Гастростома

Один из методов лечения затруднений прохождения пищи в желудке и пищеводе – использование гастростомии. Эта процедура включает в себя создание искусственного прохода через переднюю брюшную стенку, что обеспечивает пациенту возможность нормального питания, а врачу – проведение различных диагностических процедур. Операция может быть проведена как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях.

Таким образом, гастростома – это хирургическое отверстие в желудке, которое создается для обеспечения доступа к пищеварительной системе через переднюю брюшную стенку.

Различают два основных типа гастростомических трубок — эндоскопические и баллонные. Оба варианта имеют свои преимущества и недостатки. Например, баллонную трубку можно менять самостоятельно в домашних условиях. А эндоскопическая более удобна в повседневном использовании.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Показания для гастростомы

Гастростома применяется в различных клинических сценариях, и ее использование обосновано разнообразными показаниями. Среди наиболее частых причин для проведения данной операции можно выделить следующие:

• Опухолевые процессы, локализованные в пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые не могут быть эффективно пролечены хирургическим вмешательством из-за обширного локального распространения.
• Рубцовые деформации пищевода, которые часто возникают на фоне травм и химических ожогов. Пока пациент проходит лечение и бужирование, ему необходимо питаться, поэтому и накладывают временную гастростому.
• Заболевания центральной нервной системы (в том числе тяжелые деменции), опухоли головы и шеи, а также инсульты. Все эти патологии могут приводить к нарушению глотания, сдавлению пищевода, нарушению иннервации и другим проблемам, приводящим к дисфагии.
• Атрезия пищевода — врожденная патология новорожденных, приводящая к полной непроходимости органа. Требует проведения пластической операции.
• Наличие пищеводных свищей. Пища, проходя по пищеводу через свищи, может попадать в смежные органы, например, в бронхи или трахею и вызывать упорные пневмонии и другие проблемы.
• Общие тяжелые заболевания, при которых пациент требует искусственного питания, например, если он находится в искусственной коме.

Важно отметить, что помимо показаний, существуют и противопоказания к данному методу:

• Асцит.
• Тяжелая портальная гипертензия.
• Увеличение печени и селезенки.
• Тяжелая степень ожирения.
• Анатомическая или рубцовая деформация в результате травм или предыдущих хирургических вмешательств.

Эндоскопическая гастростомия

Эндоскопическая гастростомия (ЭГ) — это процедура, при которой создается искусственное отверстие в желудке с использованием эндоскопии для визуализации внутренних структур. Общие этапы проведения эндоскопической гастростомии следующие:

• Подготовка пациента. Пациенту объясняют суть процедуры, предоставляют информацию о рисках и преимуществах, а также получают согласие на проведение эндоскопической гастростомии. В преддверии операции может потребоваться ограничение приема пищи и жидкости.
• Подготовка оборудования. Врач и медицинская команда готовят эндоскоп, специальные инструменты и необходимое оборудование для процедуры.
• Введение анестезии. Пациенту предоставляется анестезия для обеспечения комфорта и отсутствия боли во время процедуры. Обезболивание может быть общим (наркоз) или использоваться местная анестезия с седацией пациента. Второй вариант используется чаще, поскольку процедура проводится быстро и не требует глубокого обезболивания.
• Введение эндоскопа. Эндоскоп (тонкая трубка с камерой на конце) вводится через рот и пищевод пациента и продвигается в сторону желудка. Врач использует изображения, передаваемые эндоскопом, чтобы визуально оценить внутренние структуры органа.
• Создание отверстия. После визуальной оценки врач определяет место для создания отверстия в передней стенке желудка. Как правило, оно располагается в эпигастральной области слева от срединной линии. Гастроскоп имеет на своем конце лампу холодного света, что создает красноватое свечение через ткани стенки живота. Поэтому врачу гораздо легче сориентироваться в каком месте делать отверстие. Собственно отверстие создается путем прокола брюшной стенки или выполнения небольшого разреза.
• Введение и установка гастростомической трубки. Через созданное отверстие в желудок вводится пункционная игла с надетой на нее канюлей из набора для гастростомии. После того, как игла и канюля оказываются в просвете желудка, иглу извлекают, а через канюлю в желудок вводят нить. Ее захватывают щипцами эндоскопа и выводят через пищевод в ротовую полость пациента. Нить обрабатывают антисептиком и привязывают к ней гастростомическую трубку, оборудованную диском для внутренней фиксации на одном из концов. Далее с помощью той же нити эту трубку протягивают по пищеводу в желудок до того момента, когда стопорный диск внутреннего конца трубки соприкасался со стенкой желудка. При небольшом натяжении трубки упругий диск герметично закрывает разрез желудочной стенки и обеспечивает ее притягивание к брюшине. Контроль состояния стопорного диска и гастростомической трубки осуществляется с помощью все того же эндоскопа.
• Фиксация трубки. Снаружи гастростомическая трубка фиксируется на поверхности кожи с помощью фиксирующей пластины, под которую устанавливается стерильная салфетка.
• Завершение процедуры. В конце проводится контрольный осмотр, эндоскоп удаляется, и процедура завершается. Пациент может быть переведен в палату для восстановления.

Как проводится подготовка к операции и реабилитация после нее

Перед хирургическим вмешательством обязательно проходят лабораторные и инструментальные исследования, включающие в себя:

• Стандартные лабораторные анализы, в том числе общий анализ крови, мочи, биохимию, определение группы крови и резус-фактора и др.
• ФЭГДС — эндоскопический осмотр пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Процедура необходима для оценки проходимости верхних отделов ЖКТ.
• ЭКГ.
• Рентген грудной клетки.

Если пациент принимает антикоагулянты или антиагреганты, возможно понадобиться их отмена на некоторое время. Процедура проводится строго натощак. В случае выявления электролитных нарушений, которые часто присутствуют у пациентов неспособных самостоятельно питаться, проводится их коррекция.

Питание и уход за гастростомой

Уход за гастростомой требует регулярности и тщательности:

• Необходимо периодически менять стерильную салфетку в области разреза между кожей и ограничителем. В первую неделю после процедуры перевязки рекомендуется проводить ежедневно, а затем переходить на частоту раз в два дня. Важно обеспечивать хорошую сухость участка кожи вокруг стомы и фиксирующего устройства.
• Следует ежедневно вращать пластиковый зонд вокруг своей оси на 180 градусов и осуществлять его перемещение вверх и вниз на 1,0-1,5 см для предотвращения его прирастания к стенкам стомы.
• Следует обращать внимание на то, чтобы внешний фиксирующий диск находился на расстоянии не менее 5 мм от поверхности кожи. В случае изменения массы тела пациента нужно произвести регулировку фиксирующего устройства.
• После каждого кормления нужно промывать трубку 20-40 мл воды. Кроме того, необходимо мыть ее раз в 8 часов, даже если в это время кормление не проводилось. После промывания нужно осушить кожу вокруг стомы, чтобы не допустить инфицирования. Врач предоставит рекомендации относительно дезинфицирующих средств для ухода за кожей.

В случае засорения зонда или выпадения гастростомы, нужно немедленно обратиться к лечащему врачу. Также следует получить рекомендации относительно того, какие продукты нельзя вводить через гастростому.

Что делать, если воспалилась область вокруг гастростомического отверстия?

О наличии инфекции свидетельствуют следующие признаки:

• Покраснение кожи.
• Отечность кожи.
• Боль.
• Наличие патологического отделяемого, например, гнойного.
• Неприятный запах.

У пациента может быть как один из этих признаков, так и несколько. Перед началом лечения рекомендуется взять мазок на флору и чувствительность к препаратам. Инфекция может быть грибковой или бактериальной, поверхностной или глубокой. Тактика лечения определяется врачом. Из общих рекомендаций можно дать следующие:

• При поверхностной инфекции использовать антибактериальные и/или противогрибковые мази.
• При глубокой инфекции назначаются системные препараты, например, таблетки или инъекции.
• Кожу вокруг стомы нужно держать открытой, чтобы она «дышала», т. е. повязку необходимо убрать.

Возможные проблемы и их решения

Основные проблемы, которые могут возникнуть с гастростомой, следующие:

• Бампер-синдром — нарастание стенок желудка на внутренний диск трубки, в результате он частично или полностью погружается в ткани. Это может приводить к тяжелым осложнениям, например, кровотечениям, перфорации стенки с развитием перитонитов и абсцессов. Лечение хирургическое — необходимо высвобождение диска.
• Образование грануляционной ткани. Обычно она выглядит как утолщенный розовый кант с пупырышками на краях раны. Из стомы может отмечаться подкравливание и слизистое отделяемое. Лечение консервативное. Используются гормональные мази, а при инфицировании — антибиотики и противогрибковые препараты.
• Подтекание стомы. Обычно отмечается в первые недели после операции, а также при инфицировании. Необходим более тщательный гигиенический уход и защита кожи от мацерации. При избыточной секреции желудочного сока могут назначаться специальные препараты для ее регулирования.
• Выпадение трубки. Если была использована баллонная трубка, то обычно пациенты имеют запасной вариант как раз для таких случаев, и трубку можно заменить самостоятельно. Если запасной нет, то можно вставить старую и зафиксировать ее пластырем, после чего немедленно обратиться в клинику для ее замены. Вместо трубки можно использовать катетер фолея. Если трубку извлечь, то уже через 1-2 часа стома начинает закрываться, а через 6-10 часов она может закрыться полностью, поэтому нужно срочно принимать меры.