Под коморбидностью подразумевают существование у одного пациента двух или более заболеваний или синдромов, которые связаны между собой патогенетически, или совпадают по времени, вне зависимости от активности каждого из них.
Выделяют две группы причин развития коморбидности — эндогенные и экзогенные. К эндогенным или внутренним причинам относятся:
- Генетическая предрасположенность.
- Сходные механизмы развития некоторых заболеваний.
- Возрастные изменения.
- Наличие одного заболевания может спровоцировать развитие другого, например, цирроз печени может привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы (раку печени).
К внешним причинам относят:
- Экологические факторы.
- Поведенческие практики.
- Прием лекарственных препаратов.
- Антигенный состав микробиома пациента и др.
Существует несколько классификаций коморбидности. Например, в зависимости от причинно-следственных взаимоотношений выделяют следующие формы коморбидности:
- Причинная — из-за одного патологического фактора поражается сразу несколько органов или систем. Например, при атеросклерозе (когда на стенках сосудов образуются бляшки) страдает сердце (ишемическая болезнь, инфаркт), головной мозг (инсульты), нижние конечности (атеросклероз нижних конечностей), а при алкоголизме — практически все внутренние органы.
- Осложненная — это ситуация, при которой одно заболевание является осложнением второго. Например, при изжоге может развиваться пищевод Барретта, а затем и рак пищевода. При диабете может развиться почечная недостаточность, у пациентов с гипертоническим кризом — инсульт.
- Ятрогенная — заболевание развивается в результате осложнения лечения. Например, как побочный эффект от лекарственных препаратов.
- Случайная. Имеется комбинация заболеваний, которые не связаны между собой, но протекают у пациента в одно и то же время.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Оценка коморбидности
Существует множество индексов и шкал, по которым делаются попытки оценки коморбидности. Все они имеют свои достоинства и недостатки. Мы рассмотрим наиболее часто применяющиеся:
- Индекс Charlson — был разработан в 1987г и применяется для оценки отдаленных перспектив полиморбидных пациентов и оценки вероятности летальности. Учитывает возраст пациента и основные заболевания, встречающиеся при коморбидности. Каждому заболеванию присваивается определенное число баллов. При расчете индекса их суммируют и еще прибавляют по одному за каждое десятилетие жизни после 40. Например, для пятидесятилетних пациентов к сумме баллов прибавляется 1, для 60-летних — 2 и т.д. К преимуществам метода относят возможность оценки вероятности смерти, в зависимости не только от заболеваний, но и от возраста. К недостаткам — невозможность учета тяжести сопутствующих патологий и отсутствие некоторых из них в таблице индексации.
- Система CIRS — позволяет оценивать количество сопутствующих заболеваний и их тяжесть. Состояние каждой системы органов оценивается в баллах от 0 до 4, где 0 — это отсутствие патологий, а 4 — тяжелая недостаточность, требующая реанимационных мероприятий. Чем выше сумма баллов, тем хуже прогноз. Максимальные значения, по мнению разработчиков, несовместимы с жизнью. Недостатком индекса является невозможность оценки прогноза, в зависимости от возраста.
- Система CIRS-G — модификация предыдущего варианта с учетом возраста пациента.
- Индекс существующих болезней ICED изначально разрабатывался для онкопациентов, но затем стал использоваться и при других нозологиях. Применяется для оценки продолжительности пребывания в стационаре и рисков повторной госпитализации. Оценка проводится по физиологическим и функциональным показателям.
Коморбидность в онкологии
Коморбидный фон в онкологии имеет большое значение. Даже по данным изучения причин смерти таких пациентов, видно, что только в одном случае из 5 у пациента имеется одна причина смерти, а у некоторых их бывает до 16.
Коморбидность накладывает отпечаток на все течение онкологического процесса. Некоторые заболевания могут спровоцировать рост злокачественной опухоли, другие мешают своевременному обнаружению и диагностике, а третьи накладывают ограничения на выбор методов лечения.
Например, многие злокачественные опухоли развиваются на фоне уже имеющихся патологий. Рак желудка чаще всего развивается на фоне гастрита, язвенной болезни или патологий гепато-билиарной зоны, рак печени — на фоне цирроза или хронических гепатитов. У женщин есть определенные новообразования, которые ассоциированы с гиперэстрогенией (повышенным уровнем половых гормонов). С одной стороны это плохо, а с другой — позволяет сформировать группы повышенного риска и проводить в них онкологический скрининг или регулярное медицинское обследование, которое позволит обнаружить рак на ранних стадиях.
Что касается диагностики, то многие опухоли на начальных этапах никак себя не проявляют, а их симптомы настолько неспецифичны, что могут быть приняты на признаки другой патологии. Например, рак желудка может проявляться изжогой или болью в животе, которые без специального обследования могут быть интерпретированы, как проявления гастрита. Поэтому очень важно проводить комплексное инструментальное обследование у пациентов, имеющих опухоль-ассоциированные патологии. При том же гастрите рекомендуется регулярно выполнять ФГДС с биопсией и хромоскопией, которые позволят повысить диагностическую ценность исследования и определить наличие злокачественной трансформации на участках, выглядящих как воспалительные изменения или даже норма.
Отдельной проблемой является коморбидность и противоопухолевое лечение. Оно само по себе может быть очень тяжелым и провоцировать развитие других патологий и даже вторичных опухолей. А с другой стороны наличие хронических заболеваний накладывает ограничения на возможные методы лечения. Например, многие схемы высокодозной полихимиотерапии, которая входит в протоколы лечения высокоагрессивных опухолей, противопоказаны пациентам с рядом заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и печени. Люди их просто не перенесут. Поэтому врачам приходится искать другие методы борьбы с имеющимися проблемами. Так, например, все более широкое значение приобретает таргетная терапия и иммунотерапия. Эти методы лечения направлены на определенные опухолевые процессы, что позволяет контролировать рост рака при минимальных побочных эффектах, по сравнению с обычными цитостатиками.
Кроме того, развиваются и хирургические технологии, которые дают шанс ранее безнадежным пациентам на радикальное лечение. Например, в практику все шире внедряются симультантные операции, когда во время оперативного вмешательства решается проблема рака и сопутствующей патологии, например, одна бригада может удалять опухоль, а вторая в это время выполнять шунтирование коронарных артерий, избавляя пациента от ишемической болезни сердца. Конечно же это было бы невозможным без современного анестезиологического пособия.
Другим направлением является уменьшение травматичности хирургических операций. Их заменяют эндоскопическими технологиями, эндоваскулярными вмешательствами и другими технологиями.
Врачи «Евроонко» берутся за самые сложные случаи, когда в других клиниках в лечении отказывают. Поскольку у нас работают специалисты не только онкологического профиля, процессы взаимодействия между ними четко отлажены, а материальное обеспечение позволяет проводить высокотехнологичное лечение, в том числе в условиях реанимации.
