточности или метастазах в правую плевру.
• Левосторонний гидроторакс – связано с поражением левого легкого, сердца или лимфатических коллекторов слева.
• Двусторонний гидроторакс – тяжелое состояние, при котором жидкость в легких обнаруживается с обеих сторон. Обычно отражает системное нарушение, например, сердечную недостаточность тяжелой степени или токсический отек легких.

По характеру жидкости

• Транссудат – бедная белком жидкость, образующаяся вследствие повышенного гидростатического давления или снижения онкотического давления в сосудах. Часто сопровождает сердечную недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени. При онкологии возможен транссудат, если опухоль вызывает декомпенсацию сердечной деятельности.
• Экссудат – жидкость богатая клетками и белками, возникающая при воспалении, повреждении сосудистой стенки или опухолевом процессе. Является частым проявлением в онкологии, особенно при метастатическом поражении плевры.

Жидкость в легких при онкологии

У онкологических больных жидкость в легких нередко формируется как осложнение основного заболевания или как побочный эффект противоопухолевого лечения. Она может накапливаться как в альвеолах (отек легких), так и в плевральной полости (выпот, экссудативный плеврит).

Основные механизмы формирования отека у онкологических больных:

• Побочные эффекты химио- и лучевой терапии. Некоторые противоопухолевые препараты (например, антрациклины, циклофосфамид, интерлейкин-2, митомицин, винбластин) обладают выраженной кардиотоксичностью. Они повреждают миокард, вызывая кардиомиопатию и дисфункцию левого желудочка. Результат – сердечная недостаточность, сопровождающаяся накоплением жидкости в легких по типу кардиогенного отека легких. Высокодозная лучевая терапия в зоне грудной клетки также может поражать миокард, перикард и коронарные сосуды. На фоне хронического повреждения сердца нередко развивается поздний постлучевой фиброз и застой в легочном круге кровообращения.
• Иммуносупрессия и инфекционные осложнения. Иммунодефицит на фоне химиотерапии способствует развитию тяжелых инфекций, в том числе пневмонии и сепсиса. Эти состояния могут привести к некардиогенному отеку легких или острому респираторному дистресс-синдрому, при котором легочная ткань пропитывается жидкостью и теряет способность к газообмену.
• Синдром системной капиллярной утечки. Реже встречается на фоне терапии третионином или интерлейкинами. При этом происходит массовое перемещение плазмы из сосудистого русла в ткани, в том числе в легкие и плевру. Клинически это проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и отеком. ^[4]

• Непосредственное влияние опухоли.

  • Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения может нарушать отток лимфы и сдавливать крупные сосуды, включая сердце.
  • Метастазы в перикард нарушают функцию сердца и могут приводить к перикардиальному выпоту или сердечной недостаточности.
  • Синдром верхней полой вены. Результат сдавления полой вены. Возникает венозный застой в верхней части тела, включая малый круг кровообращения, что способствует формированию отека легких.

Таким образом, жидкость в легких при онкологии не всегда возникает из-за опухоли напрямую. Часто это многофакторный процесс, сочетающий токсическое влияние терапии, иммунные нарушения и фоновую сердечно-сосудистую патологию. ^[4,5]

Какими симптомами проявляется отек легких?

Клиническая картина отека легких определяется скоростью накопления жидкости и объемом поражения легочной ткани. В зависимости от темпа развития различают острую и хроническую формы отека, каждая из которых имеет характерные симптомы. ^[6,7]

Острый отек легких

Это неотложное состояние, при котором жидкость стремительно заполняет альвеолы, нарушая дыхание и газообмен. В таких случаях вода в легких становится прямой угрозой для жизни.

Основные признаки:

• интенсивная одышка, усиливающаяся в положении лежа;
• удушье и ощущение нехватки воздуха;
• кашель с обильной пенистой мокротой, иногда с примесью крови;
• сильное беспокойство, паника, страх смерти;
• хрипы, слышимые на расстоянии (влажные, мелкопузырчатые);
• цианоз кожи и слизистых оболочек;
• тахикардия и нерегулярный пульс;
• боль в грудной клетке, особенно если причиной служит нарушение сердечной функции.

Хронический отек легких

Формируется постепенно, нередко на фоне декомпенсированной сердечной недостаточности, в том числе вызванной онкологическим поражением миокарда или побочным действием химиопрепаратов.

Клинические проявления:

• постепенно нарастающая одышка – сначала при физической нагрузке, затем в покое;
• частые ночные пробуждения из-за нехватки воздуха;
• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• хронический кашель, усиливающийся в положении лежа;
• выделение пенистой мокроты;
• отечность, в том числе на лице и нижних конечностях;
• повышенная утомляемость, головные боли, ощущение слабости.

Чем опасна жидкость в легких и какие осложнения возможны?

Скопление жидкости в легких нарушает основной физиологический процесс – газообмен между альвеолами и капиллярами. Без своевременного вмешательства, это состояние может привести к прогрессирующей дыхательной недостаточности, а при остром развитии, к смерти.  ^[8]

Потенциальные осложнения:

• молниеносный отек легких – критическое состояние с быстрым заполнением альвеол жидкостью, требующее немедленной ИВЛ и медикаментозной поддержки. Без лечения может привести к летальному исходу в течение 15-30 минут;
• обструкция дыхательных путей – вызвана избыточным образованием пенистой мокроты, затрудняющей вентиляцию;
• резкое снижение сатурации – гипоксемия, сопровождающаяся гипоксией головного мозга и других органов;
• тахиаритмии и асистолия – нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца;
  гемодинамическая нестабильность – артериальная гипотензия или гипертензия, усугубляющие отек и нарушающие перфузию жизненно важных органов;
• острая полиорганная недостаточность – возникает в результате длительной гипоксии.

Даже хронический отек легких, возникающий постепенно, может значительно снижать качество жизни и приводить к вторичному поражению других органов и систем.

Как лечить больного, у которого жидкость в легких?

Медикаментозная терапия

Тактика лечения зависит от причины, объема жидкости и выраженности клинических симптомов. При наличии признаков отека легких, особенно острого, требуется немедленное начало терапии, направленной на восстановление дыхания, нормализацию гемодинамики и устранение основного патологического процесса.

1. Кислородная поддержка. Первой мерой при скоплении жидкости в легких является подача кислорода. Он может подаваться:

   • через маску или носовые канюли при умеренной гипоксемии;
   • через CPAP/PEEP-системы при выраженной дыхательной недостаточности;
   • в виде инвазивной вентиляции легких (ИВЛ) при невозможности самостоятельного дыхания.

   Кислородотерапия позволяет быстро стабилизировать насыщение крови кислородом и купировать симптомы удушья.

2. Диуретики. Фуросемид (лазикс) – препарат выбора при кардиогенном отеке. Он способствует быстрому выведению жидкости из организма, снижает преднагрузку на сердце и уменьшает давление в легочных капиллярах. Вводится как правило внутривенно.
3. Вазодилататоры. Применяются при сохранённом или повышенном артериальном давлении. Они способствуют расширению сосудов, снижая нагрузку на сердце и уменьшая застой в легочном круге кровообращения.
4. Наркотические анальгетики. Морфин и его аналоги уменьшают одышку, тревожность и сосудистую преднагрузку. Используются строго по показаниям, преимущественно при остром течении, под контролем дыхательной функции.

5. Антигипертензивные или инотропные препараты

   • При повышенном АД – назначаются антигипертензивные средства;
   • При снижении давления – применяются вазопрессоры (например, норадреналин) или инотропы (добутамин, милринон).

6. Этиотропная терапия. Обязательный компонент лечение основного заболевания. При онкологических состояниях может потребоваться:

   • отмена или замена кардиотоксичных химиопрепаратов ^[9,10];
   • лечение инфекции при септическом генезе отека;
   • коррекция анемии, электролитных и белковых нарушений;
   • профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Инвазивные методы лечения

При значительном объеме экссудата в плевральной полости или резистентности к медикаментозной терапии требуется применение инвазивных процедур. Они направлены на механическое удаление жидкости и восстановление функции легких.

1. Торакоцентез (плевроцентез). Наиболее распространённая процедура, когда жидкость накапливается в большом объёме. Выполняется путем прокола и удаления патологической жидкости из плевральной полости. Проводится чаще всего в положении сидя под контролем УЗИ. Может удаляться от нескольких сотен миллилитров до 1–1,5 литров за одну процедуру;
2. Дренирование плевральной полости. Применяется при рецидивирующем плевральном выпоте, невозможности стабильной эвакуации жидкости или при наличии гнойного содержимого. Для полноценного дренирования, проводится установка плеврального катетера (дренаж по Бюлау, Seldinger-катетер). Достигается постоянный отток жидкости и предотвращение повторного накопления.
3. Имплантация плевральных порт-систем. Актуально для онкологических больных с частым накоплением жидкости в легких. Под кожей устанавливается резервуар, соединенный с плевральным катетером.
4. Плевродез. Процедура, направленная на искусственное сращение листков плевры с целью прекращения образования выпота. Осуществляется путем введения в плевральную полость склерозирующего агента (тальк, блеомицин, тетрациклины)

Прогноз

Прогностическая оценка при наличии жидкости в легких зависит от этиологии, объема выпота, реакции на лечение и, прежде всего, основного диагноза. В онкологической практике наличие жидкости, особенно в плевральной полости, часто указывает на прогрессирование заболевания и может рассматриваться как признак неблагоприятного течения. ^[6,11]

При отеке легких:

• Кардиогенный отек, вызванный обратимыми причинами (например, временной декомпенсацией сердечной деятельности), при своевременной терапии поддается коррекции и не всегда влияет на долгосрочный прогноз;
• Некардиогенный отек при остром респираторном дистресс-синдроме или синдроме капиллярной утечки, имеет более тяжелое течение и высокий риск летального исхода, особенно у иммуносупрессированных больных.

При плевральном выпоте:

• Единичный эпизод, связанный с воспалением или реакцией на лечение, при адекватной терапии может не повторяться и не влияет на прогноз;
• Рецидивирующий плеврит или плевральный карциноматоз, особенно при выявлении экссудата опухолевого происхождения, указывают на диссеминацию процесса. В таких случаях продолжительность жизни обычно ограничена несколькими месяцами, несмотря на паллиативное лечение.

Профилактика

Профилактика скопления жидкости в легких при онкологических заболеваниях начинается с контроля основного диагноза. Правильное лечение опухолевого процесса, подбор максимально щадящих схем химиотерапии и своевременное выявление побочных эффектов лечения – ключевые условия для снижения риска формирования отека или плеврального выпота. Большое значение имеет оценка сердечно-сосудистой системы до и во время противоопухолевой терапии. Мониторинг функций миокарда, контроль артериального давления и электролитного баланса позволяют предупредить развитие сердечной недостаточности, которая нередко становится причиной скопления жидкости в легких. Важна также общая поддержка организма: полноценное питание, коррекция белкового и водно-солевого обмена, отказ от курения и алкоголя, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. ^[9,11]

После эпизода отека или плеврального выпота необходимо регулярное наблюдение. Повторное скопление жидкости можно предотвратить с помощью плевродеза или установки порт-системы, если прогноз заболевания это допускает.

В клинике Евроонко проводится комплексная диагностика и современное лечение онкологических заболеваний и их осложнений. Если возникли тревожные симптомы или уже был поставлен диагноз, связанный с жидкостью в легких, важно не откладывать обращение. У нас, помощь оказывается быстро, точно и в соответствии с международными стандартами онкологической практики.

Список литературы:

1. Ильницкий Р. И., Сахарчук И. И., Дудка П. Ф., Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика. - Український пульмонологічний журнал. 2004, No 3. - 2004.
2. Чучалин А.Г. Отек легких: клинические формы. – Пульмонология 5’2005.
3. Montse Rigata, Joan Vallèsa, Jaume Iglésiasb and Teresa Garnatjec. - Traditional and alternative natural therapeutic products used in the treatment of respiratory tract infectious diseases in the eastern Catalan Pyrenees (Iberian Peninsula). - http://dx.doi.org/10.1016/j.jep.2013.04.022
4. В.О. Саржевский, В.Я. Мельниченко, В.П. Тюрин. - Легочные осложнения высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантации костного мозга при онкогематологических заболеваниях. - Клиническая онкогематология, ТОМ 7, НОМЕР 1, 2014.
5. Mulabecirovich A, Gaulhofer P, Auner H et al. Pulmonary infiltrates in patients with hematologic malignancies: transbronchial lung biopsy increases the diagnostic yield with respect to neoplastic infiltrates and toxic pneumonitis. Ann Hematol.2004; 83: pp.420-422.
6. А.Г.Чучалин. - Отек легких: лечебные программы. - Пульмонология 6’2005.
7. Andrew Baird. - Australian Family Physician Vol. 39, no. 12, DecembeR 2010
8. Eduardo Henrique Genofre, Francisco S. Vargas, Lisete R. Teixeira. - Reexpansion pulmonary edema. - J pneumol 2003; 29(2):101-6.
9. Marco Maggiorini. - Prevention and Treatment of High-Altitude Pulmonary Edema. - Progress in Cardiovascular Diseases 52 (2010) 500–506.
10. Susan Davidson. - Diagnosis and treatment of negative pressure pulmonary edema in a pediatric patient: A case report. - AANA Journal/October 2004/Vol. 72, No. 5.
11. Mazur Karol, Machaj Dominik, Jastrzębska Sandra. Prevention and treatment of high altitude pulmonary edema (HAPE). - Journal of Education, Health and Sport. 2020;10(2):114-119. eISSN 2391-8306. DOI http://dx.doi.org/10.12775/JEHS.2020.10.02.015.